慢性疼痛的围手术期疼痛管理

慢性疼痛的围手术期疼痛管理演讲人01慢性疼痛的围手术期疼痛管理02引言：慢性疼痛患者围手术期疼痛的特殊性与管理意义03慢性疼痛患者的围手术期疼痛特点与挑战04慢性疼痛患者围手术期疼痛管理的核心目标与原则05慢性疼痛患者围手术期疼痛管理的核心策略06特殊人群的个体化管理07多学科协作模式在围手术期疼痛管理中的应用08总结与展望目录01慢性疼痛的围手术期疼痛管理02引言：慢性疼痛患者围手术期疼痛的特殊性与管理意义引言：慢性疼痛患者围手术期疼痛的特殊性与管理意义作为一名从事疼痛管理与麻醉工作十余年的临床工作者，我曾在临床中遇到这样一位患者：62岁的女性，因“腰椎管狭窄症”拟行手术治疗，术前已饱受慢性腰腿痛3年，静息时疼痛数字评分法（NRS）评分4-6分，夜间因疼痛频繁觉醒，长期口服非甾体抗炎药（NSAIDs）联合弱阿片类药物，但仍无法满足日常活动需求。术后第1天，患者自述切口疼痛较以往急性手术更剧烈，NRS评分高达8分，且出现患侧肢体放射性疼痛、痛觉过敏，甚至对床单触碰都无法忍受。这一案例让我深刻认识到：慢性疼痛患者的围手术期疼痛管理，绝非简单的“术后镇痛”，而是涉及慢性疼痛病理生理机制与手术创伤双重作用的复杂临床问题。引言：慢性疼痛患者围手术期疼痛的特殊性与管理意义慢性疼痛（通常定义为持续或反复发作超过3个月的疼痛）本身已是一种独立的疾病，其神经敏化、中枢敏化及心理-社会功能改变，使得这类患者的围手术期疼痛呈现出“高发生率、高强度、高难治性”的特点。研究显示，慢性疼痛患者术后慢性疼痛（chronicpost-surgicalpain,CPSP）的发生率较普通人群高2-3倍，其中30%-50%的患者会发展为中度以上慢性疼痛，不仅延长康复时间，增加医疗成本，更可能导致患者出现焦虑、抑郁、功能障碍，甚至丧失手术信心。因此，基于慢性疼痛的病理生理特征，构建“全程化、多模式、个体化”的围手术期疼痛管理体系，是提升手术效果、改善患者预后的关键环节。本文将从慢性疼痛患者的围手术期疼痛特点、管理目标、核心策略及多学科协作模式等方面，系统阐述这一领域的实践与思考。03慢性疼痛患者的围手术期疼痛特点与挑战慢性疼痛患者的围手术期疼痛特点与挑战慢性疼痛患者的围手术期疼痛管理之所以复杂，根源在于其疼痛机制的“双重性”——既包含手术创伤导致的急性疼痛，又叠加了原有慢性疼痛的敏化状态。这种“急性-慢性疼痛交织”的病理生理特征，使得临床表现、治疗反应及预后均与普通手术患者存在显著差异。慢性疼痛对围手术期生理功能的影响慢性疼痛状态下，患者的外周和中枢神经系统已发生持续性敏化。外周敏化表现为伤害性感受器阈值降低，炎症介质（如P物质、IL-1β、TNF-α）释放增多，导致痛觉过敏（allodynia）和痛觉超敏（hyperalgesia）；中枢敏化则因脊髓背角神经元兴奋性增强、抑制性中间神经元功能减弱，使得痛觉信号传导放大，甚至形成“记忆”。这种敏化状态在围手术期会被手术创伤进一步激活：一方面，手术切割、牵拉等刺激释放大量致痛物质，加剧外周敏化；另一方面，术后炎症反应、组织修复过程中的神经再生，可能通过“中枢敏化-疼痛加剧-敏化进一步加重”的恶性循环，导致疼痛从“区域化”向“系统化”发展。慢性疼痛对围手术期生理功能的影响以临床常见的慢性骨关节病患者为例，其术前已存在关节周围组织的慢性炎症和神经末梢敏化。若行关节置换术，术中截骨、假体植入等操作会进一步损伤周围神经，激活脊髓背角小胶质细胞，导致术后不仅出现切口痛，还可能因原有慢性疼痛通路被激活，出现患肢远端放射性疼痛、对冷热刺激敏感等“非切口性疼痛”表现。慢性疼痛对围手术期心理状态的影响慢性疼痛不仅是生理体验，更是一种“心理-社会综合征”。长期疼痛会导致患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍、疼痛灾难化思维（catastrophizing，即对疼痛的过度恐惧和消极预期）等心理问题。这些心理因素通过“下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）”和“自主神经系统”影响疼痛感知：焦虑和应激反应导致儿茶酚胺释放增多，降低痛阈；疼痛灾难化思维则通过中枢敏化放大疼痛体验，形成“心理-疼痛”的正反馈循环。围手术期，患者对手术的恐惧、对疼痛的预期、术后功能恢复的不确定性，可能进一步加重心理负担。我们曾对120例慢性腰痛手术患者进行术前心理评估，发现68%存在焦虑情绪，52%有疼痛灾难化倾向，而这类患者术后镇痛药物需求量较非焦虑患者高40%，疼痛控制满意度低35%。更值得关注的是，部分患者因“怕疼”而延迟下床活动，增加深静脉血栓、肺部感染等并发症风险，形成“疼痛-活动受限-并发症-疼痛加剧”的恶性循环。围手术期干预措施对慢性疼痛的潜在影响围手术期的各类干预措施，若未充分考虑慢性疼痛患者的特殊性，可能成为CPSP的诱因。例如：1.麻醉选择与管理：全麻药物（如丙泊酚、七氟烷）虽能抑制意识，但对已敏化的中枢神经系统镇痛作用有限；术中阿片类药物（如芬太尼）的用量与术后CPSP发生率呈“U型曲线”——过少无法有效控制术中应激，过多则导致阿片诱导的痛觉过敏（opioid-inducedhyperalgesia,OIH），反而加剧术后疼痛。2.术后镇痛方案：传统“按需给药”模式无法满足慢性疼痛患者的持续镇痛需求，易导致疼痛间隙期敏化持续存在；单一依赖阿片类药物不仅增加副作用（如恶心、呕吐、便秘），还可能因药物耐受导致长期镇痛效果下降。3.围手术期应激反应：手术创伤、疼痛、焦虑等因素激活HPA轴，导致皮质醇等应激激素升高，不仅抑制免疫功能，还通过促进炎症介质释放，进一步敏化疼痛通路。04慢性疼痛患者围手术期疼痛管理的核心目标与原则慢性疼痛患者围手术期疼痛管理的核心目标与原则面对上述挑战，慢性疼痛患者的围手术期疼痛管理需以“阻断敏化、优化体验、促进康复”为核心，遵循以下原则：核心目标1.控制疼痛强度：将术后疼痛控制在“轻度”以下（NRS评分≤3分），避免爆发痛（breakthroughpain）的发生。2.预防敏化形成：通过术前干预、术中多模式镇痛、术后持续镇痛，阻断外周敏化和中枢敏化的发生与发展。3.减少药物不良反应：优化镇痛方案，降低阿片类药物用量及相关副作用，提高患者舒适度。4.促进功能康复：通过有效镇痛，鼓励患者早期下床活动、进行康复训练，缩短住院时间，改善远期生活质量。5.降低CPSP发生率：通过全程化管理，将术后慢性疼痛的发生率控制在10%以下（普通人群CPSP发生率约为5%-10%，慢性疼痛患者目标应更严格）。32145基本原则11.全程化（WholeProcess）：从术前评估、术中管理到术后随访，构建“术前-术中-术后”连续性镇痛链，避免“重术中、轻术前术后”的误区。22.多模式（Multimodal）：联合不同作用机制的镇痛药物（如阿片类+非阿片类）和非药物方法（如物理治疗、心理干预），通过“协同作用”减少单一药物用量，降低副作用。33.个体化（Personalized）：基于患者的慢性疼痛类型、病程、心理状态、合并用药及手术类型，制定“一人一策”的镇痛方案，避免“一刀切”。44.以患者为中心（Patient-Centered）：重视患者的主观感受，加强医患沟通，让患者参与镇痛方案制定，提高治疗依从性。05慢性疼痛患者围手术期疼痛管理的核心策略术前评估与准备：奠定镇痛基础术前评估是慢性疼痛患者围手术期管理的“第一关”，其目的不仅是明确疼痛性质和程度，更是识别高危因素、制定个体化方案的前提。术前评估与准备：奠定镇痛基础1慢性疼痛全面评估-疼痛评估：采用多维度评估工具，如“简明疼痛量表（BPI）”评估疼痛强度、对生活的影响；“McGill疼痛问卷（MPQ）”评估疼痛性质（感觉-情感-评价）；“疼痛灾难化量表（PCS）”评估心理因素。对于无法表达的患者（如认知功能障碍），采用“非语言疼痛评估量表（如FLACC量表）”。-病因与病程评估：明确慢性疼痛的原发病（如腰椎间盘突出、糖尿病周围神经病变）、病程长短、既往治疗史（手术、药物、神经阻滞等），判断是否存在神经病理性疼痛（neuropathicpain，如烧灼痛、电击痛、痛觉过敏）。-合并用药评估：详细记录患者术前镇痛药物（阿片类、NSAIDs、抗抑郁药等）、抗凝药、抗血小板药的使用情况，评估药物相互作用及围手术期调整方案。例如，长期服用阿片类药物的患者可能存在“阿片耐受”，需根据“吗日等效剂量（MED）”调整术中术后阿片类药物用量；服用NSAIDs者需评估胃肠道、肾功能及出血风险。术前评估与准备：奠定镇痛基础2围手术期高危因素筛查通过“CPSP预测模型”识别高危患者，包括：1-疼痛相关因素：术前慢性疼痛强度高（NRS≥5分）、存在神经病理性疼痛、疼痛病程＞1年。2-心理相关因素：焦虑（HAMA评分＞14分）、抑郁（HAMD评分＞17分）、疼痛灾难化（PCS评分＞30分）。3-手术相关因素：手术部位（如乳房、开胸、截肢手术CPSP发生率高）、手术时间长（＞3小时）、术中神经损伤风险高。4-个体因素：年龄（＞65岁或＜18岁）、女性、既往有CPSP病史。5对高危患者，需提前制定强化镇痛方案，如术前启动“预镇痛（preemptiveanalgesia）”。6术前评估与准备：奠定镇痛基础3术前干预与准备-患者教育：向患者及家属解释围手术期疼痛的可能程度、管理措施及预期目标，教授疼痛评估方法（如NRS评分）、非药物镇痛技巧（如深呼吸、放松训练），减少因“未知恐惧”导致的疼痛敏感化。-原发病治疗调整：对于慢性疼痛患者，术前可酌情调整原镇痛方案，如将“按需服药”改为“按时服药”，避免术前疼痛波动；对神经病理性疼痛患者，术前1-2周加用“普瑞巴林”或“加巴喷丁”（从小剂量开始，逐渐滴定至有效剂量），调节神经兴奋性。-预镇痛实施：预镇痛是指在伤害性刺激出现前给予镇痛干预，目的是“预先抑制”敏化通路。常用方法包括：-药物预镇痛：术前1-2小时口服NSAIDs（如塞来昔布400mg）、弱阿片类药物（如曲马多100mg），或静脉注射对乙酰氨基酚（1g）；对于神经病理性疼痛患者，可术前给予“NMDA受体拮抗剂”（如氯胺酮0.3mg/kg静脉输注）。术前评估与准备：奠定镇痛基础3术前干预与准备-非药物预镇痛：术前经皮神经电刺激（TENS）、穴位电针刺激（如足三里、阳陵泉）、心理干预（如认知行为疗法CBT），通过“门控控制理论”抑制痛觉信号传入。术中管理：阻断敏化关键环节术中是手术创伤直接导致敏化的阶段，需通过“多模式镇痛”和“应激控制”，最大限度阻断疼痛信号传导。术中管理：阻断敏化关键环节1麻醉选择与优化-椎管内麻醉：对于下肢、下腹部手术，椎管内麻醉（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉）可通过阻滞伤害性信号传入，有效抑制中枢敏化。对慢性腰痛患者，若椎管内穿刺困难，可考虑“超声引导下穿刺”或“神经刺激器辅助”，提高穿刺成功率，减少损伤。-全身麻醉联合区域阻滞：对于上腹部、胸部等复杂手术，采用“全身麻醉+区域阻滞”（如胸段硬膜外阻滞、腹横肌平面阻滞）的多模式麻醉方案。研究显示，胸段硬膜外阻滞可显著开胸术后疼痛强度，降低CPSP发生率30%-40%。-全麻药物优化：避免使用大剂量阿片类药物（如芬太尼＞5μg/kg），改用“阿片类+非阿片类”联合麻醉，如“瑞芬太尼（短效阿片类）+丙泊酚+右美托咪定（α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用）”。右美托咪定可通过激活脊髓背角α2受体，抑制伤害性信号传导，同时减少术中阿片类药物用量20%-30%。术中管理：阻断敏化关键环节2术中多模式镇痛技术-局部浸润麻醉：在手术切口周围注射“长效局麻药”（如罗哌卡因）混合“肾上腺素”（延缓吸收、延长作用时间），可显著减少术后切口痛。对于腹腔镜手术，可在Trocar穿刺部位注射局麻药，减少腹膜刺激痛。-神经阻滞技术：根据手术部位选择周围神经阻滞，如“股神经阻滞+坐骨神经阻滞”用于膝关节手术、“臂丛神经阻滞”用于上肢手术。超声引导下神经阻滞可提高阻滞成功率（＞95%），减少局麻药用量（＜0.5ml/kg），避免血管内、神经内损伤。-静脉镇痛药物持续输注：术中持续输注“对乙酰氨基酚”（1-2g/6h）或“帕瑞昔布”（非选择性COX-2抑制剂，40mg/12h），通过抑制前列腺素合成，减轻外周敏化；对高危患者，可小剂量输注“氯胺酮（0.1-0.3μg/kgmin）”，通过阻断NMDA受体，预防中枢敏化。010302术中管理：阻断敏化关键环节3应激反应控制-维持生命体征稳定：避免术中低血压、缺氧、高碳酸血症，这些因素可加重炎症反应和敏化。-抗炎治疗：术中静脉输注“糖皮质激素”（如地塞米松10mg），通过抑制炎症介质（如IL-6、TNF-α）释放，减轻组织水肿和神经敏化。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复术后是疼痛管理的“巩固期”，需通过“个体化多模式镇痛”和“早期康复干预”，实现“疼痛-功能”的良性循环。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复1术后疼痛评估与监测-动态评估：术后24小时内，每2-4小时评估一次疼痛强度（NRS评分）、镇痛效果及不良反应；对于高危患者（如CPSP高危、阿片类药物依赖），可采用“患者自控镇痛（PCA）联合实时监测系统”，记录镇痛药物使用量、疼痛评分变化，及时调整方案。-爆发痛处理：若出现爆发痛（NRS评分突然升高≥4分或较基础值增加≥2分），需立即给予“即释阿片类药物”（如吗啡5-10mg皮下注射），并分析诱因（如体位变动、引流管刺激、便秘），针对性处理。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复2术后多模式镇痛方案-阿片类药物：作为术后镇痛的“基础药物”，但需严格控制用量。推荐“背景剂量+PCA”模式，如“吗啡1mg/h背景输注+PCA每次0.5mg，锁定时间15分钟”，避免“按需给药”导致的疼痛波动。对于阿片耐受患者，根据“吗日等效剂量（MED）”调整背景剂量（MED的10%-15%）。-非阿片类药物：-NSAIDs/COX-2抑制剂：如“塞来昔布200mg/12h”“帕瑞昔布40mg/12h（前3天）”，用于中度疼痛患者，注意监测肾功能、胃肠道风险。-对乙酰氨基酚：1-2g/6h，静脉或口服，联合阿片类药物可减少阿片用量20%-30%，安全性高（最大剂量＜4g/d）。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复2术后多模式镇痛方案-神经病理性疼痛药物：对于存在神经病理性疼痛的患者，术后继续使用“普瑞巴林（75-150mg，2次/日）”或“加巴喷丁（300-600mg，3次/日）”，从小剂量开始，逐渐滴定至有效剂量。-区域镇痛技术：-硬膜外镇痛：适用于胸部、腹部、下肢大手术，采用“局麻药（如0.1%-0.2%罗哌卡因）+阿片类药物（如芬太尼2μg/ml）”混合液，背景输注5-8ml/h，PCA每次2ml，锁定时间15分钟。注意监测运动阻滞（Bromage评分≤1级）、感染风险。-持续周围神经阻滞：如“股神经导管持续阻滞”用于膝关节置换术后，可显著减少静息痛和活动痛，降低阿片类药物用量40%-50%。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复2术后多模式镇痛方案-非药物镇痛：-物理治疗：术后24小时内开始“冷敷”（15-20分钟/次，3-4次/日），减轻局部肿胀和疼痛；48小时后采用“经皮神经电刺激（TENS）”，频率50-100Hz，强度以患者耐受为度，通过“闸门控制”机制缓解疼痛。-中医技术：如“穴位按压（内关、合谷）”“艾灸（足三里、三阴交）”，可辅助镇痛、改善胃肠功能。-心理干预：术后由心理医生评估焦虑、抑郁情绪，对存在明显心理问题的患者，给予“认知行为疗法（CBT）”或“正念减压疗法（MBSR）”，帮助患者调整对疼痛的认知，减少灾难化思维。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复3并发症预防与处理-阿片类药物副作用：预防性给予“止吐药（如昂丹司琼8mg/12h）”“缓泻剂（如乳果糖15ml，2次/日）”；若出现呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分），立即给予“纳洛酮0.4mg静脉注射”。-区域阻滞相关并发症：观察穿刺部位有无血肿、感染、神经损伤表现（如感觉异常、运动障碍），及时处理。-睡眠障碍：慢性疼痛患者常因疼痛导致睡眠剥夺，而睡眠不足又可敏化疼痛通路。可给予“小剂量褪黑素（3-5mg睡前）”或“非苯二氮䓬类镇静药（如右佐匹克隆3mg睡前）”，改善睡眠质量。术后管理：巩固镇痛效果，促进康复4出院计划与随访-出院镇痛指导：制定“口服镇痛方案”，如“对乙酰氨基酚（1g，3次/日）+塞来昔布（200mg，1次/日）”，持续1-2周；对于神经病理性疼痛患者，继续使用“普瑞巴林”2-4周，逐渐减量。-随访管理：术后1周、1个月、3个月分别进行电话或门诊随访，评估疼痛强度、功能恢复情况及药物不良反应，及时调整方案；对于术后疼痛仍持续＞3个月的患者，转诊至“疼痛科”进一步评估，采用“神经阻滞、脊髓电刺激”等介入治疗。06特殊人群的个体化管理特殊人群的个体化管理慢性疼痛患者的围手术期管理需根据年龄、合并症、药物依赖等个体差异进行调整，避免“标准方案”导致的疗效不佳或风险增加。老年患者老年患者常合并肝肾功能减退、多病共存、多重用药，围手术期疼痛管理需注意：-药物选择：避免使用长效阿片类药物（如吗啡缓释片），选用“短效、低代谢负担”药物（如瑞芬太尼、羟考酮即释片）；NSAIDs尽量选用COX-2抑制剂（如塞来昔布），减少胃肠道、肾损伤风险；对乙酰氨基酚剂量控制在＜2g/d，避免肝毒性。-剂量调整：根据“肌酐清除率”调整药物剂量，如肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者，避免使用NSAIDs，阿片类药物剂量减少50%。-非药物干预：加强心理支持，鼓励家属参与疼痛管理，采用“简单疼痛评估工具”（如NRS数字评分法），避免因认知功能下降导致评估偏差。合并肝肾功能不全患者-肝功能不全：避免使用主要经肝脏代谢的药物（如吗啡、可待因），选用“肾脏排泄为主”的药物（如瑞芬太尼、氢吗啡酮）；对乙酰氨基酚剂量＜2g/d，避免加重肝损伤。-肾功能不全：避免使用活性代谢产物蓄积的药物（如吗啡代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸、NSAIDs），选用“瑞芬太尼（酯类代谢，无活性代谢产物）”或“氢吗啡酮（代谢产物无活性）”；注意监测电解质，避免因镇痛药物导致的尿潴留加重肾功能损害。阿片类药物依赖患者长期服用阿片类药物（如癌痛患者、药物滥用者）存在“阿片耐受”和“戒断反应”风险，围手术期需：-评估阿片用量：计算“吗日等效剂量（MED）”，术中术后按“MED的50%-100%”给予背景剂量，PCA按“MED的5%-10%”设定单次剂量，避免戒断反应（如出汗、焦虑、腹痛）和镇痛不足。-预防戒断反应：术前1小时给予“美沙酮（10-20mg口服）”或“丁丙诺啡（8μg舌下含服）”，替代原有阿片类药物；术后根据戒断症状评分（如ClinicalOpiateWithdrawalScale,COWS）调整剂量。-多模式镇痛强化：增加区域阻滞、非药物镇痛比例，减少阿片类药物依赖，降低OIH风险。妊娠与哺乳期患者-妊娠期：避免使用“致畸风险”药物（如COX-2抑制剂、苯二氮䓬类），首选“对乙酰氨基酚（1g，3次/日）”和“短效阿片类药物（如羟考酮5-10mg，按需）”；区域阻滞（如硬膜外镇痛）是妊娠期镇痛的安全选择。-哺乳期：避免使用“乳汁分泌量大”的药物（如吗啡、可待因），选用“瑞芬太尼（乳汁分泌量＜1%）”或“对乙酰氨基酚”；哺乳后30分钟内用药，减少婴儿暴露风险。07多学科协作模式在围手术期疼痛管理中的应用多学科协作模式在围手术期疼痛管理中的应用慢性疼痛患者的围手术期管理涉及疼痛科、麻醉科、外科、心理科、康复科、药剂科等多个学科，单一学科难以覆盖所有环节。建立“多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式”，是实现全程化、个体化管理的关键。MDT团队的组建与职责-疼痛科/麻醉科：牵头制定镇痛方案，负责区域阻滞、介入镇痛等技术，评估药物不良反应。-外科：评估手术创伤风险，优化手术方式（如微创手术减少组织损伤），与麻醉科共同制定术中应激控制策略。-心理科：评估患者心理状态，提供CBT、MBSR等心理干预，处理焦虑、抑郁情绪。-康复科：制定术后康复计划（如早期活动、物理治疗），通过“镇痛-康复一体化”促进功能恢复。-药剂科：指导镇痛药物选择、剂量调整及药物相互作用管理