慢性阻塞性肺疾病延续护理中的营养支持方案

慢性阻塞性肺疾病延续护理中的营养支持方案演讲人2025-12-10

04/个体化营养支持方案的制定与实施03/COPD延续护理中营养状态的精准评估02/COPD患者营养支持的循证基础与核心目标01/慢性阻塞性肺疾病延续护理中的营养支持方案06/多学科协作下的延续护理模式构建05/营养支持过程中的动态监测与方案调整目录07/特殊人群COPD的营养支持策略01ONE慢性阻塞性肺疾病延续护理中的营养支持方案

慢性阻塞性肺疾病延续护理中的营养支持方案在十余年的呼吸科临床护理工作中，我深刻体会到：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的“呼吸困境”远不止于气道阻塞与肺功能下降，营养不良这一“隐形杀手”正悄无声息地侵蚀着他们的身体机能与生活质量。曾有位68岁的张大爷，确诊COPD十年，因反复住院被我们熟识——他总是自嘲“连喘气都费劲，哪还有胃口吃饭”，直到我们通过延续护理介入营养支持，三个月后他不仅体重增加了3公斤，还能独立完成小区散步。这个案例让我确信：营养支持并非COPD治疗的“附加项”，而是贯穿“急性期救治-稳定期康复-长期居家管理”全程的核心环节。本文将从循证基础、精准评估、个体化方案、动态监测、多学科协作及特殊人群策略六个维度，系统阐述COPD延续护理中的营养支持方案，以期为同行提供可落地的实践参考。02ONECOPD患者营养支持的循证基础与核心目标

营养不良：COPD患者预后的“独立危险因素”COPD患者的营养不良发生率高达40%-60%，其发生机制是“多因素共同作用的结果”：长期气道炎症导致静息能量消耗（REE）增加（较健康人升高10%-20%）；呼吸做功增大（严重患者每日呼吸耗能可达总能量消耗的30%，正常人为3%-5%）；合并感染、缺氧时，机体分解代谢进一步加剧；同时，患者常因呼吸困难（进食时气促）、抑郁焦虑（食欲减退）、药物副作用（如糖皮质激素导致胃肠功能紊乱）等导致摄入不足。循证研究明确显示：营养不良与COPD患者的不良预后直接相关——不仅降低呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压分别下降20%-30%），增加呼吸衰竭风险；还会削弱免疫功能（IgA、IgG水平降低），使呼吸道感染发生率升高2-3倍；更会缩短6分钟步行距离（MMD）、增加急性加重住院率，甚至使全因死亡风险升高2-4倍（GOLD2024报告）。因此，营养支持绝非“锦上添花”，而是“雪中送炭”的必要治疗手段。

延续护理中营养支持的核心目标

1.代谢维度：实现能量平衡（避免消耗大于摄入），减少肌肉分解（尤其是呼吸肌），维持瘦体重（LBM）；3.疾病维度：降低急性加重频率（目标较前一年减少≥30%），减少再住院率，延缓疾病进展。与传统住院期间的“纠正营养不良”不同，延续护理阶段的营养支持更强调“长期获益”与“功能维持”，其核心目标可概括为“三维一体”：2.功能维度：改善呼吸肌耐力、活动能力（如MMD提升15%-20%）和生活质量（SGRQ评分降低≥4分）；0102030403ONECOPD延续护理中营养状态的精准评估

COPD延续护理中营养状态的精准评估营养支持方案的制定始于精准评估，COPD患者的营养状态评估需兼顾“整体营养状况”与“呼吸代谢特点”，避免单一指标的片面性。基于多年临床实践，我总结出“三维度评估体系”，涵盖主观、客观及功能指标。

主观评估：倾听患者的“主观感受”主观评估是营养评估的“第一道防线”，尤其适用于老年或认知功能轻度障碍的患者。1.病史采集：重点关注近3个月体重变化（非刻意减重≥5%或1个月内≥5%为营养不良高风险）、食欲变化（如“进食半碗饭就觉得腹胀”）、进食习惯（如“因气促不敢多吃饭”）、消化症状（如腹胀、腹泻、便秘）及影响进食的因素（如口干、味觉减退、牙齿问题）。我曾遇一位患者，主诉“吃不下饭”，追问后得知因长期使用雾化布地奈德导致口腔真菌感染，疼痛影响进食——对症处理后，其饮食摄入量很快恢复。2.主观整体评估（SGA）：这是国际通用的主观营养评估工具，包含体重变化、饮食摄入、消化道症状、活动能力、代谢需求、皮下脂肪消耗、肌肉消耗7个维度，最终分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良）。COPD患者中，B级及以上即需启动营养干预。

客观评估：量化数据的“客观反映”客观评估是精准判断营养状况的“金标准”，需结合人体测量学、生化指标及代谢检测。1.人体测量学：-体质指数（BMI）：是评估营养状况的“基础指标”，但需注意COPD患者的“肌肉衰减问题”——BMI正常者可能存在隐性肌少症（BMI≥22kg/m²时LBM仍可能降低）。建议采用“BMI-握力”联合评估：男性握力<28kg、女性<18kg，提示肌少症风险。-上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）：AC<22.5cm（男）/20.8cm（女）提示肌肉储备不足；AMC=AC-3.14×TSF（三头肌皮褶厚度），TSF<8mm（男）/15mm（女）提示皮下脂肪消耗。-小腿围（CC）：简便易行，CC<31cm（男）/30cm（女）提示营养不良风险，尤其适用于居家自测。

客观评估：量化数据的“客观反映”2.生化指标：-蛋白质指标：血清白蛋白（ALB）是经典指标，但半衰期长（20天），对短期营养变化不敏感；前白蛋白（PA）半衰期仅2-3天，转铁蛋白（TF）半衰期8-10天，更能反映近期营养状况（PA<150mg/L或TF<2.0g/L提示蛋白质营养不良）。-炎症指标：COPD患者常合并慢性炎症，CRP、IL-6等水平升高会抑制蛋白质合成，导致“低蛋白血症非营养不良”（如ALB<30g/L但CRP>10mg/L时，需先控制炎症再评估营养）。

客观评估：量化数据的“客观反映”3.代谢状态评估：-静息能量消耗（REE）测定：采用间接测热法（IC）是“金标准”，可准确计算个体能量需求。无条件检测时，可采用公式估算法：Harris-Benedict公式（男：REE=66.473+13.751×体重+5.003×身高-6.755×年龄；女：REE=65.095+9.563×体重+1.850×身高-4.676×年龄），再根据病情调整应激系数（稳定期1.0-1.1，急性加重期1.1-1.3，机械通气1.3-1.5）。-呼吸商（RQ）：反映营养素氧化比例，RQ=0.7提示脂肪氧化为主，RQ=1.0提示碳水化合物氧化为主。COPD患者需限制碳水（RQ目标0.85-0.95），以免产生过多CO2加重呼吸负荷。

功能评估：呼吸肌与活动能力的“综合体现”营养状态的最终目标是改善功能，因此需评估呼吸肌力量及日常活动能力：1.呼吸肌力量：最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP），MIP<-70cmH2O或MEP<-80cmH2O提示呼吸肌无力，与营养不良直接相关。2.6分钟步行试验（6MWT）：评估活动能力的“金标准”，6MWD<150m提示重度活动受限，常合并显著营养不良；150-300m为中度，>300m为轻度。3.圣乔治呼吸问卷（SGRQ）：包含症状、活动、影响3个维度，评分变化≥4分具有临床意义，可反映营养干预对生活质量的影响。04ONE个体化营养支持方案的制定与实施

个体化营养支持方案的制定与实施基于精准评估结果，需为COPD患者制定“个体化、阶段化、可操作”的营养支持方案，涵盖能量、营养素配比、膳食指导及口服营养补充（ONS）四个核心要素。

能量需求：“精准供给，避免过量”COPD患者的能量供给需遵循“供需平衡”原则，避免“过度喂养”（增加CO2生成）或“供给不足”（加重消耗）。1.能量目标计算：首选间接测热法测定REE，再根据活动量和应激状态调整：总能量（TEE）=REE×活动系数（卧床1.1，轻度活动1.2-1.3）×应激系数（稳定期1.0，急性加重期1.1-1.3）。例如：稳定期COPD患者，REE=1400kcal，轻度活动，TEE=1400×1.2×1.0=1680kcal。2.动态调整策略：每周监测体重（目标增长0.2-0.5kg/周），若体重持续下降且排除水肿，需增加能量摄入10%-15%；若出现CO2潴留（PaCO2>50mmHg），需减少碳水供能比（降至50%以下），同时增加脂肪供能比（至30%-35%）。

营养素配比：“优化结构，减轻呼吸负荷”COPD患者的营养素配比需兼顾“呼吸代谢特点”与“营养需求”，核心是“高蛋白、中低碳水、适量脂肪”。1.蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，最高不超过2.0g/kg/d：COPD患者处于高分解代谢状态，蛋白质需求高于普通人群。研究显示，每日摄入1.5g/kg蛋白质可减少肌肉分解，改善呼吸肌力量（MIP提升15%-20%）。优选“优质蛋白”，如乳清蛋白（吸收率高，支链氨基酸含量丰富）、鸡蛋、瘦肉、鱼类。对合并肌少症患者，可补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）3g/d，延缓肌肉衰减。2.碳水化合物：供能比50%-55%，避免超过60%：碳水摄入过多会增加CO2生成量（1g碳水产生0.8LCO2，1g脂肪仅产生0.67LCO2），加重呼吸负荷。建议选择“复合碳水”，如全麦面包、燕麦、薯类，避免精制糖（如白砂糖、含糖饮料）。

营养素配比：“优化结构，减轻呼吸负荷”3.脂肪：供能比25%-35%，以中链脂肪酸（MCTs）为主：脂肪产能高、呼吸商低（0.7），可减少呼吸做功。MCTs（如椰子油、中链甘油三酯油）无需胆盐乳化，直接经门静脉入肝供能，适合消化功能弱的患者。建议选择“富含不饱和脂肪酸”的食物，如深海鱼（三文鱼、金枪鱼，含ω-3多不饱和脂肪酸，抗炎）、坚果（每日10-15g，避免过量）。4.微量营养素：“重点补充，协同增效”：-维生素D：COPD患者普遍缺乏（发生率60%-80%），维生素D可增强呼吸肌力量（改善MIP）、降低感染风险。建议补充剂量800-2000IU/d，维持25(OH)D水平≥30ng/ml。

营养素配比：“优化结构，减轻呼吸负荷”-维生素E和C：抗氧化剂，减轻气道炎症。维生素E100-200IU/d，维生素C500-1000mg/d（分次服用，避免单次大剂量导致腹泻）。-锌和硒：锌参与免疫功能（维持T细胞活性），硒是谷胱甘肽过氧化物酶的成分（抗氧化）。锌补充15-30mg/d，硒100-200μg/d。

膳食指导：“少量多餐，优化质地”COPD患者常因“胃饱胀感导致呼吸困难”而减少进食，因此需优化膳食模式：1.少量多餐：每日5-6餐，每餐量减少1/3，避免胃部过度膨胀挤压膈肌（饱胃时膈肌上移1-2cm，加重呼吸困难）。例如：将三餐主食拆分为“三餐+三点心”，点心可选择酸奶、坚果糊、蒸蛋羹。2.食物质地调整：对合并吞咽障碍（如脑卒中后遗症、老年退行性变）患者，采用“稠化饮食”（如粥、面糊、肉末），避免稀薄液体（如水、汤）误吸。推荐使用“增稠剂”，按说明书调整至“蜂蜜状”或“布丁状”。3.避免产气食物：如豆类、洋葱、碳酸饮料，以免腹胀影响膈肌运动。4.烹饪方式：以蒸、煮、炖为主，避免油炸、烧烤（增加消化负担）。可添加少量调味品（如姜、蒜、柠檬汁）改善食欲，但避免过咸（每日食盐<5g，合并心衰者<3g）。

口服营养补充（ONS）：“经口摄入不足时的‘安全网’”当患者经口摄入量<60%目标能量时，需启动ONS。ONS是COPD延续护理中最常用的营养支持方式，具有“便捷、无创、符合生理”的优势。1.适用人群：-稳定期COPD患者，BMI<21kg/m²且伴肌肉减少；-近1个月体重下降>2%；-6MWD<300m且SGRQ评分>40分；-合并食欲减退、消化不良等影响进食的症状。

口服营养补充（ONS）：“经口摄入不足时的‘安全网’”2.种类选择：-标准型ONS：供能密度1.0-1.5kcal/ml，蛋白含量15%-20%，如全安素、雅培全安素，适用于多数患者；-高蛋白型ONS：蛋白含量20%-25%，如瑞代（含膳食纤维，适合便秘患者）、百普力（短肽型，适合消化功能差者）；-低糖型ONS：碳水供能比<50%，如瑞能（含ω-3脂肪酸，适合合并CO2潴留者）。

口服营养补充（ONS）：“经口摄入不足时的‘安全网’”3.使用方法：-剂量：每日400-800ml（提供400-800kcal），分2-3次餐间服用（避免影响正餐摄入）；-途径：口服为主，吞咽困难者采用“鼻饲”（短期）或“PEG-J”（长期，需评估呼吸功能及家属配合度）；-注意事项：从少量开始（如50ml/次），逐渐增加，避免导致腹胀；开启后冷藏保存（24小时内用完），防止细菌污染。05ONE营养支持过程中的动态监测与方案调整

营养支持过程中的动态监测与方案调整营养支持并非“一劳永逸”，需通过动态监测评估疗效，及时调整方案，避免“无效支持”或“过度支持”。

监测指标：“短期-中期-长期”相结合1.短期监测（每日-每周）：-摄入量记录：采用“饮食日记”记录每日食物种类、重量，计算能量和蛋白质摄入量（可借助APP如“薄荷健康”）；-胃肠道反应：如腹胀、腹泻、恶心、呕吐，发生率约15%-20%，可能与ONS渗透压过高或输注速度过快有关，需调整渗透压（从低渗开始）或分次服用；-出入量平衡：记录每日尿量、饮水量，维持出入量平衡（出入量差<500ml/d），避免水钠潴留（加重心衰）。

监测指标：“短期-中期-长期”相结合2.中期监测（每月-每季度）：-体重变化：每周固定时间（晨起空腹、排便后）测量体重，目标增长0.2-0.5kg/周；-生化指标：每月检测ALB、PA、TF，每季度检测CRP（评估炎症与营养的相互作用）；-呼吸功能：每季度检测FEV1%、PaCO2、PaO2，观察营养支持对气体交换的影响（如PaCO2下降>5mmHg提示呼吸负荷改善）。

监测指标：“短期-中期-长期”相结合-急性加重次数：统计每年住院次数及抗生素使用时间，是评估营养支持远期疗效的“金标准”。-人体成分分析：采用生物电阻抗法（BIA）检测LBM、体脂率，目标是LBM增长≥1kg/半年；-6MWD和SGRQ：评估活动能力与生活质量改善情况；3.长期监测（每半年-每年）：

方案调整：“问题导向，精准干预”当监测指标未达标或出现异常时，需分析原因并调整方案：1.摄入不足：-原因：食欲减退、吞咽障碍、ONS口感不佳；-调整：增加ONS次数（如每日3次，每次200ml）；改善ONS口感（如冷藏后饮用、加入少量果汁）；对吞咽障碍患者，请言语治疗师评估后调整食物质地。2.体重不增或下降：-原因：能量供给不足、消耗增加（如合并感染）、吸收不良（如慢性腹泻）；-调整：增加能量供给10%-15%（如ONS从1.0kcal/ml增至1.5kcal/ml）；排查感染灶（血常规、胸片）；补充益生菌（如双歧杆菌，10亿CFU/d，调节肠道功能）。

方案调整：“问题导向，精准干预”3.CO2潴留加重：-原因：碳水供能比过高（>60%）、ONS含糖量高；-调整：降低碳水供能比至50%-55%，更换为低糖型ONS（如瑞能）；监测血气分析（PaCO2目标<50mmHg）。4.肌肉力量下降：-原因：蛋白质摄入不足、缺乏抗阻运动；-调整：增加蛋白质摄入至1.5-2.0g/kg/d，补充HMB3g/d；联合康复治疗（如弹力带抗阻训练，每周3-5次，每次20分钟）。06ONE多学科协作下的延续护理模式构建

多学科协作下的延续护理模式构建COPD患者的营养支持绝非“护士或营养师单独完成的工作”，而是需要呼吸科医生、营养师、临床护士、康复治疗师、药师、心理师等多学科团队（MDT）协作。在延续护理阶段，MDT协作需突破“院内”界限，构建“医院-社区-家庭”联动的支持网络。

多学科团队的角色与职责11.呼吸科医生：负责COPD病情评估（肺功能、血气分析）、治疗方案调整（如支气管扩张剂、糖皮质激素使用），排除营养支持禁忌证（如严重肝肾衰竭）。22.临床营养师：制定个体化营养方案（能量、营养素配比、ONS选择），指导居家饮食烹饪，定期调整方案。33.专科护士：作为“协调者”和“执行者”，负责营养状态评估（如SGA、人体测量）、患者教育（饮食日记记录、ONS使用方法）、家庭访视（监测居家营养状况）、与社区医院对接。44.康复治疗师：制定呼吸康复计划（如缩唇呼吸、腹式呼吸、抗阻训练），改善呼吸肌力量，促进营养吸收。

多学科团队的角色与职责5.临床药师：评估药物与营养的相互作用（如糖皮质激素导致骨质疏松，需补充钙剂和维生素D；抗生素影响肠道菌群，需补充益生菌）。6.心理治疗师：评估患者心理状态（焦虑、抑郁是食欲减退的常见原因），进行心理疏导，必要时使用抗焦虑抑郁药物（如SSRIs，不影响食欲）。

“医院-社区-家庭”联动的延续护理模式1.住院期间：评估与方案制定：入院24小时内，由护士完成初始营养评估，营养师制定营养方案，医生审核后启动；出院前1天，MDT共同召开出院会议，向患者及家属交代居家营养支持要点（如ONS使用方法、饮食日记记录），发放《COPD居家营养支持手册》。2.出院后随访：远程监测与上门指导：-远程随访：出院后第1、2、4周，第3、6、12个月，通过电话、微信、APP进行随访（询问饮食摄入量、体重变化、有无不良反应）；-上门访视：对高龄、独居、重度营养不良患者，每月上门访视1次，评估居家饮食环境（如厨房设施、食材获取）、家庭支持情况（如家属是否协助准备饮食），现场调整方案。3.社区医院：过渡与衔接：与社区卫生服务中心建立“双向转诊”机制，将稳定期患者转至社区，由社区医生和护士进行日常随访（每月1次），病情变化时及时转回上级医院。

信息化工具的应用：提升延续护理效率借助“互联网+”技术，可构建“营养支持信息化平台”：-电子健康档案（EHR）：记录患者营养评估数据、治疗方案、随访记录，实现多学科信息共享；-智能监测设备：如智能体重秤（自动上传体重数据）、智能药盒（提醒ONS服用）、APP饮食日记（拍照识别食物种类，自动计算能量摄入）；-远程会诊系统：患者在家通过视频向营养师咨询，避免往返医院，尤其适合行动不便者。07ONE特殊人群COPD的营养支持策略

特殊人群COPD的营养支持策略COPD患者常合并其他疾病或处于特殊生理阶段，需制定“针对性营养支持策略”。

老年COPD患者：“肌少症与营养不良的双重挑战”老年COPD患者（≥65岁）常合并肌少症（发生率30%-50%），表现为瘦体重下降、握力降低、活动能力减弱。营养支持需：1.蛋白质摄入：1.2-1.5g/kg/d，优选“乳清蛋白”（含亮氨酸，促进肌肉合成）；2.维生素D和钙：维生素D800-2000IU/d，钙500-600mg/d，预防骨质疏松（跌倒风险增加）；3.膳食纤维：每日25-30g（如燕麦、芹菜），预防便秘（老年患者便秘发生率40%，用力排便会增加耗氧量）；4.ONS选择：小包装（如200ml/瓶），方便分次服用；添加“膳食纤维”和“益生菌”（如百普力），改善肠道功能。32145

合并糖尿病的COPD患者：“控糖与营养的平衡”COPD合并糖尿病患者发生率约20%-30%，需兼顾“血糖控制”与“营养供给”：1.碳水供能比：控制在50%-55%，选择“低升糖指数（GI）”食物（如燕麦、糙米、全麦面包）；2.ONS选择：低糖型（如瑞代，碳水供能比45%，含膳食纤维），避免含蔗糖的ONS；3.监测血糖：每日监测空腹血糖（<7.0mmol/L）和餐后2小时血糖（<10.0mmol/L），根据血糖调整ONS剂量（如餐后血糖>12mmol/L时，减少ONS50ml）。（三）合并心力衰竭的CO