慢性病管理中的服务模式转型

慢性病管理中的服务模式转型演讲人目录慢性病管理中的服务模式转型01慢性病服务模式转型的实施路径：从理念到落地的系统性推进04慢性病服务模式转型的驱动因素：多维度变革的合力推动03结语：回归“以人为本”，构建慢性病管理新生态06传统慢性病服务模式的局限性：不可持续的管理困境02慢性病服务模式转型的挑战与对策：直面问题，破局前行0501慢性病管理中的服务模式转型慢性病管理中的服务模式转型在慢性病已成为全球公共卫生核心挑战的今天，我国正面临“患病人数激增、疾病负担加重、管理效能不足”的三重压力。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据，我国现有慢性病患者超3亿人，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，而传统“以疾病为中心、以医院为阵地、以治疗为核心”的服务模式，已难以应对慢性病“长期性、复杂性、需连续性管理”的特性。作为一名深耕慢性病管理领域十余年的临床工作者，我亲历了无数患者因服务碎片化导致的病情反复、因被动治疗引发的并发症痛苦——这些现实困境，正是推动服务模式转型的根本动力。本文将从传统模式的局限性出发，系统分析转型驱动因素、核心方向、实施路径及挑战对策，旨在为构建适应新时代需求的慢性病服务体系提供理论参考与实践框架。02传统慢性病服务模式的局限性：不可持续的管理困境传统慢性病服务模式的局限性：不可持续的管理困境传统慢性病服务模式是在生物医学模式主导下形成的，其核心逻辑是“患者出现症状→医疗机构诊断→治疗方案实施→短期随访观察”。这种模式在急性病治疗中曾发挥重要作用，但在慢性病管理中暴露出系统性缺陷，成为制约管理效能的瓶颈。（一）“以疾病为中心”的单维度管理：忽视慢性病的“全人健康”需求慢性病的本质是“生活方式病”与“生理功能退行”共同作用的结果，其管理不仅需要控制生物指标（如血糖、血压），更需关注心理状态、社会功能、生活质量等维度。但传统模式将管理目标简化为“生化指标达标”，例如糖尿病管理仅关注糖化血红蛋白（HbA1c）是否＜7%，却忽视患者的抑郁情绪（糖尿病患者抑郁发生率高达30%）、家庭支持缺失（独居老人难以坚持饮食控制）、工作压力（职场人群因频繁就医影响工作）等深层问题。我曾接诊一位2型糖尿病患者，李先生，48岁，企业高管，传统慢性病服务模式的局限性：不可持续的管理困境HbA1c长期控制在6.5%，但因长期焦虑、饮食不规律，半年内突发心肌梗死。追问发现，他虽“指标达标”，却因工作压力从未进行过心理评估，运动频率每月不足1次——传统模式“重指标、轻感受”的倾向，导致管理陷入“指标正常，生命质量低下”的悖论。（二）“碎片化服务”的割裂状态：打破慢性病的“连续性管理”链条慢性病管理需覆盖“预防-筛查-诊断-治疗-康复-长期照护”全周期，且需医疗、护理、康复、营养等多学科协同。但传统模式下，服务被分割于不同机构、不同科室：社区卫生服务中心负责基础随访，三甲医院主导专科治疗，康复机构提供后期康复，彼此间缺乏信息共享与协作机制。例如一位高血压合并脑卒中的患者，可能在社区建档后，因急性期转入三甲医院神经内科，康复期转至康复科，传统慢性病服务模式的局限性：不可持续的管理困境出院后回社区随访——各环节记录独立存在（社区血压记录、医院用药清单、康复训练计划互不联通），导致医生无法掌握患者全周期管理情况，重复检查、用药冲突风险陡增。某研究显示，传统模式下慢性病患者年均重复检查率达35%，非必要医疗支出占总费用的20%以上，既浪费资源，又增加患者负担。（三）“被动响应型”的服务逻辑：无法实现慢性病的“主动干预”目标慢性病管理的核心是“预防优于治疗”，需通过早期筛查、风险分层、主动干预延缓疾病进展。但传统模式本质是“被动响应”：患者出现症状后才就诊，指标异常后才调整治疗，缺乏对高危人群的主动筛查与对稳定期患者的动态监测。例如高血压前期（血压130-139/85-89mmHg）人群，因无明显症状常被忽视，直至发展为高血压（血压≥140/90mmHg）才被动就医，此时血管已发生不可逆损伤。数据显示，我国高血压前期人群约3.6亿，但主动干预率不足10%，导致每年新增高血压患者1000万以上——这种“亡羊补牢”式的服务逻辑，使慢性病管理始终处于“追赶疾病”的被动状态。“技术支撑薄弱”的瓶颈：限制慢性病的“精准化管理”能力传统模式依赖线下门诊、纸质病历、人工随访，技术手段落后导致管理效率低下、精准度不足。一方面，基层医疗机构缺乏信息化工具，家庭医生需通过电话、纸质表格记录患者数据，耗时耗力且易出错（某社区家庭医生平均每位患者随访耗时30分钟，数据录入错误率达15%）；另一方面，数据无法实时分析与共享，医生难以及时识别疾病风险趋势（如糖尿病患者血糖波动规律、血压晨峰现象）。此外，传统模式缺乏对患者行为的量化监测，例如饮食摄入、运动量、用药依从性等关键数据依赖患者主观报告，准确性难以保障——这直接影响了管理方案的个性化调整，导致“千人一方”的普遍现象。传统模式的局限性本质上是“生物医学模式”与“慢性病疾病特性”之间的结构性矛盾：前者聚焦“疾病本身”，后者需“整体人”的全程管理；前者强调“单次治疗”，后者需“连续性照护”；前者是“被动响应”，后者需“主动预防”。这种矛盾不解决，慢性病管理将始终停留在“治标不治本”的困境，而服务模式转型，正是破解这一矛盾的根本路径。03慢性病服务模式转型的驱动因素：多维度变革的合力推动慢性病服务模式转型的驱动因素：多维度变革的合力推动慢性病服务模式转型并非偶然，而是政策导向、技术革新、需求升级、疾病谱变化等多重因素共同作用的结果。这些驱动因素既构成了转型的“推力”，也指明了转型的“方向”。政策驱动：从“疾病治疗”到“健康促进”的国家战略导向近年来，国家层面密集出台政策，将慢性病管理置于健康中国建设的核心位置，为转型提供了制度保障。2016年《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“以健康为中心”的服务理念，要求“构建整合型医疗卫生服务体系”；2017年《中国慢性病防治中长期规划》强调“预防为主、防治结合”，推动“医防融合”；2020年《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》要求家庭医生签约服务“覆盖全人群、全生命周期”，重点强化慢性病连续管理。这些政策不仅明确了转型目标，更通过资源配置（如慢性病管理专项经费）、考核机制（将患者健康结局纳入医院考核）、支付方式改革（如按人头付费、按疾病诊断相关分组付费）等手段，倒逼医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。例如上海市推行“家庭医生签约+慢性病管理”按人头付费试点后，社区高血压患者控制率从58%提升至72%，住院率下降23%，印证了政策驱动的转型效能。技术驱动：数字医疗重塑慢性病管理的时空边界移动互联网、物联网、人工智能、大数据等技术的突破，为慢性病管理提供了全新的工具与场景，打破了传统模式“必须面对面”“依赖纸质记录”的时空限制。一方面，可穿戴设备（如智能血压计、动态血糖监测仪）实现了患者生理指标的实时采集与远程传输，医生可动态掌握数据变化，及时调整方案；例如某三甲医院试点“智能血糖管理系统”，通过CGM（持续葡萄糖监测）设备实时上传数据，AI算法自动识别低血糖风险，护士团队10分钟内电话干预，使糖尿病患者夜间低血糖发生率降低62%。另一方面，互联网医院、远程医疗平台打破了地域壁垒，使优质医疗资源可延伸至基层；例如浙江省“浙里办”平台整合了省市级医院慢性病专家资源，基层医生可通过远程会诊为患者制定个性化方案，偏远地区高血压患者规范管理率提升45%。此外，AI辅助决策系统（如糖尿病视网膜病变AI筛查模型）可辅助基层医生快速识别并发症，解决基层“能力不足”的痛点——技术不仅提升了管理效率，更重构了“医-患”互动模式，从“医生主导”转向“医患协同”。需求驱动：患者从“被动接受”到“主动参与”的角色转变随着健康素养提升，慢性病患者不再满足于“开药、随访”的被动角色，而是成为管理过程的“主动参与者”。这种需求转变体现在三个层面：一是对“个性化管理”的需求，患者希望方案根据自身生活习惯、工作特点定制，而非“一刀切”；二是对“便捷化服务”的需求，年轻患者倾向通过APP、小程序获取健康指导，老年患者需要上门随访、家庭病床等上门服务；三是对“全人关怀”的需求，患者不仅关注生理指标，更重视心理支持、社会融入等非医疗需求。例如某糖尿病管理平台引入“患者社群”功能，患者可分享饮食经验、运动心得，专业心理咨询师定期开展线上团体辅导，用户依从性提升40%——需求的升级，倒逼服务模式从“供给导向”转向“需求导向”，从“标准化服务”转向“个性化服务”。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战我国慢性病疾病谱正发生深刻变化：一是患病人群年轻化，18-44岁人群中高血压患病率达10.3%、糖尿病患病率达3.2%，较10年前分别增长52%、68%；二是多病共存现象普遍，65岁以上老人平均患2.8种慢性病，高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等多病共存率达38%。这种变化对管理提出了更高要求：需同时控制多种疾病指标，避免药物相互作用；需关注疾病间的相互影响（如糖尿病加速肾功能进展）；需协调多学科资源制定综合方案。传统“专科细分”的模式难以应对多病共存的管理需求，例如一位患有高血压、糖尿病、冠心病的患者，可能需同时就诊心内科、内分泌科、肾内科，不同科室医生可能开具相互冲突的用药方案——疾病谱的复杂化，推动服务模式向“整合型、多学科协同”转型。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战政策、技术、需求、疾病谱四大驱动因素，共同构成了慢性病服务模式转型的“动力矩阵”：政策指明方向，技术提供工具，需求牵引变革，疾病谱倒逼创新。在这一背景下，转型已从“可选项”变为“必选项”，成为提升慢性病管理效能的必然选择。三、慢性病服务模式转型的核心方向：构建“以人为本”的整合型服务体系慢性病服务模式转型的核心是从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，从“碎片化被动服务”转向“整合型主动服务”，构建覆盖“全人群、全生命周期、全健康维度”的新型服务体系。具体而言，转型需聚焦四个核心方向。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战（一）从“疾病管理”到“健康管理”：以“全人健康”为核心的价值重构以“健康管理”为核心，意味着管理目标从“控制疾病指标”扩展到“提升生命质量”，管理范围从“生理健康”延伸到“心理-社会-环境”全维度。这一方向需实现三个转变：一是“理念转变”，从“治愈疾病”转向“维护健康”，例如高血压管理不仅将血压降至＜140/90mmHg，更需评估患者的生活质量（采用SF-36量表）、心理状态（采用PHQ-9抑郁量表），制定包括运动、饮食、心理干预的综合方案；二是“角色转变”，患者从“被动接受者”变为“主动管理者”，通过“患者赋能”（PatientEmpowerment）策略，提升自我管理能力，例如通过“糖尿病自我管理学校”，教授患者血糖监测、胰岛素注射、足部护理等技能，同时建立“同伴支持小组”，促进经验分享；三是“评估转变”，管理效果从“生化指标达标率”转向“综合健康结局指标”，疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战如再住院率、生活质量评分、健康素养水平等。例如北京市某社区试点“高血压全人管理”模式，不仅监测血压，还联合心理科开展焦虑干预，联合营养科制定低盐饮食方案，1年后患者血压控制率提升至80%，生活质量评分（SF-36）提升15分，显著优于传统管理模式。（二）从“碎片化服务”到“整合型服务”：以“连续协同”为关键的服务重构整合型服务是打破传统服务割裂状态的核心，其核心是“信息整合、资源整合、服务整合”，实现“预防-治疗-康复-照护”的无缝衔接。具体路径包括：1.信息整合：建立区域健康信息平台，整合电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、公共卫生数据等，实现“一人一档、动态更新”。例如上海市“健康云”平台，打通了社区卫生服务中心、三甲医院、体检中心的数据壁垒，医生可实时查看患者的历次就诊记录、检验检查结果、随访数据，避免重复检查。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战2.资源整合：构建“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗体系，明确不同机构的职能定位：社区卫生服务中心负责健康筛查、基础管理、康复指导；三甲医院负责疑难重症诊治、技术支持；专业康复机构、照护机构提供后期康复与长期照护。例如广州市“医联体”模式下，三甲医院与社区卫生服务中心建立“专家下沉-基层转诊”机制，高血压患者稳定期在社区管理，急性期转至三甲医院，病情稳定后再转回社区，形成“闭环管理”。3.服务整合：推行“多学科团队（MDT）+家庭医生”协作模式，由家庭医生牵头，联合专科医生、护士、营养师、药师、康复师等组成团队，为患者提供“一站式”服务。例如成都市某社区试点“糖尿病MDT门诊”，家庭医生负责日常随访，内分泌医生调整用药，营养师制定食谱，康复师指导运动，药师监测药物相互作用，患者无需多次挂号即可获得综合管理，满意度达95%。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战（三）从“被动响应”到“主动预防”：以“风险预警”为核心的流程重构主动预防是慢性病管理的最高境界，其核心是通过“风险筛查-风险分层-主动干预”的流程，将管理关口前移，从“治已病”转向“治未病”。这一方向需建立三个机制：1.高危人群早期筛查机制：针对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等高发慢性病，制定高危人群筛查标准（如高血压高危人群包括高血压家族史、高盐饮食、肥胖等），利用社区体检、健康问卷等方式开展主动筛查。例如某省在40岁以上人群中开展“慢性病高危因素筛查”，共筛查5000万人，识别出高血压高危人群1200万，糖尿病高危人群800万，纳入重点管理。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战2.动态风险分层机制：根据患者的生物指标、行为危险因素（吸烟、饮酒、饮食、运动）、心理社会因素等，建立风险预测模型，将患者分为“低危、中危、高危、极高危”四个层级，实施差异化管理。例如“糖尿病风险分层模型”纳入年龄、病程、HbA1c、尿微量白蛋白、视网膜病变等指标，极高危患者（如合并肾功能不全、视网膜病变）需每月随访，中危患者（如病程短、无并发症）可每3个月随访。3.主动干预机制：针对不同风险层级患者，制定个性化干预方案：低危人群以健康宣教为主，中危人群以生活方式干预为主，高危人群以药物干预+生活方式干预并重，极高危人群强化药物治疗并密切监测并发症。例如某社区针对高血压高危人群开展“减盐行动”，发放限盐勺、低盐食谱，组织运动小组，1年后高血压发病率下降18%，显著高于未干预人群。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战（四）从“经验驱动”到“数据驱动”：以“数字赋能”为核心的工具重构数字赋能是提升慢性病管理精准度的关键，通过“数据采集-智能分析-精准干预”的闭环，实现从“医生经验判断”到“数据支撑决策”的转变。具体应用包括：1.智能监测工具：利用可穿戴设备、物联网设备实现患者生理指标的实时采集与传输，例如智能血压计可自动测量并上传血压数据，当血压异常时，系统自动提醒医生；动态血糖监测仪（CGM）可实时显示血糖波动曲线，帮助医生识别“餐后高血糖”“黎明现象”等特殊时段。2.AI辅助决策系统：基于大数据和机器学习算法，构建疾病风险预测模型、并发症预警模型、用药推荐模型，辅助医生制定决策。例如“糖尿病视网膜病变AI筛查系统”，通过分析眼底图像，可识别早期病变，准确率达95%，有效缓解基层医生“看不懂眼底”的痛点。疾病谱驱动：慢性病“年轻化、多病共存”的复杂化管理挑战3.个性化管理平台：开发面向患者的慢性病管理APP，整合健康档案、在线咨询、用药提醒、饮食记录、运动打卡等功能，提供“一对一”个性化指导。例如“糖护士”APP可根据患者的血糖数据、饮食记录，自动生成饮食建议，并提醒用药时间，用户依从性提升50%。四个核心方向并非孤立存在，而是相互支撑、有机统一：“全人健康”是价值导向，“整合协同”是服务基础，“主动预防”是流程核心，“数字赋能”是工具支撑。四者共同构成新型慢性病服务体系，推动管理从“粗放式”向“精细化”、从“被动式”向“主动式”、从“疾病治疗”向“健康促进”的全面转型。04慢性病服务模式转型的实施路径：从理念到落地的系统性推进慢性病服务模式转型的实施路径：从理念到落地的系统性推进服务模式转型是一项系统工程，需从政策制度、服务体系、技术平台、人才队伍、患者能力五个维度同步推进，确保理念落地、措施见效。政策制度保障：构建“激励相容”的转型环境政策制度是转型的基础保障，需通过支付方式改革、考核机制优化、资源配置倾斜等手段，为转型提供“正向激励”。1.支付方式改革：从“按项目付费”转向“按人头付费”“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”“按价值付费”，激励医疗机构主动预防、降低成本。例如深圳市推行“家庭医生签约按人头付费”，将签约居民的医保基金按人头预付给家庭医生团队，若年度医疗费用低于预算，结余部分归团队所有，高于预算则由团队承担，倒逼团队加强健康管理，使签约居民住院率下降28%。2.考核机制优化：将慢性病管理效果纳入医疗机构绩效考核，指标从“业务量”转向“健康结局”，如患者控制率、再住院率、并发症发生率等。例如某省将社区卫生服务中心“高血压控制率”“糖尿病规范管理率”纳入绩效考核，权重达30%，推动社区主动提升管理质量。政策制度保障：构建“激励相容”的转型环境3.资源配置倾斜：增加基层慢性病管理经费投入，改善基层设备条件（如配备智能血压计、便携式血糖仪），提高基层人员薪酬待遇，吸引人才下沉。例如某县为社区卫生服务中心配备“慢性病管理包”（含智能监测设备、管理软件、健康教育材料），并给予慢性病管理专项经费，使基层高血压规范管理率从45%提升至70%。服务体系重构：打造“医防融合”的整合型网络服务体系重构是转型的核心载体，需构建“基层为网、专科为点、信息互通”的整合型服务网络。1.强化基层“网底”作用：提升社区卫生服务中心慢性病管理能力，推动“基本医疗+基本公共卫生服务”深度融合，实现“签约一人、履约一人、管理一人”。例如上海市推行“1+1+1”签约模式（1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院），居民签约后可在基层享受慢性病管理、转诊、用药指导等服务，基层就诊率达65%。2.推动专科能力下沉：通过“专家工作室”“远程会诊”“技术培训”等方式，将三甲医院专科技术资源下沉至基层，提升基层慢性病管理水平。例如北京协和医院在社区设立“糖尿病专家工作室”，专家定期坐诊，同时通过远程系统指导社区医生调整用药，使社区糖尿病控制率提升至75%。服务体系重构：打造“医防融合”的整合型网络3.发展社会化服务力量：鼓励社会办医疗机构、养老机构、企业健康管理公司参与慢性病管理，形成“政府主导、社会参与”的多元化服务格局。例如某企业健康管理公司为员工提供“工作场所慢性病管理服务”，包括现场血压监测、营养配餐、健康讲座，使员工高血压发病率下降22%。技术平台搭建：建设“互联互通”的数字基础设施技术平台是转型的支撑工具，需构建区域级、机构级、个人级三级数字平台，实现数据互通、资源共享。1.建设区域健康信息平台：整合区域内医疗机构、公共卫生机构、医保部门数据，建立统一的电子健康档案和电子病历数据库，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。例如浙江省“健康大数据中心”整合了1.2亿人的健康数据，医生可调取患者的跨机构就诊记录，为精准诊疗提供支持。2.推广机构级慢病管理系统：医疗机构需部署慢性病管理信息系统，实现患者建档、随访、评估、干预的全流程信息化管理。例如某三甲医院开发的“慢性病管理系统”，可自动提取检验检查数据，生成健康评估报告，并推送个性化干预建议，医生工作效率提升40%。技术平台搭建：建设“互联互通”的数字基础设施3.开发个人级健康APP：面向患者开发易用、实用的健康管理APP，提供数据查询、在线咨询、用药提醒、健康宣教等服务，提升患者参与度。例如“平安好医生”APP推出的“慢病管理”功能，患者可上传血压、血糖数据，获得医生在线指导，用户量超5000万。人才队伍建设：培养“复合型”的慢病管理专业队伍人才队伍是转型的核心资源，需构建“全科+专科+健康管理师”的复合型人才队伍，提升服务能力。1.加强全科医生培养：将慢性病管理纳入全科医生规范化培训课程，强化“预防、治疗、康复、健康管理”综合能力。例如某医学院校开设“慢性病管理”必修课，内容涵盖高血压、糖尿病等常见慢性病的诊疗指南、沟通技巧、健康宣教方法，提升全科医生的专业能力。2.发展健康管理师队伍：鼓励医疗机构、社区卫生服务中心配备专职健康管理师，负责患者随访、生活方式指导、心理干预等工作。例如某社区卫生服务中心配备5名健康管理师，每人管理200名慢性病患者，通过电话随访、微信指导，使患者依从性提升35%。人才队伍建设：培养“复合型”的慢病管理专业队伍3.推动多学科团队协作：建立“全科医生+专科医生+护士+营养师+药师+康复师”的多学科团队，为患者提供综合管理。例如某医院试点“慢性病MDT门诊”，每周开展1次病例讨论，为复杂患者制定个性化方案，患者满意度达98%。患者能力提升：构建“自我管理”的支持体系患者自我管理是慢性病管理的基础，需通过健康教育、技能培训、社会支持等手段，提升患者的健康素养和自我管理能力。1.开展分层健康教育：根据患者的文化程度、疾病阶段、健康需求，开展个性化健康教育，如“糖尿病基础知识讲座”“低盐饮食烹饪班”“高血压运动指导小组”等。例如某社区开展的“糖尿病自我管理学校”，通过理论授课、实操演练、经验分享，使患者血糖控制率提升至80%。2.推广“同伴支持”模式：组织患者成立“慢病管理小组”，通过同伴分享经验、互相鼓励，提升管理信心。例如某医院组织的“高血压同伴支持小组”，由血压控制良好的患者担任组长，带领组员记录血压、分享饮食经验，组员血压控制率提升25%。患者能力提升：构建“自我管理”的支持体系3.构建家庭-社区支持网络：加强家庭成员的健康教育，指导家属协助患者管理（如提醒用药、监督饮食）；社区定期组织健康活动，营造支持性环境。例如某社区开展“家庭健康日”活动，邀请患者及家属共同参与，家属参与率达70%，患者依从性提升40%。05慢性病服务模式转型的挑战与对策：直面问题，破局前行慢性病服务模式转型的挑战与对策：直面问题，破局前行尽管转型方向明确、路径清晰，但在实践中仍面临数据共享、基层能力、患者依从、盈利模式等挑战，需针对性破解。挑战一：“数据孤岛”问题，信息共享机制不健全表现：医疗机构、公共卫生机构、医保部门数据标准不统一，系统间互不联通，形成“信息孤岛”，医生无法获取患者全周期健康数据。对策：一是制定统一的数据标准（如《国家健康医疗大数据标准》），规范数据采集、存储、传输格式；二是建设区域健康信息平台，打破机构壁垒，实现数据互通；三是明确数据共享权责，保障数据安全与隐私。例如上海市通过“健康云”平台，实现了38家市级医院、230家社区卫生中心的数据互通，医生可实时调取患者的跨机构就诊记录。挑战二：基层服务能力不足，难以承接转型任务表现：基层医疗机构缺乏慢性病管理专业人才，设备落后，技术能力不足，难以承担“健康守门人”职责。对策：一是加强基层人才培养，通过“定向培养”“在职培训”“上级医院进修”等方式提升全科医生能力；二是改善基层设备条件，配备智能监测设备、远程会