临床路径概述

临床路径概述临床路径、按临床路径单病种付费、抗菌药物合理应用等是医改的重点内容，改革势在必行！而目前我们服务的对象主要是医保、农合病人，所以我们应该顺应改革主动按文件规定及要求把这几项工作做好，主动去了解、学习，把医改要求及医保、农合政策吃透，就是说医改，医保、农合要求我们怎么做，我们就应该主动去学习怎么做，而不是被动的等待，那样只会被改革的大潮淹没。单病种付费是以临床路径为基础的，所以临床科室应变被动为主动，把临床路径工作展开，为单病种付费的全面铺开做好准备，只有在实施的过程中才能发现问题，及时改进，才能有依据来跟农合谈判，如果我们没有实施临床路径而完全按卫生部颁布的临床路径来付费，我们工作就处于被动，甚至损害我们的利益。

——针对ICD码对应的病或某种手术，使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理依据预先指定的流程表顺序进行，在规定的时间预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的概念临床路径产生背景：是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。

临床路径有以下目的：寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。

临床路径的要点：

由医疗团队根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医生都需要按此模式进行。团队成员根据治疗路径结果，分析、评估检讨每一例病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错误，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。它是一个预先决定的起点和重点流程。运用图表的形式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工作。简单的说，或者说我的理解，临床路径就是一种疾病的合理用药，合理检查，合理治疗及护理的诊疗规范，目的是要医师规范诊疗行为，以防止过度医疗，控制医疗费用的快速增长。达到降低医疗费用，缓解群众看病难、看病贵的问题。单纯的控制药比，会照成为降低药比而过度检查，而临床路径可以做到把治疗费用控制在合理范围。患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程图8组织管理个案管理员临床路径技术管理委员会临床路径管理小组临床路径实施小组护士长和主治以上医师临床路径管理体系参与制定医疗护理计划，观察、监测、追踪病人的医疗护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划。1、病种路径表临床路径文件病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。每个临床路径管理的病例从病人入院到出院每一天，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、饮食、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。内容要具体，详细，而且各不相同。因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成败。变异记录的内容包括变异的时间、变异的内容、变异的原因、变异对住院天数的影响.各级医务人员的签名、护士长和主治医生的最终签名。将作为分析路径实施效果的重要参考依据。2、变异记录单患者的原因

1.症状加剧，紧急治疗

2.术前合并发症3、出现术后并发症或特殊情况

引流量或分泌物异常、生命征不稳定、手术部位疼痛、过敏反应

、

4.对治疗方案依从性差

5.病人改变心意，更改治疗方案或转院治疗6.乏人照顾家属要求继续住院

7.病人缺乏安全感不愿出院

8.病人或家属不配合9、未作或增加部分常规检查变异的分类医师的原因

1、更改医嘱2、漏开医嘱

3、未注明开药原因

4、未按路径流程执行医疗处置及用药4、延迟手术或延迟检查

5、病历书写未及时完成护士的原因1、病情变化未及时报告医师2、未按路径流程执行医疗处置3、执行医嘱延误

4、发生变异未记录系统因素：1.手术房间不足2、员工不足、设备不足

3、辅助检查受理时间受限：如CT检查排程太长

4、治疗机器故障/电脑故障5、因制药原因，药物未送达6、周日不办理出院、7、双休日不排手术及不作检查8、临床诊断与病理诊断不相符

记录病案个例临床路径管理效果，评价指标1、医疗质量指标、2、医疗费用指标3、专科疾病效果评价指标。4、病人满意度3、病例个案评价登记表

一、全院动员，基本理论培训

医院组织不同层次医师进行“临床路径”理论培训（分主任、护士长，总住院医师、个案管理员经治医师）；以卫生部培训班的课件及临床路径文件为蓝本，进行了基本理论的学习，讨论。

目的：使全院医务人员对“临床路径”管理的概念方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作开展打下了基础。临床路径的实施1、政策性文件：临床路径管理指导原则（试行）

卫医管发〔2009〕99号第三章临床路径的开发与制订第八条

医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。二、病种选择，路径表制定第九条

临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

（一）、医嘱类项目应当遵循

1）循证医学原则,

2）参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范

包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等

（二）、非医嘱类诊疗服务：

包括健康教育指导和心理支持等项目

3、临床科室层面操作1患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的标准4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的操作流程准备收集数据专家意见综合分析对象发病率高、诊断明确、技术成熟住院日或医疗费用差异小项目确定卫生部为蓝本，按循症的原则修改诊疗项目涵盖80％左右的病例住院日确定保证最短时间最有效的方式完成重要处置，（病种住院日）专家论证诊疗项目提交临床路径领导小组4、管理层面的操作成立领导小组、制定实施方案、考核办法；指导科室建立路径实施小组、制定方案、管理措施、病种选择；根据单病种相关非特异性指标评估表（表3）为临床科室设计病例个案评价登记表；指导科室根据临床路径表单内容尽可能做出医嘱套餐；一对一专题培训个案管理员。试点病种相关非特异性指标评估表医院名称：XX医院科室名称：XX科病种名称：XXX序号评估指标结果

序号评估指标结果

一、效率指标

三、工作量指标

1平均住院日（天）

11住院患者总人数

2手术病人术前平均住院日期（天）

12临床路径

执行情况进入路径患者总人次数

二、效果指标

完成路径的人次数

3病种死亡率（%）

13出现变异的患者数

4治愈率（%）

四、抗菌药物使用指标

5好转率（%）

14使用三线抗菌药物的患者比例（%）

6医院感染发生率（%）

15抗生素使用的平均天数

7手术病人手术部位感染率（%）

五、卫生经济学指标

8再住院率14日再住院率（%）

16单病种次均费用（总费用和总药费）

31日再住院率（%）

17单病种日均费用（总费用和总药费）

9手术病人非计划重返手术室发生率（%）

18单病种抗菌药物费用比例（%）

10前三位常见并发症及其发生率（%）

19单病种耗材费用比例（%）

(1)

20单病种检查费用比例（%）

(2)

(3)

临床路径病例个案评价登记表XXX科XXX年X月临床路径病例个案评价登记表（病名）姓名住院号效率指标效果指标(10指标)工作量指标抗菌药物

使用指标卫生经济学指标变异原因

住院

天数术前

住院日死亡治愈好转并发症完成

路径退出

路径使用三线

抗生素抗生素

使用天数总费用药费检查费

病人

医生

系统

制定临床路径考核办法：奖励方面综合奖：

入路径率路径完成率病人满意度，平均住院费用平均住院日，甲级病历率，实施效果分析，改进的完成情况单项奖：

路径完成奖入路径率奖个案管理员奖

惩罚方面

与科主任、科室副主任、职务津贴挂钩与科室的绩效考核挂钩与科室药比挂钩与科室工作量挂钩（入路径率<20%）收集各开展的病种临床路径文本及路径表每月要求路径管理员上交临床路径个案评价登记汇总表，审核上报数据；根据临床路径内容设计考核检查表，

1、抽查入路径病例的医嘱是否按流程实施2、检查发生变异后是否在病程录中有相关分析路径表中是否有记录

3、每天医务人员是否按路径表完成各项诊疗内容并签名管理部门如何监控临床路径质量考核检查表病人姓名科室住院号检查日期病种主治医师住院医师考核内容考核结果评估优秀良好合格不合格变异分析住院天数

目标实施

医疗处置

合理用药

合理检查

医疗告知

总医疗费用

总药品费用

病例分型

疗效

住院日

结论与改进措施变异管理：如记录与分析、出路径标准；对发生变异较多的病种，参与科室晨会、组织科室讨论修改流程；对一段时间某个病种进入路径例数少的，从统计室调取相关数据分析，组织培训或更换病种；因辅助科室原因影响开展，协调、上报院领导行政干预。管理部门如何监控(续)举例说明急性阑尾炎临床路径的制定1.直接用卫生部的临床路径文本。（实行一个月，病人寥寥无几——找原因）2.马上修改文本（实行一个月，入径数量明显增加）3.实施小组：明确诊断进入路径、控制变异和适时退出路径，其中后两者更为重要。4.管理部门及时评价临床路径治疗效果。改后阑尾炎文本一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.0/K35.1/K35.9）行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.01）（二）诊断依据。（没有修改）预防性抗菌药物选择与使用时机。按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；治疗性用药时间为入院后尽早开始；如手术时间超过4小时，加用1次；急性单纯性阑尾炎无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。急性化脓性阑尾炎无特殊情况，术后腹痛消失、体温正常、血常规复查正常停止使用抗菌药物。时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：Ⅰ级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：Ⅱ级护理术后胃肠功能恢复后半流食抗生素治疗长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食抗生素治疗临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名

医师签名

时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：Ⅱ级护理半流食抗生素治疗临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：Ⅲ级护理普食腹痛消失、体温正常、血常规正常，停用抗生素。临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名医师签名

评价与改进

评价

改进实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报管理小组。管理小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组2011年实施的病种临床路径实施情况各项指标比较试点病种名称住院人数入径数完成数入组率完成率平均住院日（天）平均住院费（元）

2011年2011年2011年2011年2011年实施前实施后住院日差值实施前实施后平均住院费差值社区获得性肺炎163938957%96%11.88.83.07890.64189.333701.22重度膝关节骨关节炎19121263%100%28.125.92.243857.938310.165547.76腹股沟疝146807555%94%8.97.61.36251.85935.89315.88慢性硬脑膜下血肿42373788%100%14.610.14.513827.77539.966287.73垂体腺瘤26181869%100%19.715.14.621882.417697.944184.44胎膜早破行阴道分娩22017012677%74%5.050.13981.23115.58865.60大肠息肉43621821050%96%8.66.42.24303.44003.71299.70唇裂12111192%100%10.29.50.73528.33518.889.42腭裂13101077%100%10.910.20.74062.93694.27368.59自发性气胸40222055%91%11.37.93.413088.56391.446697.05过敏性紫癜159860%89