慢性心力衰竭营养支持策略

慢性心力衰竭营养支持策略演讲人01慢性心力衰竭营养支持策略慢性心力衰竭营养支持策略在临床一线工作十余年，我接诊过无数慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）患者，他们中不少人长期受气促、水肿、乏力等症状困扰，生活质量大打折扣。然而，在与患者及家属沟通时，我发现一个常被忽视的“隐形推手”——营养不良。心衰患者因代谢紊乱、消化吸收功能障碍、药物影响等多重因素，极易发生营养不良，而营养不良又会加重心肌重构、降低免疫力，形成“心衰-营养不良-心衰加重”的恶性循环。因此，科学、个体化的营养支持，已成为心衰综合管理中不可或缺的一环。本文将从心衰患者的代谢特点、营养评估、支持原则、具体策略到动态监测，系统阐述如何通过营养干预改善患者预后，让“吃”成为心衰康复的助力而非阻力。02慢性心力衰竭患者的营养代谢特点与营养风险慢性心力衰竭患者的营养代谢特点与营养风险心衰并非单纯的“心脏泵血问题”，而是一种以神经内分泌过度激活、全身炎症反应、代谢紊乱为特征的复杂临床综合征。这些代谢改变直接影响患者的营养状态，使心衰患者成为营养不良的高危人群。理解这些特点，是制定营养支持策略的前提。1心输出量下降引发的肠道功能障碍与营养吸收不良心衰患者心脏泵血功能减退，心输出量降低，导致肠道器官血流灌注不足。这一病理生理改变会从多个层面破坏营养物质的消化吸收：-1.1.1肠道黏膜血流灌注不足与屏障功能损伤：肠道是人体血流量最丰富的器官之一，心衰时肠道灌注优先被“牺牲”。长期灌注不足会导致黏膜上皮细胞缺氧、凋亡，紧密连接破坏，肠黏膜屏障功能受损。这不仅使营养物质（如葡萄糖、氨基酸、脂溶性维生素）的吸收效率下降30%-40%，还可能引发肠道内细菌和内毒素移位，触发全身炎症反应，进一步加重心衰的恶性循环。我在临床中曾遇到一位扩张型心肌病心衰患者，入院时存在严重低蛋白血症（白蛋白25g/L），追问病史发现其长期腹胀、食欲不振，肠镜提示黏膜水肿、糜烂，正是肠道灌注不足与屏障功能损伤的直接体现。1心输出量下降引发的肠道功能障碍与营养吸收不良-1.1.2消化酶分泌减少与胃肠动力障碍：心衰患者常合并胃肠道淤血，导致消化腺（如胰腺、胃腺）分泌功能下降，消化酶（如胰淀粉酶、胰脂肪酶）活性降低，食物中碳水化合物、脂肪的消化效率显著下降。同时，胃肠平滑肌因淤血、缺氧收缩无力，出现胃排空延迟、肠蠕动减慢，患者常表现为早饱感、腹胀、便秘，进一步影响进食量。研究显示，约50%的心衰患者存在胃排空延迟，这直接限制了每日营养物质的摄入总量。2神经内分泌过度激活与高代谢状态心衰时，交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被过度激活，这种“应激状态”会改变机体的能量代谢模式：-1.2.1静息能量消耗（REE）升高与物质代谢紊乱：交感神经兴奋会刺激儿茶酚胺释放，增加REE。研究表明，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者的REE较健康人升高10%-20%，类似于严重感染或创伤后的高代谢状态。然而，这种“高代谢”并非有益的合成代谢，而是以蛋白质分解增强、脂肪氧化加速为特征的“消耗性代谢”：肌肉蛋白被大量分解供能，导致进行性肌少症（约40%的心衰患者合并肌少症）；游离脂肪酸β-氧化增强，但心肌对脂肪酸的利用效率下降，反而加重心肌能量缺乏。2神经内分泌过度激活与高代谢状态-1.2.2胰岛素抵抗与糖代谢异常：RAAS激活和炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放会抑制胰岛素信号通路，导致胰岛素抵抗。患者表现为糖耐量异常、餐后血糖升高，但细胞无法有效利用葡萄糖，转而依赖无氧酵解供能，这不仅产能效率低（仅为有氧氧化的1/18），还会产生大量乳酸，加重酸中毒风险。3药物治疗对营养状态的负面影响心衰的“基础用药”在改善症状的同时，也可能带来营养问题，需引起高度重视：-1.3.1利尿剂导致的电解质与营养素丢失：袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂是心衰治疗的基石，但长期使用会增加钠、钾、镁、锌等电解质的排泄，引发低钾血症（可诱发心律失常）、低镁血症（加重胰岛素抵抗），同时也会导致水溶性维生素（如维生素B1、维生素C）的丢失。尤其值得注意的是，维生素B1缺乏在心衰患者中并不少见——长期利尿、食欲不振、酒精摄入（部分患者）共同导致，严重时可引发“湿性脚气病”（高输出量性心衰），表现为心动过速、周围水肿、心力衰竭加重，易被误认为心衰本身进展。-1.3.2ACEI/ARB与ARNI对味觉与食欲的影响：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可能引起味觉减退（发生率约5%-10%），使患者对食物失去兴趣；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）可能导致男性乳房发育、月经紊乱等，影响患者进食意愿。3药物治疗对营养状态的负面影响-1.3.3洋地黄类药物的胃肠道反应：地高辛等药物可引起恶心、呕吐、食欲不振，尤其剂量不当时，进一步减少营养摄入。4心理与社会因素加剧营养风险心衰患者因长期患病、活动受限、经济负担等，易合并焦虑、抑郁情绪，而心理障碍与营养不良常相互影响：抑郁情绪通过影响下丘脑食欲中枢，降低饥饿感；同时，患者因担心“吃多了加重心脏负担”而刻意节食，形成“不敢吃-吃不下-更虚弱”的恶性循环。此外，独居老人、低收入人群等可能因缺乏烹饪能力、无力购买优质蛋白食物，导致营养摄入不足。03慢性心力衰竭患者营养需求的全面评估慢性心力衰竭患者营养需求的全面评估营养支持并非“一刀切”的“补营养”，而是基于个体化评估的“精准供给”。只有全面评估患者的营养风险、代谢状态、合并症，才能制定合理的营养方案。1营养筛查与风险分层：识别“需要干预”的患者首先需通过营养筛查工具快速识别高危人群，常用工具包括：-2.1.1营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于住院患者，评分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。心衰患者因“基础疾病（心衰2分）+年龄＞70岁（1分）+BMI＜18.5kg/m²或体重下降（1-3分）”，常已达到营养风险标准。-2.1.2微型营养评估（MNA）：适用于老年患者，包括营养筛查（如食欲、体重变化、活动能力）和评估（如BMI、皮褶厚度、主观评定）两部分，总分17分，＜17分提示营养不良风险。-2.1.3心衰特异性营养筛查：针对心衰特点，需重点关注“6个月内体重下降＞5%”“每日进食量较平时减少1/3以上”“存在水肿或低蛋白血症”“反复因心衰住院”等指标，这些均是预后不良的营养风险信号。2人体测量学评估：直观反映营养状态-2.2.1体重与体重指数（BMI）：体重是评估营养状况最简单直接的指标，需监测“实际体重占理想体重百分比”（IBW%）：IBW%＜90%提示营养不良；心衰患者需警惕“隐性水肿”导致的体重“假性正常”，建议同步测量“去脂体重”（如生物电阻抗分析法）。BMI是评估营养风险的重要参考，但心衰患者因水肿、肌肉减少，BMI可能高估脂肪含量、低估肌肉量，需结合其他指标综合判断。-2.2.2人体围度测量：包括上臂中围（AMC）、上臂肌围（AMM）和腰围。AMC反映脂肪储备（男性＜23cm、女性＜21cm提示脂肪储备不足）；AMM反映肌肉量（AMM=AMC-0.314×三头肌皮褶厚度，男性＜25cm、女性＜23cm提示肌少症）。腰围需结合心功能分级，NYHAⅢ-Ⅳ级患者腰围宜控制在男性＜90cm、女性＜85cm，以减少腹腔脏器淤血。2人体测量学评估：直观反映营养状态-2.2.3肌肉功能评估：握力是评估肌肉功能的简易指标（使用握力计），男性＜28kg、女性＜18kg提示肌少症；6分钟步行试验（6MWT）可反映整体功能状态，6分钟步行距离＜300米提示心功能与肌肉功能双受损。3生化指标与代谢状态评估生化指标是反映内脏蛋白、营养素代谢的“客观窗口”，但需注意心衰本身（如肝淤血、肾灌注不足）对指标的影响：-2.3.1内脏蛋白指标：白蛋白（ALB）是反映营养状况的经典指标，但半衰期长（20天），仅能提示慢性营养不良（ALB＜35g/L）；前白蛋白（PA）半衰期短（2-3天），对近期营养变化敏感（PA＜180mg/L提示营养不良）；转铁蛋白（TF）半衰期8-10天，受铁代谢影响较大，需结合铁蛋白判断。-2.3.2肌肉代谢指标：血清肌酐（Scr）是评估肌肉量的重要指标（Scr降低提示肌肉量减少），但心衰患者肾灌注不足可导致Scr“假性升高”，需计算“肌酐指数”（24小时尿肌酐/理想肌酐值，＜0.8提示肌肉减少）；血尿酸（UA）升高与心衰严重程度相关，也是能量代谢紊乱的标志（UA＞420μmol/L提示嘌呤代谢异常）。3生化指标与代谢状态评估-2.3.3电解质与维生素水平：需定期监测血钾（＜3.5mmol/L需警惕利尿剂相关丢失）、血镁（＜0.75mmol/L可诱发心律失常）、血磷（＜0.8mmol/L影响能量代谢）；维生素D（25-OH-D＜20ng/ml提示缺乏）、维生素B1（红细胞转酮醇酶活性降低提示缺乏）等对心衰患者尤为重要。4心功能与合并症评估营养支持需“量体裁衣”，必须结合心功能分级与合并症：-2.4.1NYHA心功能分级：Ⅰ级患者可经口进食，无需特殊营养支持；Ⅱ级患者需关注“少食多餐”，避免餐后心脏负荷增加；Ⅲ-Ⅳ级患者常存在明显食欲不振、消化吸收障碍，需考虑口服营养补充（ONS）或管饲。-2.4.2合并症评估：合并糖尿病者需控制碳水化合物总量，监测餐后血糖；合并慢性肾脏病（CKD）者需根据eGFR调整蛋白质摄入（eGFR30-60ml/min时0.6-0.8g/kg/d，＜30ml/min时0.4-0.6g/kg/d）；合并肝淤血者需限制蛋白质（避免肝性脑病），增加支链氨基酸比例；合并肥胖者（BMI≥28kg/m²）需缓慢减重（每月1-2kg），避免快速减重导致心肌脂肪浸润。04慢性心力衰竭营养支持的核心原则与目标慢性心力衰竭营养支持的核心原则与目标基于上述评估，心衰患者的营养支持需遵循以下核心原则，以实现“改善营养状态、保护心功能、提高生活质量”的最终目标。1个体化原则：“一人一方案”而非“统一配方”心衰患者的营养需求差异极大：年轻肥胖型心衰患者需限制热量与脂肪，老年消瘦型心衰患者需增加蛋白质与能量，合并CKD者需调整蛋白质种类。因此，营养方案必须基于年龄、心功能、合并症、代谢状态制定，例如：-65岁男性，扩张型心肌病，NYHAⅢ级，BMI16.8kg/m²，ALB28g/L，合并轻度肾功能不全（eGFR45ml/min）：目标能量25-30kcal/kg/d（实际体重），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（以优质蛋白为主，如鸡蛋、鱼肉），限钠＜2g/d，限水＜1500ml/d，分6-8餐进食。-58岁女性，缺血性心肌病，NYHAⅡ级，BMI32.5kg/m²，合并糖尿病与高血压：目标能量20-25kcal/kg/d（理想体重），蛋白质0.8-1.0g/kg/d，碳水化合物供能比50%-55%（以低GI食物为主），脂肪供能比＜30%（增加ω-3脂肪酸），限钠＜5g/d，增加膳食纤维。2阶段性原则：“急性期稳定为先，慢性期优化代谢”-3.2.1急性加重期：以纠正心衰、稳定血流动力学为首要任务，营养支持以“避免加重心脏负荷”为前提。此时患者常存在食欲不振、恶心呕吐，可先予流质或半流质饮食（如米汤、藕粉），少量多餐（每日5-6餐，每餐200ml），避免一次大量进食导致回心血量增加。若经口摄入＜目标量的60%，且预计持续＞7天，需启动ONS或管饲。-3.2.2稳定期：在心功能稳定的基础上，逐步优化营养方案，增加能量与蛋白质摄入，纠正营养不良与肌少症。此时可增加ONS（如高蛋白型全营养制剂），配合抗阻运动（如坐位伸膝、弹力带训练），促进肌肉合成。3安全性原则：“避免好心衰恶化”的营养底线营养支持不当可能加重心衰，需严格遵守以下安全界限：-3.3.1控制总容量与摄入速率：管饲喂养时，初始速率控制在20-30ml/h，若无腹胀、呕吐、心率加快等症状，逐渐增加至80-100ml/h；每日总液体量控制在1500-2000ml（严重水肿者＜1000ml），避免短时间内大量液体输入导致血容量骤增。-3.3.2监测喂养不耐受表现：喂养过程中需密切观察患者有无腹胀（腹围增加＞2cm/24h）、腹泻（＞3次/日）、呼吸急促（RR＞24次/分）、心率较基础值增加＞20次/分、血氧饱和度下降＞5%等喂养不耐受表现，一旦出现需暂停喂养，查找原因（如渗透压过高、输注速度过快）。4多学科协作原则：“心内科+营养科+药师+康复师”共管心衰患者的营养管理不是“营养科医生的事”，而是多学科团队（MDT）的共同责任：心内科医生评估心功能与治疗方案，营养科医生制定个体化营养方案，药师调整与营养支持的药物相互作用（如华法林与维生素K的摄入平衡），康复师指导运动以促进营养利用。这种协作模式可显著改善患者预后，研究显示MDT管理可使心衰患者再住院率降低25%-30%。05宏量营养素的精准供给策略宏量营养素的精准供给策略宏量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪、水）是能量与代谢的基石，其供给比例与种类直接影响心衰患者的代谢状态与心功能。4.1碳水化合物：“供能为主，但需控量提质”碳水化合物是人体主要的能量来源，但心衰患者的碳水化合物供给需兼顾“供能效率”与“心脏负荷”：-4.1.1总量控制：碳水化合物供能比应占50%-55%（避免＞60%，以免增加血糖波动与胰岛素抵抗），具体量根据目标能量计算（如目标能量1800kcal/d，碳水化合物供能55%则约248g/d）。需注意，心衰患者常存在胰岛素抵抗，应避免精制糖（如白糖、含糖饮料），用复合碳水化合物（如全谷物、薯类、杂豆）替代，以延缓葡萄糖吸收，稳定餐后血糖。宏量营养素的精准供给策略-4.1.2选择低升糖指数（GI）食物：低GI食物（如燕麦、糙米、藜麦）消化吸收慢，餐后血糖峰值低，胰岛素分泌少，更有利于保护血管内皮功能。研究显示，心衰患者采用低GI饮食后，餐后2小时血糖较普通饮食降低1.5-2.0mmol/L，NT-proBNP水平下降（提示心功能改善）。-4.1.3避免高渗透压配方：管饲营养液渗透压＞600mOsm/L易导致腹泻、腹胀，应选择中低渗透压配方（如400-500mOsm/L），或用温水稀释后喂养。2蛋白质：“合成肌肉，但需防过量伤肾”蛋白质是维持肌肉量、修复组织的关键，心衰患者（尤其合并肌少症者）需足量优质蛋白，但需警惕过量增加肾脏负担：-4.2.1总量与比例：稳定期心衰患者蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d（实际体重），合并肌少症或严重营养不良者可短期增至1.5-2.0g/kg/d；蛋白质供能比占15%-20%（避免＞25%，以免增加尿素氮生成）。急性期心衰患者若存在明显消化不良，可暂降至0.8-1.0g/kg/d，待胃肠功能恢复后逐步增加。-4.2.2优质蛋白优先：优先选择“高生物价、低产氮”的蛋白质，如鸡蛋（尤其是蛋清，生物价100）、深海鱼（如三文鱼、鳕鱼，富含ω-3脂肪酸）、牛奶（低脂或脱脂，避免饱和脂肪过量）、大豆制品（如豆腐、豆浆，含植物固醇与大豆蛋白）。限制植物蛋白（如豆类、坚果）的摄入比例，因其含非必需氨基酸较多，代谢后产氨多，可能加重肾负担。2蛋白质：“合成肌肉，但需防过量伤肾”-4.2.3支链氨基酸（BCAA）的补充：对于合并肝淤血或肝功能异常的患者，可补充BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），其不在肝脏代谢，可直接被肌肉利用，减少肌肉分解，同时降低血氨水平。3脂肪：“优化结构，抗炎护心”脂肪是高密度能量的来源（1g脂肪=9kcal），但心衰患者的脂肪供给需以“改善血脂谱、抑制炎症”为目标，而非单纯供能：-4.3.1总量控制：脂肪供能比应控制在20%-30%（避免＞35%，以免增加血脂与心脏负荷），具体量根据目标能量计算（如目标能量1800kcal/d，脂肪供能25%则约50g/d）。-4.3.2优化脂肪酸比例：减少饱和脂肪酸（SFA，如动物脂肪、棕榈油）摄入（＜7%总能量），避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）；增加单不饱和脂肪酸（MUFA，如橄榄油、茶油）摄入（10%-15%总能量），其可降低LDL-C，提高HDL-C；重点补充ω-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，如EPA、DHA），其具有抗炎、抑制RAAS激活、降低甘油三酯的作用。研究显示，心衰患者每日补充EPA+DHA2-3g，可降低全因死亡率与心血管事件风险20%以上。3脂肪：“优化结构，抗炎护心”-4.3.3中链甘油三酯（MCT）的应用：对于合并脂肪吸收障碍的患者，可选用含MCT的营养液（如MCT油），因其无需胆盐乳化，可直接通过门静脉进入肝脏代谢，供能效率高，且不易引起血脂异常。4.4水与电解质：“平衡是关键，过量即风险”水与电解质平衡是心衰患者营养管理的“重中之重”，失衡可直接诱发急性左心衰或心律失常：-4.4.1水分摄入限制：根据患者尿量、体重变化、水肿程度调整液体摄入量。无水肿且尿量＞1000ml/24h者，可摄入1500-2000ml/d；存在轻中度水肿（下肢水肿、轻度肺淤血）者，摄入量限制在1000-1500ml/d；严重水肿（肺水肿、全身重度水肿）或低钠血症（血钠＜135mmol/L）者，摄入量需＜1000ml/d，并采用“出量略多于入量”的原则（如每日出入量差-500ml），逐步减轻水负荷。3脂肪：“优化结构，抗炎护心”-4.4.2钠盐摄入控制：钠盐摄入与水潴留直接相关，需严格限制：NYHAⅠ-Ⅱ级患者＜5g/d（约2g钠）；NYHAⅢ-Ⅳ级患者＜2g/d（约0.86g钠）；难治性水肿者＜1g/d（约0.43g钠）。需注意“隐形盐”的摄入，如酱油（5ml含钠约1g）、咸菜（100g含钠约3g）、加工肉制品（如香肠、火腿），建议使用低钠盐（含氯化钾，需警惕高钾血症）或香料（如葱姜蒜、胡椒）调味。-4.4.3钾、镁、钙的监测与补充：利尿剂使用易导致钾、镁丢失，需定期监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）、血镁（目标0.75-1.25mmol/L）：血钾＜3.5mmol/L时，口服氯化钾（1g含钾约13.4mmol）或静脉补钾（浓度＜0.3%，速度＜0.3mmol/kg/h）；血镁＜0.75mmol/L时，补充硫酸镁（2g/日，静脉或口服）。钙的摄入需与维生素D配合（目标钙摄入量1000-1200mg/d，维生素D800-1000IU/d），以促进吸收，避免高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）。06微量营养素与特殊营养素的临床应用微量营养素与特殊营养素的临床应用微量营养素虽需求量小，却参与心肌能量代谢、抗氧化、神经调节等关键过程，心衰患者常存在缺乏，需针对性补充。1维生素家族：维护心肌代谢的“催化剂”-5.1.1维生素B1（硫胺素）：作为“羧化酶辅酶”，参与糖代谢中丙酮酸脱羧、α-酮戊二酸脱氢酸反应，缺乏时丙酮酸堆积，影响心肌能量供应。心衰患者缺乏维生素B1的机制包括：长期利尿（增加尿中维生素B1排泄）、食欲不振（摄入不足）、酒精摄入（干扰吸收）。补充方法：口服维生素B150-100mg，每日3次，严重缺乏者可肌注100mg/日，连续1-2周。需注意，静脉补充时需缓慢（＞1分钟），避免过敏反应。-5.1.2维生素D：除调节钙磷代谢外，维生素D受体在心肌细胞广泛表达，可通过抑制RAAS激活、减少炎症因子释放、改善心肌重构保护心功能。心衰患者维生素D缺乏（25-OH-D＜20ng/ml）发生率高达70%，与心功能分级、死亡率正相关。补充方法：口服维生素D32000-4000IU/日，3个月后复查血25-OH-D，目标水平＞30ng/ml；高钙血症、肉芽肿性疾病患者禁用。1维生素家族：维护心肌代谢的“催化剂”-5.1.3维生素C与维生素E：二者均为抗氧化剂，可清除氧自由基，减轻氧化应激对心肌的损伤。维生素C参与胶原蛋白合成，维持血管壁完整性；维生素E保护细胞膜免受脂质过氧化。心衰患者因食欲不振、氧化应激增加，需求量增加：维生素C摄入目标100-200mg/日（食物来源：新鲜蔬菜、水果），维生素E目标15-30mg/日（食物来源：坚果、植物油）。2矿物质元素：维持心肌电稳定的“守护者”-5.2.1镁：作为“天然钙通道阻滞剂”，镁可抑制心肌细胞钙内流，稳定心肌细胞膜电位，预防心律失常；同时，镁是300多种酶的辅因子，参与能量代谢（ATP酶激活）。心衰患者因长期利尿、低钾血症（常伴随低镁血症），易发生低镁血症（血镁＜0.75mmol/L），表现为室性早搏、QT间期延长。补充方法：口服氧化镁（500mg含镁约248mg）或门冬氨酸镁，每日2-3次；严重低镁血症者可静脉补镁（硫酸镁2-4g/日，稀释后静滴）。-5.2.2硒：作为“谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）”的组成成分，硒可清除脂质过氧化物，减轻心肌氧化损伤。心衰患者硒缺乏（血硒＜70μg/L）与心功能恶化、死亡率增加相关。补充方法：口服硒酵母（含硒100μg/片），每日1-2次，长期补充需监测血硒（目标100-150μg/L）。3特殊营养素：靶向改善心肌能量代谢的“新武器”-5.3.1左旋肉碱（L-carnitine）：作为“脂肪酸转运载体”，左旋肉碱可将长链脂肪酸转运至线粒体内进行β-氧化，为心肌提供能量。心衰患者心肌细胞左旋肉碱含量降低，导致脂肪酸利用障碍，能量生成不足。补充方法：左旋肉碱1-2g/日，分2-3次口服，可改善心肌能量代谢、提高运动耐量。-5.3.2辅酶Q10（CoQ10）：作为“细胞呼吸链递氢体”，辅酶Q10参与线粒体氧化磷酸化，促进ATP生成；同时具有抗氧化作用，保护心肌细胞免受氧化损伤。研究显示，心衰患者补充辅酶Q10（100-300mg/日）可改善NYHA分级、降低BNP水平，尤其对合并线粒体基因突变的患者效果更佳。3特殊营养素：靶向改善心肌能量代谢的“新武器”-5.3.3肌酸（Creatine）：作为“能量缓冲剂”，肌酸可在心肌细胞中磷酸化为磷酸肌酸，储存高能磷酸键，在ATP不足时快速供能。心衰患者心肌磷酸肌酸含量下降，补充肌酸（5g/日，分2次口服）可增加肌肉磷酸肌酸储备，改善心肌收缩功能与运动耐量，但对肾功能不全者需慎用。07特殊心衰人群的营养支持策略特殊心衰人群的营养支持策略不同年龄、合并症、病因的心衰患者，营养需求与支持策略存在显著差异，需“因人制宜”制定方案。1老年心衰患者：“防少症、促吸收、防跌倒”老年心衰患者（≥65岁）常合并多器官功能减退、肌少症、吞咽障碍，营养支持需重点关注：-6.1.1预防与逆转肌少症：老年患者蛋白质分解大于合成，需增加优质蛋白摄入（1.2-1.5g/kg/d），并分配至每餐（每餐含蛋白质20-30g），以刺激肌肉蛋白质合成（MPS）。同时补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB，3g/日），可抑制肌肉分解，促进肌肉生长。-6.1.2改善消化吸收功能：老年人消化酶分泌减少，可补充复方消化酶胶囊（含胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶），促进食物消化；选用易消化食物（如鱼肉、肉末、蛋羹、蒸蛋），避免油炸、粗纤维食物（如芹菜、竹笋），以减少胃肠负担。1老年心衰患者：“防少症、促吸收、防跌倒”-6.1.3吞咽障碍的饮食管理：约30%的老年心衰患者合并吞咽障碍（因脑卒中、帕金森病或心衰-related脑灌注不足），需调整食物性状：稀涎食物（如水、汤）需增稠（用增稠剂调整至“蜂蜜状”或“布丁状”），防止误吸；固体食物需切碎、煮软，避免小块、硬质食物（如坚果、汤圆）。若经口摄入＜目标量的50%，且吞咽障碍预期持续＞2周，需考虑鼻胃管或鼻肠管喂养。-6.1.4预防跌倒与骨质疏松：老年心衰患者跌倒风险高，与肌少症、骨质疏松、电解质紊乱（如低钾、低钠）相关。需补充钙（1000-1200mg/日）与维生素D（800-1000IU/日），增加户外活动（如散步，每日30分钟，避免过度劳累），改善肌肉力量与平衡能力。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、护心、两不误”糖尿病是心衰的重要危险因素，二者常共存（约30%的心衰患者合并糖尿病），营养支持需兼顾“血糖控制”与“心功能保护”：-6.2.1碳水化合物“总量控制、结构优化”：碳水化合物供能比控制在50%-55%，选择低GI食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免精制糖（如白糖、蜂蜜、含糖饮料）；膳食纤维摄入目标25-30g/日（如芹菜、韭菜、燕麦），可延缓葡萄糖吸收，降低餐后血糖，同时通过肠道菌群发酵产生短链脂肪酸（SCFA），改善肠道屏障功能。-6.2.2蛋白质“优质适量、保护肾脏”：蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg/d（避免＞1.2g/kg/d，以免增加肾小球滤过压），以优质蛋白为主（如鸡蛋、鱼肉、牛奶）；避免植物蛋白（如豆类、坚果），因其含非必需氨基酸较多，可能加重糖尿病肾病。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、护心、两不误”-6.2.3脂肪“控制总量、优化结构”：脂肪供能比＜30%，减少SFA（如动物脂肪、黄油），增加MUFA（如橄榄油、茶油）和n-3PUFA（如深海鱼、亚麻籽油）；限制胆固醇摄入（＜300mg/日），避免高胆固醇食物（如动物内脏、蛋黄，每周不超过3个）。-6.2.4定期监测血糖与心功能：每日监测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）和餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L），每3个月监测糖化血红蛋白（HbA1c＜7.0%）；同时监测BNP、NYHA分级，评估心功能变化。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、护心、两不误”6.3合并慢性肾脏病（CKD）的心衰患者：“低蛋白、限磷、防高钾”心衰与CKD常相互影响（“心肾综合征”），约40%的心衰患者合并CKD，营养支持需在“保护心脏”与“延缓肾进展”间寻找平衡：-6.3.1蛋白质“低蛋白、高生物价”：根据CKD分期调整蛋白质摄入：eGFR60-90ml/min（CKD1-2期）0.8-1.0g/kg/d；eGFR30-60ml/min（CKD3期）0.6-0.8g/kg/d；eGFR15-30ml/min（CKD4期）0.4-0.6g/kg/d；eGFR＜15ml/min（CKD5期）0.4g/kg/d（需配合α-酮酸制剂）。蛋白质选择高生物价蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白，以减少含氮废物生成。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、护心、两不误”-6.3.2磷与钾的严格控制：CKD患者肾排泄磷、钾减少，易发生高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）和高钾血症（血钾＞5.5mmol/L），后者可诱发致命性心律失常。限磷目标＜800mg/日，避免高磷食物（如动物内脏、坚果、乳制品、碳酸饮料）；限钾目标＜2000mg/日，避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），烹饪蔬菜时可先焯水（去除部分钾）。-6.3.3充足的能量摄入：低蛋白饮食易导致营养不良，需保证充足能量摄入（30-35kcal/kg/d），以碳水化合物（低GI）和脂肪（MUFA、n-3PUFA）为主要来源，避免蛋白质分解供能。-6.3.4α-酮酸的应用：α-酮酸（如开同）可利用非蛋白氮合成必需氨基酸，减少含氮废物生成，同时提供钙、镁等元素，纠正代谢性酸中毒。常用剂量为4-8片/日（每片含酮酸钙50mg），需与低蛋白饮食配合使用。4肥胖型心衰患者：“缓慢减重、改善代谢”肥胖（BMI≥28kg/m²）是心衰的独立危险因素，肥胖型心衰患者需通过减重减轻心脏负荷，但减重速度需严格控制，避免快速减重导致心肌脂肪浸润与心功能恶化：-6.4.1减重目标与方法：减重目标为3-6个月内减轻体重5%-10%（每月1-2kg），采用“低能量平衡饮食”（每日能量缺口500-750kcal，即目标能量基础-500-750kcal），以低GI碳水化合物、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、适量脂肪（20%-30%）为原则。-6.4.2增加运动量：在心功能允许范围内（NYHAⅡ-Ⅲ级），逐步增加有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），每次30-60分钟，每周3-5次，运动强度以“能说话不能唱歌”的中低强度为宜；配合抗阻运动（如弹力带训练、哑铃），每周2-3次，每次20-30分钟，增加肌肉量，提高基础代谢率。4肥胖型心衰患者：“缓慢减重、改善代谢”-6.4.3监测减重过程中的心功能：减重期间需密切监测血压、心率、体重、BNP及心功能症状，若出现明显气促、水肿、BNP升高，需暂停减重，调整心衰治疗方案。5终末期心衰患者：“姑息营养、提高生活质量”终末期心衰患者（NYHAⅣ级，药物治疗反应差）的营养支持目标已不是“延长生存”，而是“缓解症状、提高生活质量”，需采用“姑息性营养支持”策略：-6.5.1尊重患者意愿与饮食习惯：终末期患者常存在厌食、味觉改变、吞咽困难，需优先尊重患者进食意愿，选择其喜爱的食物（即使营养价值不高），以“进食愉悦感”为核心目标。若患者拒绝管饲，不应强行实施，以免增加痛苦。-6.5.2缓解消化道症状：针对恶心、呕吐、腹胀，可使用甲氧氯普胺（10mg，口服，每日3次）促进胃肠动力；使用西甲硅油（30ml，口服，每日3次）减少腹胀；对于严重吞咽困难，可改用软食、匀浆膳，或给予ONS（如高能量全营养制剂，1.5kcal/ml，少量多次）。5终末期心衰患者：“姑息营养、提高生活质量”-6.5.3控制症状与舒适护理：限制液体与钠盐摄入（液体＜1000ml/d，钠＜1g/d），减轻水肿与呼吸困难；使用阿片类药物（如吗啡，2-4mg，皮下注射，必要时）缓解呼吸困难与焦虑；通过口腔护理（如湿润口腔、涂抹润唇膏）改善患者舒适度。08营养支持的途径与实施营养支持的途径与实施营养支持途径分为“肠内营养（EN）”与“肠外营养（PN）”，心衰患者优先选择EN，因其符合生理、保护肠道屏障、并发症少；仅在EN无法满足需求或存在EN禁忌时选择PN。1肠内营养（EN）：首选的生理性营养支持-7.1.1EN的适应证与禁忌证：适应证包括：经口摄入＜目标量的60%且持续＞7天；存在吞咽障碍（如卒中、神经肌肉疾病）；存在严重消化吸收障碍（如短肠综合征、肠瘘）；高代谢状态（如严重感染、大手术后）。禁忌证包括：肠梗阻、肠缺血、严重腹胀（腹围＞100cm）、腹腔高压（腹腔内压＞20mmHg）、严重腹泻（＞10次/日，无法控制）。-7.1.2EN的途径选择：-口服营养补充（ONS）：适用于经口进食不足但吞咽功能良好的患者，使用高能量、高蛋白营养液（如安素、全安素），每次200-400ml，每日2-4次，可添加至日常饮食中（如将营养液混入粥、汤中）。1肠内营养（EN）：首选的生理性营养支持-鼻胃管/鼻肠管喂养：适用于短期（＜4周）EN支持的患者，鼻肠管（如鼻空肠管）可减少误吸风险（尤其合并吞咽障碍者），放置需在X线或内镜下确认位置（空肠远端超过Treitz韧带）。-经皮内镜下胃造口（PEG）/经皮内镜下空肠造口（PEJ）：适用于长期（＞4周）EN支持的患者，PEG/PEJ创伤小、耐受性好，可长期留置，适用于无法经口进食但胃功能良好的患者。-7.1.3EN配方的选择：根据患者代谢状态选择配方：-标准整蛋白配方：适用于大多数心衰患者，含整蛋白、中链甘油三酯（MCT）、膳食纤维，如百普力、能全力。1肠内营养（EN）：首选的生理性营养支持-高蛋白配方：适用于合并肌少症或蛋白质需求量高的患者，蛋白质含量≥20%（如瑞高、康全甘），可满足1.5-2.0g/kg/d的蛋白质需求。-低脂配方：适用于合并高脂血症、脂肪吸收障碍的患者，脂肪含量≤10%，如瑞素、百普素。-限钠配方：适用于需严格限制钠盐的患者，钠含量＜500mg/L，如瑞代（限钠、限水、限磷，适合合并CKD的心衰患者）。-7.1.4EN输注的监测与管理：-输注速度与温度：初始速度20-30ml/h，若无腹胀、呕吐、心率加快，每24小时增加20-30ml/h，最大速度100-120ml/h；营养液温度维持在37-40℃（用加热器或温开水袋保温），避免过冷刺激胃肠道。1肠内营养（EN）：首选的生理性营养支持-体位与喂养时机：喂养时及喂养后30分钟保持半卧位（床头抬高30-45），减少误吸风险；避免夜间喂养（平卧位误吸风险高），尽量在白天输注。-并发症预防与处理：常见并发症包括腹胀（减少输注速度、使用促胃肠动力药）、腹泻（调整渗透压、停用含乳糖配方、补充益生菌）、误吸（确认管道位置、半卧位、监测呼吸音），一旦发生需立即暂停喂养，对症处理。2肠外营养（PN）：不得已的选择-7.2.1PN的适应证：仅用于EN无法实施或EN无法满足目标量的90%超过7天的情况，如：短肠综合征（残余小肠＜100cm）、严重肠梗阻、顽固性肠瘘、严重放射性肠炎、严重腹胀/腹腔高压无法行EN。-7.2.2PN的配方组成：PN需包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素及水，根据患者代谢状态个体化配制：-能量供给：初始剂量为20-25kcal/kg/d，逐渐增加至目标量；葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min（避免高血糖），需添加胰岛素（根据血糖调整，目标血糖4.4-8.0mmol/L）。-