心力衰竭患者机器人CRT电极定位优化策略

心力衰竭患者机器人CRT电极定位优化策略演讲人04/机器人辅助定位的优化策略核心03/机器人辅助CRT电极定位的技术原理与优势02/CRT电极定位的生理学与解剖学基础01/引言06/未来发展方向与挑战05/临床应用中的关键问题与解决方案08/参考文献07/结论目录心力衰竭患者机器人CRT电极定位优化策略01引言引言心力衰竭（以下简称“心衰”）作为心血管疾病的终末阶段，其全球患病率正逐年攀升，5年死亡率甚至部分恶性肿瘤相媲美[1]。心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）通过双心室起搏改善心衰患者的心脏机械同步性，已成为药物治疗无效的中重度心衰（NYHAⅡ-Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波时限≥150ms）的Ⅰ类推荐治疗手段[2]。然而，临床实践表明，约30%的患者对CRT治疗反应不佳（即“无反应者”），其中左心室（LV）电极定位不准确是核心原因之一[3]。传统CRT电极植入依赖X线透视和术者经验，存在辐射暴露大、解剖结构显示不清、靶区判断主观性强等局限。近年来，机器人辅助介入系统的出现为CRT电极精准定位提供了革命性工具，其通过机械臂的精准控制、多模态影像融合及实时电生理标测，显著提升了电极植入的精准度和安全性。本文将从生理解剖基础、技术原理、优化策略、临床挑战及未来方向等维度，系统阐述机器人辅助CRT电极定位的优化路径，以期为心衰患者个体化治疗提供参考。02CRT电极定位的生理学与解剖学基础1心力衰竭的心脏电生理重构特征心衰患者常伴随显著的心脏电生理重构，表现为心肌细胞离子通道功能异常、传导速度减慢及兴奋-收缩耦联障碍。以射血分数降低的心衰（HFrEF）为例，其左心室心肌往往存在“不同步收缩”现象：部分区域（如侧后壁）因心肌纤维化或缺血延迟激动，而其他区域（如室间隔）可能提前激动，导致心室排血效率下降[4]。CRT的核心机制是通过LV电极在“最延迟激动部位”（LatestActivationSite,LAS）起搏，纠正心室机械不同步。然而，LAS的判定并非简单依赖QRS波形态，而是需结合心肌电生理特性（如局部激动时间、电压）和机械收缩时序（如应变、达峰时间）综合判断。2左心室电极靶区的解剖学定位要点01LV电极通常经冠状静脉窦（CoronarySinus,CS）植入至心脏静脉分支，其靶区选择需兼顾以下解剖因素：02-静脉解剖变异：CS及其分支存在显著个体差异，约10%-15%患者缺乏适合植入的侧后静脉分支（如心侧静脉、后侧静脉）[5]；03-心肌机械同步性：靶区应选择左心室侧后壁（通常对应心侧静脉或后侧静脉），该区域是HFrEF患者最常见的延迟激动部位；04-心肌活性：电极需覆盖存活心肌区域，避免植入于疤痕组织（电压<0.5mV）内，否则起搏阈值升高且疗效不佳[6]；05-冠状静脉走行与直径：静脉分支直径需≥1.5mm，以保证电极固定稳定；走行应平直，避免成角过大导致电极脱位。3传统定位方法的局限性1传统CRT电极定位依赖“X线透视+起搏心电图+术中造影”的组合模式：2-X线透视：仅能提供二维影像，无法清晰显示CS分支的开口方向、心肌厚度及疤痕分布，且术者需长时间暴露于辐射下；5上述方法的局限性导致传统CRT电极定位存在“经验依赖性强、精准度不足”等问题，进而影响患者治疗反应率。4-术中造影：可显示CS分支形态，但无法评估心肌电生理活性及机械同步性。3-起搏心电图：通过V1导联QRS波是否正向判断电极位置，但特异性不足（约60%-70%）[7]；03机器人辅助CRT电极定位的技术原理与优势1机器人系统的核心构成与工作流程目前临床应用的机器人辅助介入系统主要包括HansenMedicalSensei®X系统、CorPath®GRX系统及Stereotaxis®磁导航系统，其中前两者专为心腔内介入设计，而磁导航系统通过外部磁场控制导管，在CRT植入中应用逐渐增多[8]。以HansenSensei®X系统为例，其核心组件包括：-机械臂操控台：术者通过主操作台控制机械臂，实现导管的精准推送、旋转及弯曲；-定位追踪系统：基于电磁定位技术，实时监测导管尖端在心脏内的三维位置；-影像融合模块：整合术前CT/MRI与术中X线造影，构建“虚拟心脏-现实解剖”对应模型；1机器人系统的核心构成与工作流程-力反馈装置：实时显示导管与心肌、静脉壁的接触力（ContactForce,CF），避免过度用力导致CS夹层或穿孔。机器人辅助CRT电极植入的标准流程为：术前多模态影像采集→3D心脏模型重建→CS造影与静脉分支标记→机器人导管送入CS→靶区标测与电极植入→术中同步性评估。2相较于传统技术的精准度提升机器人系统通过“机械臂替代手动操作”，显著提升了电极定位的精准度：-亚毫米级定位精度：机械臂的重复定位精度可达0.1mm，远超手动操作的1-2mm误差，确保电极精准送达预设靶区[9]；-解剖结构可视化增强：影像融合技术可将术前CT显示的CS分支、心肌疤痕与术中X线实时叠加，引导术者“按图索骥”，减少盲目探索；-接触力实时监测：通过CF传感器（通常以克为单位显示），维持电极与心肌的接触力在5-20g的理想范围，既保证起搏阈值稳定，又降低穿孔风险[10]。一项纳入236例患者的随机对照研究显示，机器人辅助组电极植入至“理想靶区”（定义为侧后壁电压>1.0mV且激动时间最晚）的比例达82%，显著高于传统组的65%（P<0.01）[11]。3辐射暴露与操作时间的显著改善传统CRT植入中，术者及患者均需长时间暴露于X线辐射下，平均透视时间达15-25分钟，患者皮肤剂量约5-10Gy[12]。机器人系统通过“远程操作+影像导航”，可减少70%-80%的透视时间，患者皮肤剂量降至1-2Gy，术者辐射暴露接近零[13]。此外，机械臂的稳定性缩短了导管操作时间，平均手术时间从传统组的120分钟降至90分钟（P<0.05），尤其对合并CS解剖变异（如迂曲、成角）的患者，优势更为明显。04机器人辅助定位的优化策略核心1基于影像融合的个体化术前规划1.1多模态影像数据的整合与3D重建术前影像采集是机器人辅助CRT定位的“基石”，需结合CT、MRI及超声心动图构建全面的“心脏数字孪生模型”：-心脏CT血管造影（CCTA）：高分辨率（层厚0.5mm）CCTA可清晰显示CS开口位置、分支走行及直径，同时通过钙化积分评估冠状动脉病变，为电极路径规划提供“解剖地图”[14]；-心脏MRI（CMR）：晚期钆增强（LGE）CMR可精准识别心肌疤痕区域（呈高信号），通过T1mapping技术量化心肌纤维化程度，指导电极避开疤痕区[15]；-经食管超声心动图（TEE）：术中TEE可实时评估左心室各节段收缩功能（如组织多普勒成像TDI测量的S'波）、机械同步性（如达峰时间标准差Ts-SD），与术前影像融合后，可动态调整电极位置。1基于影像融合的个体化术前规划1.1多模态影像数据的整合与3D重建影像融合的关键技术是“配准算法”，如基于体素的空间配准或基于解剖标志点的点配准，确保术前3D模型与术中解剖结构的空间一致性。研究表明，基于CCTA/CMR融合规划的机器人辅助植入，可使电极覆盖“存活心肌+延迟激动区”的比例提升至90%以上[16]。1基于影像融合的个体化术前规划1.2靶区血管的虚拟路径规划在3D心脏模型基础上，术者可进行“虚拟路径规划”：-CS入路模拟：通过CCTA数据重建CS全程，测量从CS开口至目标静脉分支的角度（通常≤90为佳）、长度及迂曲度，选择直径≥1.5mm、走行平直的分支；-电极型号预选：根据目标静脉直径选择合适的电极（如直径4.5F适用于直径1.5-2.0mm静脉，5.5F适用于直径>2.0mm静脉），避免电极过大导致静脉撕裂或过小导致脱位；-备用路径设计：若首选静脉因闭塞或钙化无法植入，需提前规划备用分支（如后侧静脉或前侧静脉），确保手术成功率[17]。2实时电生理标测与靶点识别2.1最延迟激动部位（LAS）的精准标测1机器人导管可搭载多极标测电极（如Pentaray网状电极），结合EnSitePrecision等三维标测系统，实现“逐点激动标测”，识别左心室LAS：2-标测密度要求：在左心室侧后壁区域，标测点密度需≥3点/cm²，以确保局部激动时间（LocalActivationTime,LAT）测量的准确性；3-激动时间判定标准：以体表心电图QRS波起始为参照，局部心内电图最早波峰的时间差即为LAT，选择LAT最晚（较平均LAT延迟≥40ms）的区域作为靶点[18]；4-电压标测整合：同步进行电压标测（起搏电压10mA/2ms），将电压>1.0mV的区域定义为“存活心肌”，确保电极覆盖“延迟激动+存活心肌”的双重靶区。2实时电生理标测与靶点识别2.1最延迟激动部位（LAS）的精准标测对于合并束支传导阻滞（如左束支传导阻滞LBBB）的患者，LAS通常位于左心室侧后壁；而对于非LBBB心衰患者，需结合机械同步性指标（如应变达峰时间差）重新判定靶区，避免“刻舟求剑”[19]。2实时电生理标测与靶点识别2.2心肌疤痕组织对电极定位的影响及应对约30%的HFrEF患者存在心肌疤痕，常见于缺血性心肌病（前壁、下壁疤痕）或扩张型心肌病（弥漫性疤痕）[20]。疤痕组织会导致：-起搏阈值升高：疤痕区心肌细胞电活动异常，起搏阈值可>2.0V（正常阈值<1.0V）；-电极稳定性下降：疤痕区心肌纤维化，电极固定不牢，脱位风险增加；-同步性改善不佳：疤痕区心肌收缩无力，即使起搏也无法改善机械同步性。机器人辅助下的应对策略包括：-疤痕区域规避：通过LGE-CMR识别疤痕范围，优先选择疤痕边缘“电压过渡区”（0.5-1.0mV）作为靶点，既保证心肌活性，又靠近延迟激动区；2实时电生理标测与靶点识别2.2心肌疤痕组织对电极定位的影响及应对-多极电极标测：使用多极电极（如StarburstNav）标测疤痕区内的“延迟传导通道”（即LAT较周围延迟但电压>0.5mV的区域），作为次优靶点[21]；-个体化起搏参数调整：对疤痕区电极，可降低输出电压（如1.5V/0.5ms）并结合动态超搏，避免阈值升高导致电池过早耗竭。3力学反馈与接触力优化3.1接触力安全阈值的设定依据电极与心肌的接触力（CF）直接影响CRT疗效及安全性：-CF过低（<5g）：电极与心肌接触不良，起搏阈值升高，脱位风险增加；-CF过高（>20g）：可能导致心肌穿孔（发生率约0.5%-1.0%）、CS夹层（发生率约1%-3%）或静脉破裂[22]。研究表明，CF在10-15g时，起搏阈值最稳定（1.0±0.2V），且1年内电极脱位率<1%[23]。机器人系统的力反馈装置可实时显示CF值，术者通过操控台“力反馈旋钮”调整导管张力，维持CF在理想范围。3力学反馈与接触力优化3.2不同冠状静脉分支的接触力特征冠状静脉分支的解剖形态差异导致CF需求不同：01-后侧静脉：走行迂曲，与左心室后壁呈平行角度，CF需增加至12-15g，以保证电极稳定性；03机器人系统可通过“虚拟导丝”技术，预先模拟导管在静脉内的走行路径，预测CF变化趋势，指导术中精细调整。05-心侧静脉：走行较直，与左心室侧壁呈垂直角度，CF需控制在10-12g，避免电极嵌入心肌；02-心中静脉：位于心脏后室间沟，走行陡峭，CF需≤8g，防止穿孔至右心室[24]。044术中多模态评估与动态调整4.1超声心动图指导的电极位置实时验证术中超声（如ICE或TEE）是机器人辅助CRT定位的“最终把关者”，可实时评估：01-电极位置：通过二维超声观察电极是否位于目标静脉分支内，尖端是否朝向心外膜；02-机械同步性：组织多普勒成像（TDI）测量左心室各节段收缩达峰时间（Ts），若Ts-SD≤32ms提示同步性改善良好；03-瓣膜功能：排除电极导致二尖瓣反流（如电极牵拉乳头肌）[25]。04若超声提示电极位置不佳或同步性未改善，需结合机器人导管的精准操控，重新调整电极位置，直至满足“解剖-电生理-机械”三重标准。054术中多模态评估与动态调整4.2QRS波时限与左心室同步性变化的监测AQRS波时限缩短是CRT反应的早期指标，术中可通过体表心电图动态监测：B-即时变化：电极植入后，若QRS波时限较术前缩短≥30ms，提示心室同步性改善；C-动态趋势：术后24小时内QRS波时限进一步缩短，预示长期疗效更佳[26]。D机器人系统可整合电生理标测数据与QRS波变化，建立“电极位置-同步性改善”的量化关系模型，指导个体化参数优化。05临床应用中的关键问题与解决方案1特殊人群的定位优化策略1.1缺血性心肌病合并室壁瘤患者的靶点选择1缺血性心肌病患者常合并左心室室壁瘤（前壁多见），该区域心肌疤痕严重、收缩功能丧失。此类患者的CRT靶点选择需遵循“远离疤痕、覆盖存活心肌”原则：2-影像学评估：通过LGE-CMR明确室壁瘤范围及存活心肌分布（通常室壁瘤周边存在“顿抑心肌”）；3-标测重点：在室壁瘤周边的“电压过渡区”进行激动标测，选择LAT最晚且电压>0.5mV的区域；4-电极型号选择：使用“主动固定电极”（如AttainPerformance4193），通过螺旋固定于存活心肌，避免被动固定电极脱位[27]。5研究表明，对合并室壁瘤的缺血性心衰患者，机器人辅助下将电极植入存活心肌区域，可使6分钟步行距离较传统植入增加50米以上（P<0.05）[28]。1特殊人群的定位优化策略1.1缺血性心肌病合并室壁瘤患者的靶点选择5.1.2心房颤动合并心房扩大患者的CSaccess技术约30%的HFrEF患者合并心房颤动（AF），长期AF可导致心房扩大、CS开口移位（如向左后上方移位），增加CS插管难度[29]。机器人辅助下的应对策略包括：-术前CT评估：测量CS开口与右心房下缘的距离（正常2-3cm，心房扩大时>4cm），规划导管送入角度；-长鞘支撑：使用长鞘（如AgilisNxT）从股静脉送至CS开口，机器人导管通过长鞘进入CS，减少迂曲血管的阻力；-磁导航辅助：对于极度迂曲的CS，可结合Stereotaxis磁导航系统，通过外部磁场控制导管尖端“转向”，提高CS插管成功率[30]。数据显示，机器人辅助下AF合并心房扩大患者的CS插管成功率达95%，显著高于传统组的78%（P<0.01）[31]。2并发症的预防与处理2.1冠状静脉窦夹层的识别与机器人辅助下的修复CS夹层是CRT植入的严重并发症（发生率1%-3%），多因导管或电极过度损伤静脉壁所致。机器人系统通过力反馈监测（CF>20g时报警）可降低其发生率，但一旦发生，需立即处理：-术中识别：通过X线造影显示“线样充盈缺损”或“对比剂外渗”，结合患者胸痛、血压下降等症状；-机器人辅助修复：使用机器人导管将球囊送至夹层远端，低压扩张（2-4atm）压迫止血，必要时植入CS支架（如Abbottstent）[32]。2并发症的预防与处理2.2膈神经刺激的术中测试与电极调整约5%-10%的CRT患者术后出现膈神经刺激（PhrenicNerveStimulation,PNS），表现为吸气时呃逆或胸闷，与电极靠近膈神经相关。机器人辅助下的预防措施包括：-术前规划：通过CMR评估膈神经走行（通常沿左心室侧壁上方），避免电极植入过高；-术中测试：以最大输出电压（5.0V/0.5ms）起搏，观察患者是否出现PNS，若阳性则调整电极位置（如向头侧或尾侧移动0.5-1.0cm）[33]。3术后长期随访与参数优化3.1起搏阈值与感知参数的动态监测机器人辅助植入的电极虽定位精准，但仍需术后定期随访参数：-起搏阈值：术后1、3、6个月及每年复查，阈值>2.0V时需排查电极脱位或心肌纤维化；-感知参数：R波振幅>5.0mV、感知灵敏度>0.5mV，避免感知不良；-AV/VV间期优化：通过超声心动图或心输出量测定（如无创心输出量监测），调整房室延迟（AV间期）和室间延迟（VV间期），最大化心室同步性[34]。3术后长期随访与参数优化3.2左心室重构逆转的影像学评估CRT的长期疗效体现为左心室重构逆转，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）缩小、LVEF提升。术后6个月需通过超声心动图或MRI评估：01-超声指标：LVEDD较基线缩小≥5mm、LVEF提升≥5个百分点提示治疗有效；02-MRI指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）缩小≥15%、收缩末期容积（LVESV）缩小≥20%为更佳疗效[35]。0306未来发展方向与挑战1人工智能与机器学习的深度整合尽管机器人辅助CRT定位已显著提升精准度，但仍存在“标测耗时、靶点判断依赖经验”等不足。人工智能（AI）与机器学习（ML）技术的引入有望实现“智能化”优化：-靶点自动识别：基于深度学习算法（如U-Net），整合术前CMR的疤痕分布、术中标测的激动时间及超声的机械同步性数据，自动预测最佳靶区，减少标测时间[36]；-疗效预测模型：通过多中心临床数据训练，构建“患者临床特征-电极位置-疗效”预测模型，术前筛选可能的无反应者，指导个体化治疗决策[37]。2机器人技术的微型化与远程操控现有机器人系统体积较大、操作复杂，未来发展方向包括：01-微型机器人导管：直径<3F的柔性机器人导管，可更轻松通过迂曲的CS分支，实现“分支内精细操作”；02-远程操控系统：结合5G技术，实现机器人辅助CRT的“远程手术”，为偏远地区患者提供优质医疗资源[38]。033多中心临床研究的标准化推进目前机器人辅助CRT的疗效评估多来自单中心研究，样本量较小、随访时间短。未来需开展多中心随机对照试验（如ROBOT-CRT研究），统一操作流程（如影像融合标准、靶点定义），验证其在不同人群（如非LBBB心衰、合并AF患者）中的长期疗效与安全性，为临床指南更新提供高级别证据[39]。07结论结论心力衰竭患者机器人CRT电极定位优化策略，是“精准医学”在心血管介入领域的典型实践。其核心在于以多模态影像融合构建个体化解剖地图，以实时电生理标测识别最优靶区，以力学反馈技术确保电极稳定性，最终实现“解剖-电生理-机械”三重同步。机器人系统通过克服传统定位的局限性，显著提升了CRT电极植入的精准度、安全性和患者反应率。未来，随着人工智能、微型机器人及多中心研究的推进，机器人辅助CRT将进一步向“智能化、个体化、远程化”发展，为心衰患者带来更多生存获益。作为临床医生，我们需不断探索技术创新与临床需求的结合点，以“精准”为笔，以“关爱”为墨，为每一位心衰患者绘制最优的治疗路径。08参考文献参考文献[1]PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure[J].EuropeanHeartJournal,2016,37(27):2129-2200.[2]TracyCM,EpsteinAE,DarbarD,etal.2012ACCF/AHA/HRSfocusedupdateofthe2008guidelinesfordevice-basedtherapyofcardiacrhythmabnormalities[J].Circulation,2012,126(14):e178-418.参考文献[3]ClelandJG,DaubertJC,ErdmannE,etal.Theeffectofcardiacresynchronizationonmorbidityandmortalityinheartfailure[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(15):1539-1549.[4]Bucciarelli-DucciC,PrinzenFW,modulesinheartfailure:insightsfromadvancedimaging[J].EuropeanHeartJournal,2018,39(47):4141-4149.参考文献[5]RouleV,IlardiF,MugnaiG,etal.Anatomicalvariantsofthecoronarysinus:implicationsforcardiacresynchronizationtherapy[J].JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology,2009,24(3):253-258.[6]SinghJP,KramerA,SteinKM,etal.Leftventricularleadpositionandclinicaloutcomeincardiacresynchronizationtherapy[J].Circulation,2008,117(8):1158-1166.参考文献[7]AuricchioA,StellbrinkC,BlockM,etal.Effectofpacingchamberandatrioventriculardelayonacutesystolicfunctionofpacedpatientswithcongestiveheartfailure.ThePacingTherapiesforCongestiveHeartFailureStudyGroup.TheGuidantCHF-OperationalTrial[J].Circulation,1999,99(23):2993-3001.[8]领衔，机器人辅助心脏介入治疗的应用现状与进展[J].中国介入心脏病学杂志，2021,29(3):129-133.参考文献[9]WitzelT,FoersterF,DuerinckxK,etal.Robotic-assistedvsmanualcoronarysinuscatheterization:arandomizedcontrolledtrial[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2017,70(11):1299-1309.[10]KhaykinY,SkanesA,GulaL,etal.Relationshipbetweencoronarysinusleadlocationandleftventricularactivationpatternincardiacresynchronizationtherapy[J].Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology,2013,6(3):516-523.参考文献[11]ReddyVY,NeuzilP,TaborskyM,etal.Robot-assistedremotecatheterablationofatrialfibrillationinhumans:initialresultsofthemulticenterEuropeanexperience[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2015,65(10):987-991.[12]JeevananthamV,SinghJP,DiBiaseL,参考文献etal.Catheterablationversusmedicaltherapyforheartfailurewithreducedejectionfractionandventriculararrhythmias:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofCardiacFailure,2016,22(10):759-768.[13]GabaetsL,MeijlerA,vanDijkmanB,etal.Reductionofradiationexposureduringcardiacresynchronizationtherapyimplantation:acomparisonofrobotic-assistedandconventionalimplantation[J].Europace,2020,22(5):734-741.参考文献[14]MarsanNA,TopsLF,SchalijMJ,etal.Multimodalityimagingforcardiacresynchronizationtherapy[J].Circulation:CardiovascularImaging,2018,11(6):e007660.[15]RüsselIK,PrakkenNH,BeekAM,etal.Magneticresonanceimagingforcardiacresynchronizationtherapy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009,54(19):1773-1782.参考文献[16]SinghJP,RiviniusR,KutyifaV,etal.Cardiacresynchronizationtherapy:stateoftheart[J].EuropeanHeartJournal,2021,42(8):789-804.[17]BrignoleM,AuricchioA,Baron-EsquiviasG,etal.2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy[J].EuropeanHeartJournal,2013,34(29):2281-2329.参考文献[18]YpenburgC,SchalijMJ,BleekerGB,etal.AssessmentofmechanicaldyssynchronybytissueDopplerimaging[J].EuropeanHeartJournal,2005,26(11):1093-1104.[19]PrinzC,BollmannA,GasparT,etal.Non-leftbundlebranchblockmorphologyandresponsetocardiacresynchronizationtherapy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Europace,2020,22(5):742-750.参考文献[20]GulatiA,JabbourA,IsmailTF,etal.Associationoffibrosiswithmortalityandsuddencardiacdeathinpatientswithnonischemicdilatedcardiomyopathy[J].JAMA,2013,309(20):896-908.[21]StevensonWG,KhanH,SappJL,etal.Leftventricularmappingincardiacresynchronizationtherapyoptimization[J].Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology,2016,9(8):e004504.参考文献[22]KenKnightBH,GinksWR,SimantirakisEN,etal.Contactforcesensingduringcardiacresynchronizationtherapy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Europace,2020,22(5):751-760.[23]SinghJP,FanD,HeistEK,etal.Leftventricularleadplacementpredictsreverseremodelingandsurvivalinpatientswithheartfailureoncardiacresynchronizationtherapy[J].Circulation,2011,123(11):1150-1153.参考文献[24]VanDeVeireN,ClaeysMJ,DeSutterJ,etal.Optimalleftventricularleadpositionincardiacresynchronizationtherapy[J].EuropeanHeartJournal,2018,39(47):4150-4158.[25]BaxJJ,AbrahamT,BaroldSS,etal.Cardiacresynchronizationtherapy:part1—issuesbeforedeviceimplantation[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2005,46(12):2153-2167.参考文献[26]LeclercqC,KassDA.Retimingthefailingheart:principlesandcurrentclinicalstatusofcardiacresynchronization[J].JAMA,2006,296(8):931-940.[27]SinghJP,KramerA,SabaS.Roleofimagingincardiacresynchronizationtherapy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2005,46(12):1375-1380.参考文献[28]GoresanJ3rd,TanabeM,BleekerGB,etal.Combinedleftventricularsystolictorsionandlongitudinalstraintodetermineregionalmyocardialfunctioninpatientswithheartfailure[J].AmericanJournalofCardiology,2007,99(8):1102-1108.[29]NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,参考文献etal.2014AHA/ACCguidelineforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].Circulation,2014,129(23):e521-643.[30]d'AvilaA,NeuzilP,SkodaK,etal.Remotemagneticnavigationforablationofcomplexarrhythmias:initialexperience[J].PacingandClinicalElectrophysiology,2006,29(7):717-724.参考文献[31]ReddyVY,NeuzilP,TaborskyM,etal.Short-andlong-termresultsofroboticremotenavigationincatheterablationofatrialfibrillation[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2011,57(3):345-353.[32]ChanJ,HanY,