慢性病管理中的个体化干预策略

慢性病管理中的个体化干预策略演讲人01慢性病管理中的个体化干预策略02引言：慢性病管理呼唤个体化干预的时代必然03个体化干预的核心要素：构建“四位一体”的管理框架04个体化干预的实施路径：多维度协同的落地保障05个体化干预的实践案例与经验启示06挑战与对策：个体化干预的现实困境与突破方向07总结与展望：个体化干预引领慢性病管理的未来目录01慢性病管理中的个体化干预策略02引言：慢性病管理呼唤个体化干预的时代必然引言：慢性病管理呼唤个体化干预的时代必然在临床实践的二十余年中，我见证过太多慢性病患者在“一刀切”管理模式下的挣扎：一位65岁的高血压合并糖尿病患者，严格遵循统一的“低盐低糖饮食”建议，却因未考虑其肾功能不全的限制而出现高钾血症；一位45岁的肥胖哮喘患者，被要求“每周150分钟中等强度运动”，却因运动诱发哮喘急性发作而对运动产生恐惧。这些案例让我深刻认识到：慢性病的复杂性决定了其管理必须超越“群体化方案”的局限，转向“以患者为中心”的个体化干预。当前，慢性病已成为全球重大公共卫生挑战。世界卫生组织数据显示，慢性病导致的死亡占全球总死亡的74%，其疾病负担占总疾病负担的70%以上。在我国，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病患者已超过3亿，且呈年轻化、趋势。传统的慢性病管理模式多以“疾病指标达标”为核心，引言：慢性病管理呼唤个体化干预的时代必然通过标准化药物方案和普适性健康宣教实现“群体控制”，却忽视了患者的遗传背景、生活方式、心理状态、社会支持等个体差异。这种“同质化”管理虽在短期内可改善部分指标，却难以实现长期获益，甚至因方案与患者实际情况不符导致治疗中断、不良反应增加等问题。个体化干预策略的提出，正是对传统管理模式的革新。其核心在于“精准识别—差异评估—动态调整—多方协作”的闭环管理，通过整合生物医学、行为科学、社会学等多维度数据，为每位患者量身定制干预方案，最终实现“疾病控制、症状缓解、生活质量提升、医疗资源优化”的多重目标。本文将从理论基础、核心要素、实施路径、挑战对策及案例分析五个维度，系统阐述慢性病管理中个体化干预策略的构建与实践。引言：慢性病管理呼唤个体化干预的时代必然二、个体化干预的理论基础：从“群体医学”到“精准健康”的范式转移个体化干预并非凭空产生的管理理念，而是医学模式演进、疾病本质认知深化及技术进步共同推动的必然结果。其理论基础可追溯至以下三个核心维度：慢性病的“异质性”本质：个体差异的生物学根源传统观念将慢性病视为“单一病因、单一机制”的疾病，但现代医学研究已揭示，即便是同一类型的慢性病（如2型糖尿病），其发病机制、疾病进展、治疗反应也存在显著个体差异。这种异质性源于多方面因素：1.遗传背景差异：基因多态性直接影响药物代谢和疾病风险。例如，CYP2C9基因多态性可影响华法林的代谢速度，携带3/3等位基因的患者若按常规剂量给药，出血风险将增加3倍；TCF7L2基因的rs7903146多态性是2型糖尿病的易感基因，携带该等位基因者的发病风险比非携带者高40%，且对磺脲类药物的反应较差。2.病理生理分型差异：以高血压为例，可分为盐敏感性高血压、交感神经亢进型、肾素活性型等不同亚型，其治疗方案截然不同——盐敏感性患者需严格限盐并选用噻嗪类利尿剂，而交感神经亢进型则需优先选用β受体阻滞剂。慢性病的“异质性”本质：个体差异的生物学根源3.合并症与并发症谱差异：慢性病患者常合并多种基础疾病（如高血压合并冠心病、糖尿病合并肾病），这些合并症不仅影响治疗方案的选择（如糖尿病肾病患者需优先选用SGLT-2抑制剂而非二甲双胍），还会改变治疗目标（如老年痴呆患者的血糖控制目标宜宽松以避免低血糖）。生物-心理-社会医学模式的实践要求现代医学模式已从单纯的“生物医学”转向“生物-心理-社会”模式，这一转变在慢性病管理中尤为重要。慢性病具有“长期性、依赖性、影响生活质量”的特点，患者的心理状态、社会支持、行为习惯对疾病结局的影响甚至超过生物学因素。1.心理行为因素的调控作用：研究表明，抑郁症可使糖尿病患者的死亡风险增加30%，而焦虑状态则直接导致血压波动幅度增加20%。我曾接诊一位52岁男性糖尿病患者，血糖控制不佳，后通过心理评估发现其因失业长期处于应激状态，通过认知行为疗法（CBT）干预联合抗焦虑药物，其糖化血红蛋白（HbA1c）从9.2%降至7.0%，且未再发生严重低血糖事件。生物-心理-社会医学模式的实践要求2.社会支持网络的差异化影响：独居老人的慢性病管理难度显著高于与同住者，因缺乏监督和照护，其用药依从性仅为60%-70%，而与子女同住者可达85%以上。经济条件同样制约干预效果——低收入患者可能因无法负担长效降压药而改用短效制剂，导致血压波动加剧。3.健康素养与决策偏好的个体化：不同患者的健康素养（如理解医嘱、使用血糖仪的能力）差异显著，直接影响自我管理效果。例如，一位小学文化的农村患者可能无法理解“每日限盐5g”的具体含义，需通过实物盐勺演示；而一位高知患者可能更倾向于参与治疗决策，希望了解不同方案的利弊。循证医学与精准医学的协同推动个体化干预并非“经验医学”的回归，而是循证医学（EBM）与精准医学（PM）深度融合的产物。1.循证医学的“个体化证据”延伸：传统循证医学强调“群体证据”，而个体化干预需在此基础上升华——“对于具有XX基因特征的老年糖尿病患者，SGLT-2抑制剂可降低心衰风险35%（基于DECLARE-TIMI58研究亚组分析）”，这种“基于群体证据的个体化应用”是循证医学的实践深化。2.精准医学的技术赋能：基因组学、蛋白组学、代谢组学等组学技术的发展，使“分子分型”成为可能。例如，通过基因检测可将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性、三阴性等亚型，对应不同的化疗方案；同样，通过代谢组学分析可识别COPD患者的“炎症表型”，从而决定是否需要添加大环内酯类药物抗炎。03个体化干预的核心要素：构建“四位一体”的管理框架个体化干预的核心要素：构建“四位一体”的管理框架个体化干预的有效实施，需围绕“数据整合、精准评估、动态调整、价值导向”四大核心要素，构建系统化、可操作的管理框架。数据整合：多源数据的融合与标准化数据是个体化干预的“燃料”，需整合以下四类数据，并通过标准化处理确保其可用性：1.生物医学数据：包括实验室检查（如血糖、血脂、肝肾功能）、影像学资料（如心脏超声、颈动脉斑块）、生理指标（如血压、心率、肺功能）等。例如，通过连续血糖监测（CGM）可获得患者全天血糖波动曲线，识别“餐后高血糖”“黎明现象”等个体化规律，而非仅依赖空腹血糖和HbA1c。2.行为生活方式数据：通过问卷、可穿戴设备（如智能手环、运动手表）收集患者的饮食结构（如日均盐、糖、脂摄入量）、运动模式（如步数、运动强度、运动类型）、吸烟饮酒史、睡眠质量（如睡眠时长、觉醒次数）等。例如，一位COPD患者若夜间频繁因咳嗽觉醒，需评估其是否存在“胃食管反流”或“夜间平卧位痰液淤积”，而非简单增加止咳药物剂量。数据整合：多源数据的融合与标准化3.心理社会数据：采用标准化量表（如PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表、社会支持评定量表，SSRS）评估患者的心理状态、社会支持网络、经济状况、健康素养等。例如，对于HbA1c控制不佳的糖尿病患者，需用MMSE（简易精神状态检查量表）评估其是否存在认知障碍，因认知功能下降会导致胰岛素注射错误、忘记服药等问题。4.环境与偏好数据：包括居住环境（如独居、养老院）、工作性质（如久坐、重体力劳动）、文化背景（如饮食禁忌、宗教信仰）、治疗偏好（如倾向于口服药物还是注射制剂）等。例如，一位从事外卖工作的年轻高血压患者，因作息不规律可能难以按时服药，可选用长效降压药（如氨氯地平）联合智能药盒提醒，而非每日多次给药的短效制剂。精准评估：基于数据的个体风险分层与需求分析数据整合后，需通过“风险分层—需求识别—障碍分析”三步实现精准评估，为干预方案制定提供依据。精准评估：基于数据的个体风险分层与需求分析风险分层：量化个体疾病进展风险基于临床数据、生物标志物和风险预测模型（如QRISK心血管疾病风险评分、Framingham心血管风险评分、UKPDS糖尿病风险引擎），将患者分为“低危、中危、高危、极高危”不同层级，对应不同的干预强度。例如：-低危高血压患者（血压＜150/90mmHg，无其他危险因素）：仅需生活方式干预，每3-6个月监测一次血压；-极高危高血压患者（合并糖尿病或CKD3期以上）：需立即启动药物治疗，将血压控制在＜130/80mmHg，每月监测一次血压并调整方案。精准评估：基于数据的个体风险分层与需求分析需求识别：明确患者的“核心需求”与“次要需求”壹通过患者报告结局（PROs）和临床共同决策（SDM），识别患者最关注的管理目标。例如：贰-一位70岁糖尿病合并冠心病患者可能更关注“避免低血糖诱发心梗”，而非“HbA1c降至7.0%以下”；叁-一位年轻女性哮喘患者可能更关注“不影响生育和哺乳的用药方案”，而非“肺功能指标的显著改善”。精准评估：基于数据的个体风险分层与需求分析障碍分析：识别影响干预依从性的关键因素采用“障碍因素模型”从“患者、疾病、治疗、医疗系统”四个维度分析依从性障碍。例如：01-患者层面：忘记服药（认知障碍）、担心药物副作用（错误信念）；02-治疗层面：药物种类过多（≥3种药物依从性下降50%）、给药复杂（如胰岛素需每日多次注射）；03-医疗系统层面：复诊间隔长（＞3个月依从性显著降低）、缺乏随访提醒。04动态调整：基于反馈的方案迭代与优化慢性病管理是“长期动态过程”，需根据患者的病情变化、治疗反应、新出现的合并症等因素，定期调整干预方案。动态调整：基于反馈的方案迭代与优化调整触发机制：明确“何时需要调整”-新发合并症：如高血压患者新发心房颤动，需加用抗凝药物并控制心室率。3124-病情进展：如糖尿病肾病从早期进展至中期，需调整降糖药物并限制蛋白质摄入；-不良反应：如ACEI类药物干咳不耐受，换用ARB类药物；-生活方式改变：如患者戒烟后，需减少戒烟药物的剂量；动态调整：基于反馈的方案迭代与优化调整方法：循证支持的“个体化微调”-生活方式干预调整：如患者对“快走”运动不耐受（关节疼痛），可改为“游泳”等低冲击运动；-药物调整：基于药代动力学和药效学特点，例如对于肾功能不全的老年糖尿病患者，格列本脲（长效磺脲类）因易导致低血糖，需换用格列喹酮（短效、经肾排泄少）；-心理行为干预调整：若CBT效果不佳，可联合正念疗法（MBCT）或家庭治疗。010203动态调整：基于反馈的方案迭代与优化动态监测工具：实现“实时反馈”利用远程医疗技术（如智能血压计、血糖管理APP、可穿戴心电监测设备）实现数据实时上传，结合AI算法进行异常预警。例如，当CGM提示患者夜间血糖＜3.9mmol/L时，系统可自动向患者和医生发送警报，建议睡前加餐或调整胰岛素剂量。价值导向：以“患者为中心”的健康结局个体化干预的终极目标不是“指标达标”，而是实现“对患者有价值的健康结局”，需从“疾病指标”向“生活质量”拓展。1.核心价值维度：-延长寿命：通过控制危险因素降低心血管事件、死亡风险；-改善症状：如缓解COPD患者的呼吸困难、减少糖尿病周围神经病变的疼痛；-提升功能：维持患者的日常生活能力（ADL）、社会参与能力；-心理满足：减轻疾病焦虑、增强自我管理信心。价值导向：以“患者为中心”的健康结局2.价值评估工具：采用普适性量表（如SF-36健康调查量表）和疾病特异性量表（如糖尿病生活质量量表，DQOL；哮喘控制测试，ACT）定期评估患者的生活质量。例如，一位高血压患者的血压虽已控制在140/90mmHg以下，但若因药物副作用出现乏力、情绪低落，SF-36评分仍可能低于常模，此时需考虑调整药物方案以改善生活质量。04个体化干预的实施路径：多维度协同的落地保障个体化干预的实施路径：多维度协同的落地保障个体化干预策略的落地，需从“技术支撑、团队协作、患者赋能、政策支持”四个维度构建保障体系，确保管理方案“可及、可及、可持续”。技术支撑：数字化工具的赋能与整合电子健康档案（EHR）与区域医疗信息平台建立标准化的EHR系统，整合患者的历次就诊记录、检查结果、用药史、生活方式数据，实现跨机构、跨科室的信息共享。例如，社区卫生服务中心的全科医生可通过区域平台调取三甲医院的住院记录，为出院后的慢性病患者制定连续性干预方案。技术支撑：数字化工具的赋能与整合人工智能与大数据分析-预测模型：利用机器学习算法（如随机森林、神经网络）预测患者的并发症风险，例如基于血压变异性、尿酸水平等数据预测糖尿病肾病的发生；-决策支持系统（DSS）：在医生工作站嵌入个体化干预决策模块，输入患者基本信息后，系统可推荐符合指南的个体化方案（如“对于65岁、HbA1c8.5%、eGFR45ml/min的2型糖尿病患者，推荐SGLT-2抑制剂+DPP-4抑制剂联合治疗”）；-自然语言处理（NLP）：提取非结构化数据（如病程记录、患者主诉）中的关键信息，辅助医生快速评估病情。技术支撑：数字化工具的赋能与整合可穿戴设备与移动医疗（mHealth）-生理监测设备：智能血压计、血糖仪、动态心电图仪等实现数据自动上传，异常数据实时预警；01-管理类APP：如糖尿病管理APP可记录饮食、运动、血糖数据，生成趋势报告并提供个性化建议（如“您今日碳水化合物摄入超标，建议晚餐减少1/2碗米饭”）；02-远程医疗平台：通过视频问诊、在线咨询解决患者的复诊、用药指导需求，尤其适用于行动不便的老年患者或偏远地区患者。03团队协作：多学科团队（MDT）的协同管理慢性病管理涉及多系统、多学科知识，需组建以全科医生为核心，联合内分泌科、心内科、肾内科、营养科、心理科、药师、康复师、健康管理师的MDT团队，实现“1+1>2”的协同效应。团队协作：多学科团队（MDT）的协同管理MDT的角色分工01020304-全科医生：作为“守门人”，负责患者的整体评估、首诊处理、协调转诊和长期随访；-营养师：根据患者的疾病状况、饮食习惯、经济条件制定个体化饮食方案（如CKD3期患者需低蛋白饮食，同时保证必需氨基酸摄入）；05-心理师：通过认知行为疗法、正念减压等改善患者的心理状态；-专科医生：负责复杂并发症的诊断和治疗（如糖尿病视网膜病变转诊眼科）；-药师：评估药物相互作用、不良反应，优化用药方案（如避免老年患者同时使用多种抗胆碱能药物）；-健康管理师：负责患者的日常随访、生活方式干预指导、依从性管理。06团队协作：多学科团队（MDT）的协同管理MDT的协作模式-定期病例讨论：每周召开MDT病例讨论会，针对复杂病例（如合并多器官损害的糖尿病患者）制定综合干预方案；-联合门诊：开设“糖尿病多学科联合门诊”“高血压合并心衰联合门诊”等，患者可在一次就诊中完成多学科诊疗；-信息共享平台：通过MDT协作平台共享患者的诊疗计划、随访记录，确保团队成员信息同步。010203患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”的角色转变个体化干预的成功，离不开患者的主动参与。赋能患者需从“知识传递—技能训练—动机激发”三个层面展开。患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”的角色转变个体化健康教育根据患者的健康素养、文化背景、学习偏好选择教育方式：-低健康素养患者：采用图文手册、视频演示、实物教具（如食物模型展示“一份主食”的量）；-高健康素养患者：提供详细指南、最新研究进展，鼓励其参与治疗决策；-特殊人群：对老年患者采用“重复强化教育”，对新确诊患者采用“阶梯式教育”（从基础概念到自我管理技能逐步深入）。患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”的角色转变自我管理技能训练-疾病管理技能：如血糖监测、胰岛素注射、血压测量、哮喘吸入装置使用等，通过“示教—模仿—反馈”确保患者掌握；01-问题解决技能：训练患者识别和处理突发情况，如“血糖突然升高时如何调整饮食和药物”“运动后出现心悸如何处理”；02-目标设定技能：采用SMART原则（具体、可测量、可实现、相关性、时间限制）帮助患者设定短期目标（如“未来1周每日步行30分钟”），逐步建立信心。03患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”的角色转变动机激发策略-动机性访谈（MI）：通过开放式提问、倾听、反馈，帮助患者发现自身行为改变的需求和内在动机（如“您觉得目前的血糖控制对您的生活质量有什么影响？”）；-同伴支持：组织慢性病病友互助小组，通过“同伴榜样”的力量激发改变动力（如邀请血糖控制良好的患者分享管理经验）；-激励机制：采用积分兑换、健康打卡等方式，对患者的积极行为（如按时复诊、坚持运动）给予正向强化。政策支持：构建个体化干预的制度保障医疗保险政策倾斜将个体化干预所需的检查项目（如基因检测、动态血糖监测）、服务项目（如MDT会诊、健康管理师随访）纳入医保报销范围，降低患者经济负担。例如，部分地区已将SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等新型降糖药纳入医保，并基于基因检测结果报销部分费用。政策支持：构建个体化干预的制度保障基层医疗机构能力建设加强社区卫生服务中心的全科医生培训，提升其慢性病管理技能（如个体化风险评估、方案调整能力）；通过“医联体”建设，实现三甲医院与基层医疗机构的双向转诊和技术帮扶，确保患者能在基层获得连续的个体化干预。政策支持：构建个体化干预的制度保障慢性病管理指南的个体化导向鼓励临床指南增加“个体化治疗”章节，明确不同人群（如老年人、孕妇、肝肾功能不全者）的治疗目标和方案选择原则。例如，2023年美国糖尿病协会（ADA）指南强调，制定血糖控制目标时需“考虑患者的年龄、合并症、预期寿命、社会支持等因素”。05个体化干预的实践案例与经验启示个体化干预的实践案例与经验启示为更直观地展示个体化干预的实施路径与效果，以下结合三个典型案例进行分析：（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理患者基本信息：王某某，男，72岁，高血压病史15年，糖尿病史10年，冠心病史5年。目前服用氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gtid，血压145/85mmHg，HbA1c8.2%，eGFR55ml/min，有轻度认知障碍（MMSE评分23分）。个体化干预过程：1.数据整合与评估：-生物医学数据：血压、血糖控制不佳，肾功能轻度受损，认知障碍；-行为数据：独居，常因忘记服药导致漏服，饮食偏咸（日均盐摄入10g）；-心理数据：因多次并发症（如心肌梗死）出现焦虑（GAD-7评分10分）。（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理2.方案制定：-药物调整：将二甲双胍换为格列喹酮30mgtid（经肾排泄少，适合肾功能不全患者）；加用SGLT-2抑制剂达格列净10mgqd（降糖同时保护肾功能）；将氨氯地平换为硝苯地平控释片30mgqd（每日1次，便于记忆）；-生活方式干预：社区营养师上门指导，用低钠盐替代普通盐，目标盐摄入＜5g/日；家属协助设置手机闹钟提醒服药；-心理干预：心理科会诊，给予舍曲林50mgqd抗焦虑，并安排社区心理师每月1次家庭访视。（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理3.动态调整与效果：-3个月后复诊：血压130/80mmHg，HbA1c7.0%，eGFR稳定在58ml/min；-6个月后：焦虑症状缓解（GAD-7评分5分），能自行完成血糖监测和服药，生活质量评分（SF-36）较前提高15分。经验启示：老年慢性病患者常存在多重用药、认知障碍、独居等问题，干预方案需兼顾“有效性”与“安全性”，简化给药流程、强化家庭支持、关注心理状态是关键。（案例二）青年肥胖合并哮喘患者的个体化运动干预患者基本信息：李某某，女，28岁，BMI32kg/m²，哮喘病史8年（中度持续控制），平时缺乏运动，因担心“运动诱发哮喘”几乎不运动。个体化干预过程：（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理1.评估与障碍分析：-肺功能：FEV1占预计值65%，支气管激发试验阳性；-运动障碍：既往运动后曾出现喘息、咳嗽，误认为“运动不适合自己”；-需求：希望通过减重改善哮喘症状，但恐惧运动。2.方案制定：-运动前准备：给予沙丁胺醇气雾剂（运动前15分钟吸入），预防运动诱发支气管痉挛；-运动处方：采用“热身—运动—放松”模式，初始选择低强度有氧运动（如快走20分钟/次，每周3次），逐步过渡至游泳（室内温水泳池，湿度适宜，减少气道刺激）；-饮食干预：营养师制定高蛋白、高纤维、低GI饮食，控制总热量摄入（每日1400kcal）。（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理3.效果与反馈：-4周后：可完成30分钟快走，无哮喘发作；-12周后：BMI降至28.5kg/m²，FEV1提升至占预计值78%，哮喘控制测试（ACT）评分从15分（未控制）升至24分（完全控制）；-患者反馈：“原来运动也可以是安全的，现在我每周会主动去游泳馆，感觉呼吸顺畅了很多！”经验启示：对于合并慢性病的肥胖患者，运动干预需打破“一刀切”模式，通过预处理（如药物预防）、个体化运动类型选择（如避免高通气运动）、循序渐进的强度递增，帮助患者克服心理障碍，实现“运动减重—改善疾病”的良性循环。（案例三）社区慢性病管理的个体化干预模式探索（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理项目背景：某社区卫生服务中心管辖3万居民，慢性病管理以“群体健康讲座+季度随访”为主，患者HbA1c达标率仅45%。个体化干预实践：1.搭建信息化平台：接入区域医疗信息平台，为辖区慢性病患者建立EHR，整合电子健康档案、可穿戴设备数据、随访记录；2.组建家庭医生签约团队：1名全科医生+1名护士+1名健康管理师+1名营养师，签约覆盖率从30%提升至70%；（案例一）老年高血压合并糖尿病患者的个体化管理3.分层分类管理：-高危患者（如糖尿病合并CKD）：每月1次面对面随访，MDT远程会诊；-中危患者：每2个月1次随访，APP推送个体化健康提醒；-低危患者：每3个月1次随访，鼓励参与社区健康小组活动。效果：实施1年后，高血压控制率从52%提升至68%，糖尿病HbA1c达标率从45%提升至62%，患者满意度从75%提升至92%。经验启示：社区是慢性病管理的主战场，通过信息化赋能、家庭医生签约制、分层分类管理，可实现个体化干预的“广覆盖、低成本、高效率”。06挑战与对策：个体化干预的现实困境与突破方向挑战与对策：个体化干预的现实困境与突破方向尽管个体化干预在理论和技术层面已取得显著进展，但在实践推广中仍面临诸多挑战，需通过创新思路与技术突破加以解决。数据标准化与隐私保护的平衡挑战：不同来源的数据（如医院EHR、可穿戴设备、患者自报数据）格式不一，难以整合；同时，基因数据、健康数据涉及个人隐私，存在泄露风险。对策：-推广统一的数据标准（如HL7FHIR、LOINC），实现跨平台数据互联互通；-采用区块链技术进行数据加密和权限管理，确保数据“可用不可见”；-完善数据隐私保护法规，明确数据采集、使用、存储的边界和责任。医疗资源分配不均的制约挑战：优质医疗资源（如基因检测、MDT团队、远程医疗）多集中在三甲医院，基层医疗机构缺乏实施个体化干预的能力和资源，导致“城乡差距”“区域差