中国老年人铁缺乏及缺铁性贫血诊断和治疗指南2026

中国老年人铁缺乏及缺铁性贫血诊断和治疗指南2026铁是人体必须的微量元素，它不仅参与氧气的运素的活性起着至关重要的作用。缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,约占总体贫血患者的60%[1]。铁缺乏(irondeficiency,ID)是全球最常见的营养缺乏症，而IDA则是老年人贫血的第二大常见类型[2-5]。2017年发表的全球疾病负担研究2016(GBD2016)数据显示，在328种常见疾病中，IDA患病率位居第5位(约12.4亿患者),其导致的伤残寿命损失年位居全球第4位[6]。而我国第4次营养调查数据显示，居民IDA患病率为20.1%,尤以<2岁婴幼儿(31.1%)、>60岁老年人(29.1%)以及15~50岁育龄女性(19.9%)患病率最高[7]。IDA害。然而，能及时接受治疗的IDA患者不足患病人数的20%[8]。老年 (如慢性肾病、慢性炎症性疾病等)等引起的铁丢失增加、铁摄入不足或不同慢性疾病患者并发ID/IDA的情况相当普遍。具体来说，肿瘤患者中并发ID/IDA的比例高达61%,炎症性肠病患者中这一比例为45%。在慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患者中，ID/IDA的率则为24%～85%,而慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者中，这一比例介于43%～100%[9]。在老年人群中，IDA不仅显能受损密切相关[10-15],尤其在住院高龄患者中，IDA的高患病率常恶化的重要预警指标[16]。之一，并将在未来几十年持续快速老龄化[17]。截至2024年末，全国60周岁及以上老年人口3.1亿，占总人口的22.0%[18]。全世界预计至2050年老年人的比例将增加2倍，贫血将成为未来的一个重大临床问题[2]。目前国内尚无针对老年人ID及IDA的临床指南。因此，由中华医学会老年医学分会和中国医师协会老年铁性贫血诊断和治疗指南(2025版)》,旨在为老年医学和老年医疗保健医师、临床药师对老年人的ID及IDA诊断和治疗决策提供依据，以改善老年人的ID状况，优化其临床预后，并提升其生活质量，进而推动健第一部分指南的目的为临床提供老年人ID及IDA的个体化诊断和治疗方案，指导老年医第二部分指南的目标人群本指南适用于年龄≥60岁的老年人群。第三部分指南的使用人群第四部分证据质量分级及推荐强度分级第五部分指南临床问题、推荐意见、证据概述和推荐说明一、临床问题1:临床上老年人ID主要有哪几种类型?推荐意见：临床上老年人ID类型主要有功能性ID和绝对性ID(Ⅱa1.证据概述：在临床上，老年人ID的主要类型包括功能性ID和绝对性ID。功能性ID是指在某些病理状态下，如慢性炎症或慢性疾病，尽管进而影响骨髓中的铁供应，影响红细胞的生成和功或耗尽时，就会出现绝对性ID。营养及医疗条件好的情况下，心力衰竭 养状态差的情况下，绝对性ID和功能性ID经常伴发[20]。血清铁蛋白(serumferritin,SF)水平则会显著降低[21]。临床上需区分绝对性ID和功能性ID,以避免2.推荐说明：经典医学文献将老年人ID分为两种形式：(1)功能性ID:主要指全身铁储存正常或增加，但骨髓中的铁供应不足；(2)绝对性ID:主要指体内铁储备低或耗尽。绝对性ID可以进一步分为3个阶段：为3～5g,其中约60%的铁储存在血红蛋白(hemoglobin,Hb)中[22]。调节铁的吸收来维持生理性铁平衡[23]。食物中的铁主要在近端小肠被加，因此，只有当铁的损失超过小肠的吸收能力时，才会导致ID的发生IDA的典型特征是红细胞呈现小细胞性和低色素性[26-27]。本指南将老年人的ID分为两类：绝对性ID和功能性ID。二、临床问题2:老年人什么情况下需要进行ID筛查?1.证据概述：一项涉及1278名欧洲CHF患者的多中心横断面研究结果显示，741名患者(58%)存在ID,而449名患者(35%)有贫血[28]。此外，基于对随机对照试验中19114名老年受试者的事后分析，发现每日服用100mg低剂量阿司匹林可使贫血风险显著升高20%;即使在排除临床显著出血事件的敏感性分析中的SF水平下降[29]。一项基于社区的病例对照研究，将77046名新确诊的ID患者与389314名非ID患者进行比较，结果显示，使用质子泵抑制剂≥2年和H2受体拮抗剂≥2年均与ID风险增加相关。尤其是每日使用质子泵抑制剂超过1.5颗并持续至少10年的患者，ID风险显著增加，停药后风险有所降低[30]。一项系统评价和荟萃分析纳入了27项横断面研究和3项干预研究，结果显示，成年素食者的血清SF水平显著低于非素食者[31]。在一项法国外科医院的多中心横断面研究中，共纳入888名≥75岁的老年患者，结果显示ID的患病率为57.6%。在贫血患者中，ID患病率为62.6%,而在非贫血患者中则为53.3%[32]。2.推荐说明：老年人是IDA的高风险人群。当老年人出现面色苍白、的可能性。老年人常伴有多种慢性疾病，如CKD、CHF和慢性炎症性肠病如萎缩性胃炎、胃癌和胃肠道吸收不良综合征能，增加ID的风险。此外，老年人因牙齿问题、消化功能减退或长期素食、饮食结构不合理等原因，可能导致铁的摄慢性疾病、长期服用非甾体抗炎药或质子泵收不良、高龄、有任何贫血相关证据及既往有ID或IDA病史的老年人，三、临床问题3:如何评估老年人缺铁状态?推荐意见：推荐使用老年人群ID/IDA诊断标准(符合第1条和第2～6条中的任何2条以上可以诊断ID/IDA):(1)血常规提示Hb降胞、低色素性；(2)有明确的缺铁病因和临床表现(如乏力、头晕、心>64.44μmol/L;可溶性转铁蛋白受体>26.50nmol/(4)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%;(5)红细胞游离原卟啉>0.90μmol/L(全血),锌原卟啉>0.96μmol/L(全血);(6)补铁治疗有效(Ⅱa类，C)。中SF临界值高于年轻人[35]。世界卫生组织指南指出，有感染或炎SF<70μg/L作为诊断界值(表2)[9]。然而，在老年人群中，SF或TSAT低于20%时，可诊断为ID[39]。总体而言，这些研究强烈表四、临床问题4:老年CHF患者如何区分绝对性ID和功能性ID?对性ID;若SF水平在100~299μg/L且TSAT低于20%,则可诊断2023年ESC心力衰竭指南建议，当SF水平低于100μg/L或当SF水平位于100～299μg/L、但TSAT低于20%时，诊断ID[39]。由于SF水平在炎症存在时可能升高，导致其看起来处于正常范围内(100~300μg/L),因此需要使用这两种不同的临炎症时会升高，而TSAT水平低于20%则表明循环铁不足，无法满足代谢细胞的需求，这被视为功能性ID[41]。因此，根据2023年ESC心2.推荐说明：ID在老年CHF患者中非常常见，充血性HF患者中ID的比例可高达40%～70%[42]。HF患者伴随ID时，不仅血液携氧能并增加复发住院和心血管疾病死亡的风险。因此，建议对老年HF患者进和干预ID状况。对于存在ID的老年HF患者，补铁治疗能够改善心肌线粒体功能，修复心肌，从而提升心功能、恢复高生活质量，降低死亡率。若射血分数小于45%且存在ID,建议采用静脉补铁治疗，因为老年患者的胃肠道淤血可能影响铁吸收，通常不推荐口服补铁药物。虽然老年CHF患者的SF水平普遍增高，但若SF低于100μg/L,则可诊断为绝对性ID;若SF在120%,则可诊断为功能性ID。五、临床问题5:所有新诊断的老年HF患者均应常规进行ID检测吗?HF住院患者中，73%被确认患有IDA,5.4%为稀释性贫血，2.7%为药物性贫血，18.9%诊断为慢性病贫血[43]。2023年ESC心力衰竭指 [39,42]。此外，ID合并HF或肺动脉高压患者在接受补铁治疗后，名HF患者(射血分数≤45%、SF<100μg/L或TSAT<20%)进行了[45]。在一项针对4456名CHF患者的研究结果显示，27.8%的患者43.2%～68.0%,低Hb和血清铁水平与全因死亡率及心血管死亡率显著在充血性HF患者中，铁储备可能因吸收不良、营养不良和胃肠道失血而减少，这些失血可能由抗凝剂、抗血栓药物或加重。功能性ID则是储存部位铁动员受损的结果。充血性HF患者通常多，铁调素会抑制铁的吸收和从储存部位(如网状内皮系统)的动员[41,48-49]。铁对于非造血组织，包括骨骼肌和心肌是重要的，因为它参与了肌红蛋白的氧储存和氧化酶及线粒体呼吸链蛋白的氧化能代谢[50-51]。骨髓组织学分析结果显示，HF患者中铁耗竭的患病率很高[43],故推荐所有新诊断的老年HF患者进行常规的ID检测。六、临床问题6:老年HF患者应优先选择静脉补铁还是口服补铁?推荐意见：在ID合并射血分数低于45%的HF患者中，推荐优先使1.证据概述：在一项为期52周的多中心、双盲、安慰剂对照试验中，304名左心室射血分数≤45%、有症状的HF及ID(SF<100μg/L或TSAT<20%)患者接受了长期静脉铁治疗，结果显示，接受羧基麦芽糖铁治疗的患者组在24周时6min步行测试的距离显著增加，同时在纽约且住院风险显著降低[52]。另一项双盲、安慰剂对照、随机研究中，459名HF和ID(伴或不伴贫血)的患者接受了静脉铁治疗，结果显示，治疗组在纽约心脏病协会功能级别改善、6min步行测试和生活质量评估方面均显著优于安慰剂组[53]。在一项开放、对照、随机研究中，172名左心室射血分数≤45%的ID合并HF的患者接受了治疗，结果显示，静脉铁治疗显著提高了血清铁储备[42]。一项荟萃分析结果表明，静脉注射铁剂与HF患者心血管住院率的减少相关[54]。比较静脉和口服铁补充剂的荟萃分析结果显示，静脉铁补充在改善HF患者的运动能力和生活质量方面效果显著,而口服铁补充在降低死亡风险和住院率方面效果更为明显[55]。在英国进行的一项试验中，1869名HF和ID患者接受了静脉铁剂治疗，结果表明，静脉铁剂能显著降低HF患者再入院和心血管死亡的风险[56]。2.推荐说明：在ID合并HF患者中，无论是否伴有贫血，静脉铁补充相较于口服铁疗法显示出更显著的临床疗效。合并症，尽管口服铁剂在某些情况下仍可使力和耐受性的限制。当左心室射血分数<45%且存在ID时，由于患者胃肠道淤血导致铁吸收差，一般不推荐口服补铁药物[57]。因此，基于现有证据，建议在老年HF患者中优先考虑静脉补铁。此外，充血性HF患者对口服铁剂的耐受性较差，高达60%的患者可能出现胃肠道不良反应[49]。口服铁剂的铁吸收率较低，这意味着它们的起效速度不如静脉铁剂，因此可能需要相对较长的口服铁剂治疗时间(在某些情况下超过6个月)才能实现有效的铁补充。针对有症状的射血分数降低的HF患者进行的静脉铁剂治疗临床试验表明，快速纠正ID与运动能力提高、症状改善及健康相关生活质量的显著提升有关，并可能减铁异麦芽糖和蔗糖铁)中，这些反应的发生率相对较低[58]。对于老年下进行使用[59]。因此，本指南推荐，在ID合并射血分数低于45%的七、临床问题7:老年CKD患者应选择口服还是静脉补充铁剂?将静脉铁剂的应用扩展至CKD3～4期的老年患者(Ⅱa类，C)。1.证据概述：新的荟萃分析纳入了39项随机对照试验，共3852名参与者，比较了CKD患者口服与静脉铁剂治疗的效果，分析结果强有力地表明，与口服铁剂相比，静脉注射铁剂在提升铁水平和Hb水平方面更为有效[60]。另一项荟萃分析纳入了24项随机对照试验，涵盖了2369名CKD3～5期患者和818名CKD5D期患者，结果显示，静脉铁剂治疗使Hb浓度提高超过10g/L的患者比例显著高于口服铁剂治疗；安全治疗与低血压风险相关，且胃肠道不良事件发生较少[61]。的重要因素，可以是绝对性ID或功能性ID。CKD患者的肾衰竭可能导致消化道中尿酸、肌酐等物质沉积，影响铁的≤20%,则诊断为绝对性ID;若SF在100～500μg/L之间且TSAT≤20%,则诊断为功能性ID[62]。对于非透析患者及腹膜透析患者，可先试用口服补铁(150～200mg/d元素铁)治疗1～3个月，若口服铁情况及病情状态选择补铁方式，可优先选择剂量建议为每月800～1000mg,1次或多次静脉滴注；维持治疗阶段为每1～2周100mg,SF>500μg/L时应减少治疗剂量。当TSAT≥50%和/或SF≥500μg/L时，应减少静脉补铁剂量，以避免铁过载。铁推荐对CKD5期老年患者优先使用静脉铁剂，并建议扩大对CKD3～4八、临床问题8:是否应将幽门螺杆菌检测作为老年IDA患者的常规检查?RCT)的荟萃分析结果显示，幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)阳性的IDA患者中，HP治疗联合口服铁剂相较于单独口服铁剂，能更有效地改善患者的贫血状况和铁水平[63]。联合治疗能显著提升SF水平，具有统计学意义[64]。2008年发表的一项荟萃分析报告了HP感染者IDA患病率显著增加，是未感染者的2.6倍[65]。我国的一项RCT也发现HP感染与IDA间存在关联，加强HP根除治疗有助于提高IDA治疗效果[66]。此外，针对8项研究的荟萃分析结果显示，根除HP治疗能显著改善IDA患者的Hb和SF水平，Hb的加权平均差异为12.88g/L,全球感染率接近50%[68]。Blecker等[69]于1991年首次确定发性IDA和内窥镜检查阴性的患者进行HP检测和治疗[70]。HP感染至关重要。越来越多的证据包括RCT,支持对HP阳性的IDA患者进行根除治疗，以改善贫血和铁状态。与未感染者相比，HP感染者铁储备耗[72]。因此，本指南推荐所有老年IDA患者进行HP检测。九、临床问题9:老年ID患者是否推荐进行内镜检查以评估ID的原因?推荐意见：推荐对老年患者中出现不明原因的IDA进行内镜检查，以排除出血性胃肠道病变，除非存在显著的显性非胃肠道失血史(Ⅱa类，1.证据概述：美国第3次国家健康与营养检查调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANESⅢ)的数据显示，约30%的老年人IDA与胃肠道疾病相关，如消化性溃疡和结直肠癌[73]。在一项前瞻性研究中，70名老年IDA患者中有71%在内镜检查中发现了可能导致IDA的病变，56%的患者发现了潜在的消化道出血来源，包括胃癌和十二指肠溃疡[74]。另一项对111名老年IDA患者的前瞻性研究中，约43%的患者经过肠镜和胃镜检查后被诊断出消化道溃疡或早期肿瘤[75]。胃镜检测胃溃疡和胃癌的敏感性超过90%,结肠镜对结肠癌和大肠息肉的检出率达到85%[76]。欧洲胃肠道内窥镜检查指南推荐对50岁及以上IDA和便血患者进行结肠镜检查[77]。英国胃肠病学会成人IDA管理指南建议，对于有主要合并症和/或体能状态有限的患者，应仔细权衡侵入性内窥镜检查和替代检查的风险与益处[70]。2.推荐说明：在老年IDA患者中，未查明可能的出血途径前，不应仅检查，对老年人IDA的病因检出率和诊断准确性具有重要意义。大约1/3的男性和绝经后女性患有IDA有潜在的病理对IDA患者的内镜评估表明，近2/3的患者会在胃肠道中发现引起隐匿性出血的病变[78]。由于胃肠道病变是老年人IDA的重要原因，尤其是在高风险患者中(如粪便隐血试验阳性、消化道症状明显、既往有消化道疾病史),内镜检查能及时发现和治疗潜在的病因[79]。特别是在以下情况下，应优先考虑内镜检查：(1)伴有消化道症状，如便血、黑便、腹痛、体重减轻或排便习惯改变的患者；(2)粪便隐血试验阳性，检测到隐血者应进一步行内镜检查以明确出血源；(3)对口服铁剂反应不佳，补铁治疗后贫血症状未改善或持续恶化的患者；(4)有高风险因素，包77]。在有内镜检查禁忌证的情况下，放射影像学检查(消化道造影)是减轻的老年患者可能受益CT扫描，如果发现恶性肿瘤，可能不需要内镜检查[80]。因此，本指南推荐对于老年患者出现不明原因的IDA时应十、临床问题10:老年消化道出血合并IDA患者何时使用静脉补铁?现不良反应或不能耐受，且IDA未能纠正，应考虑使用静脉补铁剂(Ⅱa服铁剂对非静脉曲张性急性上消化道出血患者补充在确保铁储存方面更为有效，且对贫血的治疗至关重要[81]。在一项回顾性研究中，38名因胃肠道慢性失血导致IDA的患者接受了羧基麦芽糖铁治疗，结果显示，该治疗显著减少了后续输血需求[82]。既往研究评估了静脉高剂量蔗糖铁在31名胃肠出血导致的IDA患者中的安全性和耐受性，每名患者接受了7mg/kg(不超过500mg)的蔗糖铁输注，结果显示，治疗安全且耐受性良好[83]。消化道出血患者应接受铁剂补 [27]。急性消化道出血稳定后，若存在ID应补充铁剂；慢性消化道出适用于炎症性肠病或对口服铁耐受差，且需快速纠正的ID且在增加Hb水平方面优于口服铁剂[85]。高达61%[86]。铁剂治疗的目标是使Hb水平、SF水平和TSAT正常化，以避免需要红细胞输注。口服和静脉注的[81]。尽管证据仍然有限，但在疑似吸收不良的情况下，可以考虑同十一、临床问题11:哪些情况下，老年炎症性肠病合并IDA患者应将静推荐意见：推荐在以下情况下，老年炎症性肠病合并IDA患者应将静脉铁剂作为一线治疗：(1)存在活动性炎症的患者；(2)中度至重度贫血(中度Hb61～90g/L至重度Hb31～60g/L)的患者；(3)对口服铁剂不耐受的患者，包括有既往不耐受史的患者；(4)需要红细胞生1.证据概述：一项荟萃分析纳入了5项随机对照试验(共1143名患者),结果显示，羧基麦芽糖铁相较于口服铁剂在疗效上更为显著。在静麦芽糖铁的耐受性通常更佳[87]。欧洲克罗恩病和结肠炎组织发布的共的元素铁剂[88]。研究结果表明，C反应蛋白水平可能有助于识别可以从静脉铁剂一线治疗中受益以改善IDA的炎症性肠病患者[89]。静脉铁剂在提高Hb水平方面比口服铁剂更快、更有效[90]。此外，多项研究也表明，对于胃肠道吸收不良的患者(如炎症性肠病患者、胃切除术后患者),静脉铁剂的效果显著优于口服铁剂[91-92]。地位，尤其是在无胃肠道症状的患者中[93]。尽管口服铁剂被广泛使用，部分老年患者可能会出现胃肠道不良反应，如恶心、便秘或腹泻[94]。研究表明，缓释铁剂和肠溶片剂可能降低不良反应的发生率[95]。对于吸收良好的患者，口服铁剂的吸收率约为10%～20%,且可以通过每日或隔日服用提高吸收效果[96]。对于不能耐受口服铁剂或中度至重度贫剂治疗后Hb反应较低。因此，本指南建议对以下炎症性肠病患者群体应将静脉铁剂作为一线治疗：(1)存在活动性炎症的患者；(2)轻度至重度贫血(中度Hb61～90g/L至重度Hb31～60g/L)的患者；(3)对口服铁剂不耐受的患者，包括有既往不耐受史1.证据概述：在对5项随机试验进行的荟萃分析中，在口服铁治疗后第14天Hb增加达到或超过10g/L,被定义为有反应者。第14天Hb增加达到或超过10g/L是预测第42/56天治疗反应的有效指标(敏感性90.1%、特异性79.3%),铁补充治疗不仅改善了生活质的患者，应转为静脉铁补充[97]。2020年英国胃肠病学会成人IDA管续3个月，随后每3个月监测1次，持续1年。若症状持续，应每3个月完成1次血液检查，持续1年，并应给予铁补充剂。若Hb或红细胞指数不能以这种方式维持，则需要进一步检查[20]。 (即4周内)进行，因此时SF水平会显著升高，可能无法准确反映铁状续存在菌血症的患者，则应暂停静脉铁剂治疗[47]。多项随机试验的荟萃分析结果提示，第14天Hb增加达到或超过10g/L是预测后续治疗反应的有效指标[97],因此本指南推荐，对于口服补铁后14dHb增加小于10g/L的老年IDA患者，应转为静脉铁补充，并在3个月内重新十三、临床问题13:外科手术老年患者应如何进行补铁治疗?在6周内进行手术的ID患者的一线治疗方案(Ⅱa类，C)。2g羧基麦芽糖铁)与口服铁(每日200mg富马酸亚铁)对接受结直肠癌手术的成年患者(202名)术前IDA的疗效，结果显示，术后30d静脉组Hb正常化比例显著提高至60%,而口服组为21%[98]。2017年发布的《围术期贫血和铁缺乏管理》国际剂无应答或不能耐受的患者，以及需要在6周内进行手术的患者，静脉铁剂应作为首选治疗方案。在贫血患者中，无补充储存铁和提升Hb水平方面均显示出高效性。对于大多数手术患者，推荐剂量为1000～1500mg,通常在1～2次缓慢静脉输注(<1h)应尽早启动静脉或口服补铁治疗。对于中重度的患者，推荐首选静脉铁剂，以满足手术条件[99]。方式，其在纠正严重贫血方面的疗效已得到 [100]。因此，本指南推荐静脉铁剂作为对口服铁剂无应答或不能耐受或需要在6周内进行手术的ID患者的一线治疗方案。十四、临床问题14:对于老年贫血患者，应选择怎样的输血策略?数针对高质量输血策略的研究基本未探讨年龄这个变量。就年龄≥60岁议。一项Cochrane系统评价在探讨红细胞输注阈值时，综合分析了31项RCT研究，涵盖12587名参与者，覆盖了手术、重症监护和胃肠道险降低了43%,且与自由输血策略相比，并未增加或减少30d内死亡风险。然而，对于老年贫血患者，遵循自由输血策低于限制性策略[101]。另一项荟萃分析纳入9项RCT研究，结果提示，老年贫血患者采用限制性输血策略的30d和90d死亡风险均高于自性冠状动脉综合征或慢性心血管疾病患者，且30d死亡风险比为1.15,表明风险增加[102]。因此，建议此类患者采用更宽松的输血阈值(Hb阈值>80g/L)。美国医学会的患者血液管理指南建议大多数成年患者采用限制性输血策略，对于血流动力学稳定的住院患者，推荐在Hb水平为70～80g/L时进行输血[103-104]。2.推荐说明：现有的成年患者血液管理指南表血液的暴露[103]。然而，由于贫血风险和影响的年龄相关差异，老年对贫血的耐受性更强，Hb浓度降低的安全范围更宽，而老年贫血患者的创伤性脑损伤和急性神经系统疾病(如卒中)[105]。在老年贫血患者中，自由输血策略可能比限制性输血策略产生更好的结果[106-107]。力源的反应能力。在老年人负担最高的15种疾病中，影响输血决策的疾病包括缺血性心脏病、卒中和慢性阻塞性肺疾病[108]。目前尚不清楚年龄的增加本身是否会增加与贫血和输血相过程中，老年人的脆弱性可能比他们的实际年龄更重要[109]。此外，目前的研究结果显示，老年贫血患者使用的血液供应比例最大[110]。者都适合某一种输血策略，即使是同一种输血策略，在不同的疾病种类中，亦对应不同的Hb阈值启动输血[111]。因此，本指南推荐老年贫血患者采用个体化输血策略。第六部分指南的制订过程与方法本指南制定依据《中国制订/修订临