结核科胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液鉴别滨州市结核病防治院结核四科马丰利

健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。[定义]

胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。胸腔积液的发生机制壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。胸腔积液的发生机制胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。胸腔积液的发生机制分辨积液的性质

首先分辨漏出液与渗出液渗出液与漏出液的鉴别渗出液漏出液病因炎症性非炎症性外观颜色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta试验阳性阴性蛋白质含量常＞30g/L常＜30g/L细胞数常＞500×106L＜1.56mmol/L细胞数常＞500×106L常＜100×106LLight标准*符合任何一条者不符合任何一条者胆固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔积液/血＞0.6＜0.6清胆红素比例血清-胸腔积液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L细菌可找到致病菌无致病菌存在Light标准：①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；

②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6③胸腔积液LDH水平＞200IU

符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液Light标准：漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征

缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麦格（meig’s）综合征渗出液病因（1）恶性胸腔积液肺癌淋巴瘤间皮瘤胸膜转移瘤感染肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿胶原血管疾病红斑狼疮类风湿性关节炎Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病胰腺炎食道破裂腹部手术渗出液病因（2）淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指甲综合征其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meig’s）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病渗出液病因（3）药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil)美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2渗出液病因（4）结核性与肿瘤性胸水的鉴别

<65ug/ml<1

>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量

（－）

（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄

肿瘤性

结核性结核性与肿瘤性胸水的鉴别

效果不佳

反应较好抗TB治疗

肿瘤组织

结核肉芽肿胸膜活检<1g/L>1g/L类粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml铁蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脱氨酶胸水／血液

肿瘤性

结核性胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu<60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????以下征象往往提示恶性胸液：1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大5).血性胸腔积液或乳糜胸6).胸液量大，