慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略

慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略演讲人2025-12-09慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略总结与展望实施路径与保障措施慢性病管理连续性策略的核心框架突发公卫事件对慢性病管理的严峻挑战目录慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略01慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略作为深耕慢性病管理领域十余年的从业者，我亲历了新冠疫情的冲击，也见证了无数慢性病患者在突发公卫事件中面临的困境：糖尿病老人因封控无法复诊，血糖飙升引发酮症酸中毒；高血压患者擅自停药导致脑卒中；慢性呼吸疾病患者因医疗资源挤兑，氧气瓶断供……这些场景让我深刻认识到：慢性病管理在突发公卫事件中的“连续性”，直接关系到千万患者的生命质量，更影响着整个公共卫生体系的韧性。基于此，本文将从挑战剖析、策略构建、实施保障三个维度，系统阐述慢性病管理在突发公卫事件中的连续性策略，以期为行业实践提供参考。突发公卫事件对慢性病管理的严峻挑战02突发公卫事件对慢性病管理的严峻挑战突发公卫事件（如重大传染病、自然灾害、事故灾难等）通过打破常规医疗秩序、干扰患者自我管理、削弱系统支撑能力等途径，对慢性病管理形成“立体式”冲击。这些挑战若不及时应对，轻则导致病情进展，重则引发并发症甚至死亡，且可能形成“慢病急症-医疗挤兑-公卫风险”的恶性循环。医疗资源挤兑与服务可及性下降突发公卫事件最直接的冲击是医疗资源的“供需失衡”。一方面，医疗资源优先向急症和传染病患者倾斜，导致慢性病管理相关服务被压缩或中断。例如，疫情期间，我国二级以上医院门诊量下降超40%，内分泌科、心血管科等慢性病专科门诊量降幅达50%-60%，部分医院甚至暂停了非紧急的手术和检查。另一方面，出行限制、交通管控等措施，使患者难以到达医疗机构复诊、取药。国家卫健委数据显示，2022年上海疫情期间，高血压、糖尿病患者的规律复诊率分别从疫情前的85%和72%骤降至31%和29%，而因用药中断导致的急诊人次同比增加1.8倍。患者自我管理能力弱化慢性病管理的核心在于“患者自我管理”，而突发公卫事件会通过心理、行为、环境等多重路径削弱这一能力。心理层面，疫情隔离、感染恐惧等压力会导致患者焦虑、抑郁情绪增加，研究显示，疫情期间慢性病患者的焦虑发生率达42%，显著高于普通人群（15%），而负性情绪会直接影响患者的用药依从性和生活方式管理（如饮食、运动）。行为层面，居家隔离减少了户外活动，增加了不健康饮食摄入，导致血压、血糖等指标波动；部分患者因担心感染不敢就医，擅自停药或减药。环境层面，部分社区物资配送困难，导致患者无法获得所需药品或血糖试纸等耗材，自我监测陷入“盲区”。信息不对称与管理碎片化突发公卫事件期间，信息爆炸与信息匮乏并存。一方面，网络上充斥着未经证实的“偏方”“疗法”，部分患者轻信谣言，擅自更换药物或放弃规范治疗；另一方面，权威的健康信息传播不畅，患者无法及时获得个性化的管理指导。更关键的是，医疗机构、社区、疾控中心等主体间的数据壁垒尚未完全打破，患者的病历、用药史、随访记录等信息分散在不同系统，导致管理“碎片化”——医院不了解患者居家情况，社区无法掌握患者病情变化，难以形成“诊断-治疗-随访”的闭环管理。特殊人群管理困境凸显老年人、低收入群体、合并多种慢性病患者等特殊人群，在突发公卫事件中面临“叠加风险”。老年人由于生理机能退化、数字素养不足，难以适应线上医疗和智能设备，疫情期间独居老人的慢病管理问题尤为突出；低收入群体受经济影响，可能因药品价格上涨或收入减少而中断治疗；合并多种慢病（如糖尿病+肾病+冠心病）的患者，用药方案复杂，需要多学科协同管理，但在资源紧张时，这类“复杂患者”往往成为被忽视的群体。慢性病管理连续性策略的核心框架03慢性病管理连续性策略的核心框架面对上述挑战，构建“全周期、多层次、多主体”的连续性策略体系是关键。该体系需以“患者需求”为中心，通过机制保障、服务创新、技术赋能、多主体协同，确保慢性病管理在突发公卫事件中“不断线、不降质、有温度”。机制保障：构建“平急结合”的制度体系连续性策略的基础是“制度先行”，需将慢性病管理纳入突发公卫事件应急体系，实现“平时服务”与“急时应急”的无缝衔接。机制保障：构建“平急结合”的制度体系完善顶层设计与政策支持-将慢性病连续性管理纳入国家及地方突发公卫事件应急预案，明确卫健、医保、民政、工信等部门的职责分工。例如，医保部门可出台“慢性病长处方”政策，对病情稳定的患者放宽处方量限制（最多可开具3个月用量），减少患者往返医院的频次；民政部门需建立特殊人群（如独居老人、低保户）的帮扶机制，保障药品和基本生活物资供应。-建立应急状态下的“慢性病服务清单”，明确哪些服务必须保障（如高血压、糖尿病的常规用药、血糖监测）、哪些可延期（如年度体检、非紧急手术），并通过官方渠道向社会公示，避免患者“盲目就医”。机制保障：构建“平急结合”的制度体系健全应急资源调配机制-药品储备方面，建立“国家-省级-市级-社区”四级慢性病应急药品储备库，重点保障高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病用药，确保储备量满足3个月以上需求。同时，建立药品生产、采购、配送的“绿色通道”，在疫情封控区由社区志愿者或专业机构“点对点”配送药品。-人员调度方面，组建“慢性病应急医疗队”，由二三级医院的专科医生、基层全科医生、护士、药师组成，负责指导基层开展慢病管理、转诊急症患者。疫情期间，可通过“上级医生下沉社区”“远程会诊”等方式，缓解基层人力不足的压力。服务模式创新：打造“线上+线下”融合服务体系传统“线下集中式”的慢性病管理模式难以适应突发公卫事件的需求，需通过“线上赋能、线下兜底”的服务模式创新，实现“患者不动、服务动”。服务模式创新：打造“线上+线下”融合服务体系强化基层首诊与分级诊疗-基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）是慢性病管理的“网底”，需在应急状态下发挥“守门人”作用。一方面，为签约慢性病患者建立“一人一档”，包含病史、用药记录、随访计划等，并通过家庭医生团队开展“每日一随访”（电话或微信），及时掌握患者病情变化；另一方面，与二三级医院建立“双向转诊”通道，对病情稳定的患者留在社区管理，对出现急症并发症的患者（如糖尿病酮症酸中毒、急性心梗）及时转诊。-社区可设立“慢性病健康小屋”，配备智能血压计、血糖仪、肺功能仪等设备，患者在志愿者协助下完成自我监测，数据实时同步至家庭医生终端。例如，北京某社区卫生中心在疫情期间通过“健康小屋+家庭医生”模式，使辖区内高血压患者的控制率从68%提升至75%，实现了“疫情不松、管理不松”。服务模式创新：打造“线上+线下”融合服务体系深化“互联网+慢病管理”应用-远程医疗常态化：依托互联网医院、慢病管理平台，为患者提供在线问诊、处方流转、药品配送“一站式”服务。例如，浙大一院互联网医院在疫情期间开设“慢性病复诊专区”，累计服务超50万人次，其中80%的患者通过线上续方，避免了线下就诊风险。-智能监测设备普及：推广可穿戴设备（如智能手环、动态血糖仪）和居家监测设备，对患者的心率、血压、血糖等指标进行实时监测，并通过AI算法分析数据趋势，对异常情况自动报警。例如，某糖尿病管理平台通过动态血糖仪+APP提醒，使疫情期间患者的血糖达标率提升12%，低血糖事件发生率下降35%。-健康管理社群化：建立以病种为单位的线上患者社群，由医护人员担任群管理员，定期推送健康知识、解答疑问，鼓励患者分享管理经验。这种“同伴支持”模式能有效缓解患者的孤独感，提升自我管理动力。服务模式创新：打造“线上+线下”融合服务体系优化随访与健康管理流程-实施动态分级随访：根据患者病情稳定程度，将随访频率从“一刀切”调整为“个性化”——稳定患者每2周随访1次，基本稳定患者每周随访1次，不稳定患者每日随访1次。例如，上海市某社区通过“红黄绿”三色分级（红：不稳定，黄：基本稳定，绿：稳定），实现了随访资源的精准投放。-组建多学科管理团队（MDT）：对合并多种慢病或复杂并发症的患者，由全科医生、专科医生、药师、营养师、心理师等组成MDT，通过线上线下结合的方式共同制定管理方案。疫情期间，某三医院通过MDT远程会诊，成功救治了一名合并糖尿病、肾衰竭和新冠肺炎的危重症患者，避免了病情恶化。技术支撑：以数字化赋能连续性管理数字化是破解慢性病管理“连续性”难题的核心工具，需通过数据整合、智能分析、平台建设，实现“全流程、全要素”的数字化管理。技术支撑：以数字化赋能连续性管理建立区域慢性病信息平台-打破医疗机构间的数据壁垒，整合医院电子病历、社区公卫系统、医保结算等数据，构建“一人一档、全域共享”的区域慢性病信息平台。例如，广东省“健康云”平台实现了省内300余家医院、2000余家社区卫生中心的数据互通，医生可通过平台调取患者的历次就诊记录、用药情况，为精准诊疗提供依据。-平台需设置“应急响应模块”，在突发公卫事件时自动触发预警机制：当某区域慢性病患者复诊率骤降或急诊量异常增加时，系统自动向卫健部门和管理机构发送警报，便于及时干预。技术支撑：以数字化赋能连续性管理应用人工智能辅助决策-开发AI辅助诊断系统，通过分析患者的病史、检查数据、生活习惯等，生成个性化的管理建议（如用药调整、饮食方案）。例如，某AI糖尿病管理系统可根据患者的血糖波动数据，推荐胰岛素剂量调整方案，准确率达85%以上，有效减轻了基层医生的工作负担。-利用自然语言处理（NLP）技术，对网络上的慢性病相关信息进行监测和甄别，及时辟除谣言，向患者推送权威的健康科普内容。例如，疫情期间，某平台通过NLP分析发现“双黄连可预防新冠”的谣言传播迅速，立即联合卫健委发布辟谣信息，24小时内覆盖超500万用户。多主体协同：构建“政府-机构-家庭-社会”联动网络慢性病管理的连续性离不开多主体的协同参与，需形成“政府主导、机构主责、家庭配合、社会支持”的联动格局。多主体协同：构建“政府-机构-家庭-社会”联动网络政府主导，强化统筹协调-卫健部门需牵头制定慢性病连续性管理的技术规范和操作流程，组织跨部门协作；医保部门需优化支付政策，对远程医疗、慢病管理服务等给予合理报销；工信部门需保障网络通信畅通，为数字化管理提供技术支撑。-社区居委会（村委会）应发挥“最后一公里”作用，组织志愿者、网格员开展“敲门行动”，摸排辖区慢性病患者情况，协助老年人使用智能设备，为特殊人群提供代购药品、陪同就医等服务。多主体协同：构建“政府-机构-家庭-社会”联动网络医疗机构分工协作-二三级医院：承担急症救治、疑难病例转诊和对基层的技术培训。疫情期间，可通过“线上培训+病例讨论”的方式，提升基层医生对慢性病并发症的识别和处理能力。-基层医疗机构：负责日常随访、健康管理和慢病稳定期患者的治疗。需加强全科医生队伍建设，通过“引进来+走出去”（引进上级医院专家、派医生到上级医院进修）提升服务能力。多主体协同：构建“政府-机构-家庭-社会”联动网络家庭与社会力量参与-家庭是慢性病管理的“第一责任人”，需加强对患者家属的培训，使其掌握基本的监测技能（如测量血压、注射胰岛素）和紧急情况处理方法（如低血糖的急救）。-社会组织（如患者协会、慈善机构）可发挥补充作用，为困难患者提供药品援助、心理疏导等服务；企业可参与智能设备和健康管理产品的研发，为连续性管理提供技术支持。实施路径与保障措施04实施路径与保障措施连续性策略的落地需要“人、财、物、制”的全方位保障，需从人才培养、资金投入、评价激励、公众教育等维度构建支撑体系。加强人才培养与能力建设-基层医护人员培训：重点培训远程医疗操作、慢性病管理指南、应急处理流程等内容，可采用“线上理论+线下实操”的培训模式，确保每位基层医生都能熟练掌握慢病管理技能。-培养复合型人才：在医学院校开设“慢性病管理+公共卫生”交叉课程，培养既懂临床又懂公卫、既会线下管理又会线上服务的复合型人才。完善资金保障与激励机制-加大财政投入：设立慢性病连续性管理专项基金，用于补贴远程医疗设备采购、患者智能监测设备发放、基层人员培训等。1-医保支付改革：推行“按人头付费”“打包付费”等支付方式，激励医疗机构主动做好慢性病管理，减少不必要的住院和急诊费用。2-引导社会资本参与：通过税收优惠、政府购买服务等方式，鼓励企业、社会组织投资慢性病管理领域，形成“政府引导、市场运作”的多元投入格局。3建立效果评价与持续改进机制-构建评价指标体系：从过程指标（如复诊率、随访率）、结果指标（如血压/血糖控制率、并发症发生率）、满意度指标（如患者对服务的满意度）三个维度，建立科学的评价体系。-动态监测与反馈：利用区域信息平台，定期对慢性病连续性管理的效果进行评估，及时发现问题并调整策略。例如，若某社区糖尿病患者血糖达标率持续下降，需分析原因（如随访不到位、患者依从性差），并针对性改进。加强公众教育与健康素养提升-多渠道健康科普：通过短视频、社区宣传栏、医生直播等形式，普及慢性病管理知识和突发公卫事件中的应急技能（如如何应对药品短缺、如何居家监测病情）。-提升信息素养：针对老年人等群体，开展“智能设备使用