第二节出血性脑血管病神经介入治疗课件

出血性脑血管病

神经介入治疗

1.

分类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2颈内动脉海绵窦瘘(CCF)32.颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张，造成动脉壁病理性囊状膨出。【定义】3.

发生率6.0—9.6例/10万人（欧美）15例/10万人（日本）

高峰年龄40-60岁，男女比约1：1.6

好发于组成脑底动脉环（Wills环）的大动脉及大动脉近端分叉或分支处。前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%。【流行病学】颅内动脉瘤4.1【病因及发病机制】遗传性结缔组织缺陷病头部外伤感染夹层动脉瘤高血压、动脉粥样硬化、脑血流动力学等原因引起的动脉壁损害，形成梭形动脉瘤病因发病机制动脉瘤壁缺乏正常动脉壁中的内弹力膜和肌层，仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄不均，呈小泡状处，是瘤壁最薄弱部分。动脉瘤愈大、血压愈高、壁愈薄、愈易发生破裂，导致SAH。颅内动脉瘤5.颅内动脉瘤【破裂部位】远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%

6.颅内动脉瘤【临床表现】颅内动脉瘤破裂头痛：“一生中经历的最严重头痛”意识障碍神经功能障碍全身症状和并发症7.颅内动脉瘤【辅助检查】腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH，直径大于5mm的动脉瘤，SAH后发生的其他颅内病变，如脑水肿、脑积水、脑梗死等。MRI和MRA联合使用可以发现大于3mm直径的动脉瘤。脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构。8.颅内动脉瘤【治疗方式比较】方法√优点X缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构，夹闭率高，有重建血管的可能。夹闭的稳定性好，可以清除颅内血肿。对脑及血管操作，分离动脉瘤时有破裂可能。需开颅，手术总体危险大。血管内治疗“解剖性”血管内途径操作，对脑血管及血管痉挛的影响小，微创，术后恢复快,住院时间短。耗材昂贵.9.

动脉瘤的治疗原则是应用各种方法阻止血流对薄弱的动脉瘤壁的冲击，防止血流溢出血管外。临床上常用的治疗方法包括外科治疗和介入治疗。介入治疗主要应用特定的栓塞材料稳固填塞动脉瘤的瘤腔或在载瘤动脉植入特殊支架使血流不进入瘤腔，从而达到治疗的目的。10.适应症：1、绝大多数的颅内动脉瘤，尤其适合解剖部位复杂、手术难以切除或夹闭失败的动脉瘤。2、患者全身情况不容许或患者拒绝开颅手术者也可以进行介入治疗。11.

术前准备：同一般脑血管造影准备。术前12-24小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂，如尼莫地平防止脑血管痉挛的发生。对于急性破裂出血的患者，术前适当降颅压和抗脑血管痉挛治疗，确保生命体征平稳。12.颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前动脉瘤术前三维图像13.颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术后14.颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动脉瘤术后15.颅内动脉瘤【介入治疗2】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后16.颅内动脉瘤【介入治疗3】大脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术后17.颅内动脉瘤【介入治疗4】椎动脉瘤术前椎动脉瘤术后18.颅内动脉瘤【介入治疗5】前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像19.颅内动脉瘤【介入治疗6】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后20.颅内动脉瘤【介入治疗7】大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前21.

分类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)422.

脑动静脉畸形(AVM)是脑血管结构的变异，局部脑动脉与脑静脉直接相连，其间缺乏毛细血管，脑动脉血通过动静脉瘘道直接进入脑静脉，产生一系列脑血流动力学改变，引发脑盗血及颅内出血的症状体征。【定义】脑动静脉畸形23.

发病年龄20-40岁多见，平均25岁患者男女比约2：1

90%以上的AVM位于幕上大脑各叶顶叶30%颞叶22%额叶21%枕叶10%【流行病学】脑动静脉畸形24.【病因】脑动静脉畸形胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。25.脑动静脉畸形【病理基础】病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量脑动脉血直接流入脑静脉，导致局部脑动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供血紊乱和局部脑血管结构改变。26.仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下腔出血，是脑动静脉畸形最常见的症状。突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定位体征及眼球运动障碍，共济失调等。脑动静脉畸形【临床表现】27.脑动静脉畸形【辅助检查1】经颅多普勒超声（TCD）：AVM供血动脉及近端血管血流量明显增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反应血管阻力的搏动指数PI值明显减少。TCD可初步诊断AVM。CT检查：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，未出血的AVM呈不规则低密度或混合密度病灶，成团块状边界不清。注射造影剂后病变部位出现不规则高密度增强区，一般无占位效应，周围无明显水肿带。MRI表现：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在T1和T2加权像上因流空现象而表现为低信号或无信号影。引流静脉则因血流缓慢，T1加权像呈低信号，T2加权像为高信号像。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。MRI是诊断AVM重要的非创伤性检查。28.脑动静脉畸形【辅助检查2】脑血管造影

显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如手掌，多见于大脑半球皮质。异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血流短路的表现。血流分流现象：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，因此，血管畸形部分因血流量增加而显影十分清楚。血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为局部占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征象，脑血管不移位。

DSA是诊断AVM的金标准，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及手术是否彻底等。29.脑动静脉畸形【介入治疗1】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后30.【介入治疗2】脑动静脉畸形脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后31.

分类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2颈内动脉海绵窦瘘(CCF)332.颈内动脉海绵窦瘘

颈内动脉海绵窦瘘(CCF)又称搏动性突眼，是颈内动脉与海绵窦间因头部外伤或血管本身病变引起颈内动脉海绵窦段及分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦交通，出现不正常通道，是动脉瘘中较常见的一种。【定义】33.颈内动脉海绵窦瘘【病因】自发性外伤性动脉粥样硬化动脉炎动脉瘤破裂颅底骨折医源性创伤（介入和开颅手术）34.搏动性突眼血管杂音球结合膜水肿和充血眼球运动受限视力减退神经系统功能障碍及蛛网膜下腔出血致命性鼻出血颈内动脉海绵窦瘘【临床表现】35.【辅助检查】DSA是CCF的诊断金标准。自发性CCF可显示低流量，常可见AVM或动脉瘤。外伤性CCF则为高流量，颈内动脉直接与窦相通。颈内动脉海绵窦瘘36.适应证所有的CCF都可首先考虑血管内栓塞介入治疗。

1、直接型CCF2、颅内血管杂音严重影响睡眠。3、经保守治疗无效或症状加重的患者37.术前准备：1、术前12-24小时静脉滴注液体使进行水化，以减轻大剂量的对比剂对肾脏毒性2、术前禁饮食、水6-8小时。3、择期手术的患者，应行压迫患侧颈动脉一次半小时，每日3~4小时。4、手术前8~12小时静脉应用皮质类固醇药物，如地塞米松以防止对比剂可能发生的过敏反应及术后脑水肿。38.操作步骤：局麻或神经地西泮麻醉，必要时可实行全身麻醉，常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脉造影，并应行压颈实验，以全面了解：瘘口部位大小、位置、单瘘口还是多瘘口；动脉供血情况；颅底动脉环侧支循环情况；瘘口以远的颈内动脉分支显影情况39.注意事项：1