抗菌药物在特殊人群（肝肾功能不全）中的应用

抗菌药物在特殊人群（肝肾功能不全）中的应用演讲人CONTENTS抗菌药物在特殊人群（肝肾功能不全）中的应用引言肝功能不全患者抗菌药物应用肾功能不全患者抗菌药物应用肝肾功能不全并存患者的抗菌药物应用总结与展望目录01抗菌药物在特殊人群（肝肾功能不全）中的应用02引言引言抗菌药物是临床治疗细菌感染的核心武器，其疗效与安全性不仅取决于药物本身的特性，更受到患者生理病理状态的影响。肝肾功能不全作为临床常见的特殊人群，其药物代谢动力学（PK）和药效动力学（PD）发生显著改变：肝脏作为药物代谢的主要器官，其功能减退可导致药物清除率下降、代谢产物蓄积；肾脏则是药物排泄的主要途径，肾功能不全时经肾排泄的药物易在体内蓄积，增加毒副作用风险。据《中国抗菌药物临床应用指导原则（2020年版）》，肝肾功能不全患者抗菌药物相关不良反应发生率可达正常人群的2-3倍，严重者可引发肝衰竭、急性肾损伤甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，基于患者肝肾功能状态优化抗菌药物选择、剂量及给药方案，是实现“精准抗感染”的关键环节，也是临床药师与医师共同面临的挑战与责任。本文将从肝肾功能不全对药物PK/PD的影响机制出发，系统阐述各类抗菌药物在该类人群中的应用原则、调整策略及注意事项，并结合临床案例探讨个体化用药的实践路径，旨在为临床安全、有效使用抗菌药物提供理论依据与实践指导。03肝功能不全患者抗菌药物应用肝功能不全患者抗菌药物应用肝脏在药物代谢中扮演“中枢处理器”角色，通过肝药酶（细胞色素P450酶系）代谢、胆汁排泄及血浆蛋白结合等途径，参与绝大多数抗菌药物的体内过程。肝功能不全时，这些功能发生障碍，导致药物清除延迟、半衰期延长、游离药物浓度升高，不仅降低疗效，更可能引发肝毒性加重、全身不良反应等严重后果。因此，肝功能不全患者的抗菌药物应用需以“评估-分类-调整-监测”为核心逻辑，实现个体化精准给药。肝功能不全对药物代谢的影响机制药物代谢酶活性降低肝脏中的细胞色素P450酶系（如CYP3A4、CYP2C9、CYP2D6等）是药物代谢的主要酶系。肝功能不全时，肝细胞数量减少、肝血流下降及酶合成障碍，导致酶活性显著降低。例如，肝硬化患者CYP3A4的活性可下降40%-60%，使得经该酶代谢的药物（如红霉素、硝苯地平）代谢减慢，血药浓度升高。以抗菌药物为例，大环内酯类中的红霉素主要经CYP3A4代谢，肝功能不全患者其血药浓度可升高2-3倍，增加肝毒性风险。肝功能不全对药物代谢的影响机制血浆蛋白结合率改变肝脏合成白蛋白的功能减退，导致血浆蛋白结合率降低。抗菌药物中，多数弱酸性药物（如青霉素G、头孢曲松）与白蛋白结合率较高（>80%），肝功能不全时游离药物比例增加，即使总血药浓度正常，游离型药物浓度也可超过治疗窗，引发不良反应。例如，头孢曲松与白蛋白结合率为95%，肝硬化患者游离药物浓度可上升50%，增加出血风险（头孢曲松抑制肠道菌群合成维生素K）。肝功能不全对药物代谢的影响机制胆汁排泄障碍部分抗菌药物及其代谢产物需经胆汁排泄（如利福平、四环素类）。肝功能不全时，胆汁分泌与排泄受阻，药物在肝肠循环中蓄积。例如，利福平主要经胆汁排泄，肝硬化患者其胆汁排泄量可下降60%，导致肠肝循环增加，血药浓度波动，加重肝损伤。肝功能不全患者的抗菌药物调整原则肝功能评估：分级指导用药肝功能评估是调整抗菌药物的基础，目前临床最常用的是Child-Pugh分级，其根据腹水、肝性脑病、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间（PT）5项指标将肝功能分为A、B、C三级（表1）。Child-PughA级（5-6分）患者肝功能轻度异常，多数抗菌药物无需调整剂量；B级（7-9分）患者需谨慎评估，部分药物需减量或延长给药间隔；C级（≥10分）患者肝功能严重不全，应尽量避免使用经肝代谢/排泄的肝毒性药物，或选择替代药物（如肝毒性小的β-内酰胺类）。表1Child-Pugh分级标准及抗菌药物调整建议|指标|1分（正常）|2分（轻度异常）|3分（重度异常）||---------------------|-------------|-----------------|-----------------|肝功能不全患者的抗菌药物调整原则肝功能评估：分级指导用药|调整建议|无需调整|部分药物减量|避免使用/减量||白蛋白（g/L）|>35|28-35|<28||总胆红素（μmol/L）|<34|34-51|>51||PT延长（秒）|<4|4-6|>6||腹水|无|轻度|中重度||肝性脑病（级）|无|1-2|3-4|030405060102肝功能不全患者的抗菌药物调整原则抗菌药物分类：基于代谢途径的风险分层根据肝脏在药物代谢中的角色，抗菌药物可分为四类（表2），指导临床选择与调整：-Ⅰ类（经肝代谢，无活性代谢物，肝毒性低）：如头孢哌酮、头孢曲松（主要经胆汁排泄，无需代谢），Child-PughA/B级可常规使用，C级需减量（如头孢哌酮剂量不超过2g/次，q8h）。-Ⅱ类（经肝代谢，活性代谢物，肝毒性中等）：如阿奇霉素（主要经CYP3A4代谢，活性代谢物仍具抗菌活性），Child-PughB级需减量50%（如首剂500mg后，250mg/日，qd），C级避免使用。-Ⅲ类（经肝代谢，无活性代谢物，肝毒性高）：如红霉素（代谢产物引起肝细胞微粒体损伤）、酮康唑（抑制CYP3A4自身代谢），Child-PughB级禁用，C级绝对禁用。肝功能不全患者的抗菌药物调整原则抗菌药物分类：基于代谢途径的风险分层-Ⅳ类（经肾排泄，肝不影响）：如青霉素G、氨基糖苷类，肝功能不全无需调整剂量，但需注意肾功能合并异常时的叠加风险。表2肝功能不全患者抗菌药物选择与调整策略|药物类别|代表药物|Child-PughA级|Child-PughB级|Child-PughC级||------------------------|-------------------------|----------------|----------------------|----------------------||Ⅰ类（肝代谢，低毒）|头孢哌酮、头孢曲松|常规剂量|减量（≤2g/次，q8h）|减量（1g/次，q12h）|肝功能不全患者的抗菌药物调整原则抗菌药物分类：基于代谢途径的风险分层|Ⅱ类（肝代谢，中毒）|阿奇霉素、克拉霉素|常规剂量|减量50%（250mg/日）|避免使用||Ⅲ类（肝代谢，高毒）|红霉素、酮康唑、利福平|常规剂量|禁用|绝对禁用||Ⅳ类（肾排泄，无肝代谢）|青霉素G、庆大霉素|常规剂量|常规剂量（需监测肾功能）|常规剂量（需监测肾功能）|各类抗菌药物在肝功能不全中的具体应用1.β-内酰胺类：首选药物，但需警惕胆汁淤积风险β-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）大多经肾排泄或胆汁排泄，肝毒性相对较低，是肝功能不全患者的首选。但需注意：-头孢哌酮/舒巴坦：头孢哌酮主要经胆汁排泄（约70%），肝硬化患者胆汁排泄障碍可导致肠道浓度升高，可能引起维生素K缺乏相关出血（抑制肠道菌群），需补充维生素K1（10mg肌注，qd）；Child-PughC级患者剂量不超过2g/次（头孢哌酮1g+舒巴坦1g），q8h。-碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南，主要经肾排泄，肝功能不全无需调整剂量，但需注意中枢神经系统毒性（尤其与丙戊酸钠联用时），肝硬化患者需密切监测神经症状。-青霉素类：如哌拉西林/他唑巴坦，约30%-40%经肝代谢，Child-PughB级需减量（3.375g/次，q6h），C级避免使用。各类抗菌药物在肝功能不全中的具体应用大环内酯类：肝毒性与药物相互作用的“双刃剑”大环内酯类抗菌药物（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）主要经肝代谢，肝功能不全时需严格筛选：-红霉素：代谢产物红霉素亚胺基引起肝细胞微粒体损伤，导致胆汁淤积性肝炎，发生率约1%-2%，肝功能不全患者禁用。-阿奇霉素：半衰期长（约68h），主要经CYP3A4代谢为无活性产物，肝毒性较低。Child-PughB级患者首剂500mg后，250mg/日，qd，连用3天；C级患者避免使用。-克拉霉素：抑制CYP3A4活性，与经该酶代谢的药物（如他克莫司、环孢素）联用时，需监测后者的血药浓度，避免肾毒性；Child-PughB级剂量减半（250mg/次，bid），C级禁用。各类抗菌药物在肝功能不全中的具体应用喹诺酮类：中枢神经系统与肝毒性的双重风险喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）主要经肾排泄（约70%-80%），部分经肝代谢（莫西沙星约20%经CYP1A2代谢）。肝功能不全患者：01-左氧氟沙星：Child-PughA/B级无需调整，C级需减量（250mg/次，qd），避免与CYP1A2抑制剂（如环丙沙星）联用，减少中枢毒性（头晕、抽搐）。02-莫西沙星：肝功能不全患者无需调整剂量，但需警惕肝毒性（转氨酶升高，约1%），用药期间监测ALT、AST，若升高超过3倍正常值上限，立即停药。03各类抗菌药物在肝功能不全中的具体应用硝基咪唑类：肝功能不全时的减量与监测硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）主要经肝代谢，代谢产物仍有活性。甲硝唑的半衰期在肝硬化患者中可延长至10-20h（正常8h），Child-PughB级需减量（500mg/次，q12h），C级禁用；替硝唑半衰期延长更显著（正常12h，肝硬化可达24h），建议剂量减半（400mg/次，q24h），避免周围神经毒性（麻木、刺痛）。各类抗菌药物在肝功能不全中的具体应用抗真菌药物：肝毒性监测是核心抗真菌药物（氟康唑、伏立康唑、两性霉素B）的肝毒性风险较高，肝功能不全患者需权衡利弊：-氟康唑：主要经肝代谢（CYP2C9），半衰期在肝硬化患者中延长至37h（正常30h），Child-PughB级剂量≤100mg/日，C级禁用，用药前及用药后每周监测肝功能。-伏立康唑：经CYP2C19、CYP3A4代谢，肝硬化患者负荷剂量减半（4mg/kgq12h×2次），维持剂量200mg/次，q12h，需定期监测血药浓度（目标谷浓度1-5.5mg/L），避免肝毒性（发生率约10%-15%）。-两性霉素B：几乎不经肝代谢，肝功能不全无需调整剂量，但需注意肾毒性（与肝功能不全时的低蛋白血症叠加），建议使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg/日），减少肾损伤风险。肝功能不全患者抗菌药物应用的临床案例患者，男，58岁，因“肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、自发性腹膜炎”入院。入院检查：ALT58U/L，AST72U/L，总胆红素45μmol/L，白蛋白28g/L，腹水（++），PT5秒延长。经验性抗感染治疗需覆盖肠杆菌科细菌、厌氧菌及葡萄球菌。用药分析与调整：-初始方案：头孢曲松2gqd（覆盖肠杆菌科）+甲硝唑0.5gq12h（覆盖厌氧菌）。-问题：头孢曲松与白蛋白结合率95%，肝硬化患者游离药物浓度升高，可能加重出血风险；甲硝唑主要经肝代谢，Child-PughB级需减量。肝功能不全患者抗菌药物应用的临床案例-调整方案：头孢哌酮/舒巴坦2gq8h（经胆汁排泄，出血风险低于头孢曲松）+甲硝唑0.25gq12h（减量50%），同时补充维生素K110mg肌注qd。-疗效与监测：治疗3天后患者体温降至正常，腹水减少，复查肝功能：ALT45U/L，AST60U/L，无出血倾向。04肾功能不全患者抗菌药物应用肾功能不全患者抗菌药物应用肾脏是药物排泄的主要器官，肾功能不全时，经肾排泄的抗菌药物清除率下降，半衰期延长，易在体内蓄积，引发肾毒性、神经毒性等不良反应。据美国FDA数据，肾功能不全患者抗菌药物相关肾损伤发生率可达15%-20%，其中氨基糖苷类、万古霉素等药物的风险尤为突出。因此，肾功能不全患者的抗菌药物应用需以“剂量-间隔调整-血药浓度监测”为核心，实现“既有效又安全”的个体化给药。肾功能不全对药物排泄的影响机制肾小球滤过率（GFR）降低正成人体的GFR约120mL/min，肾功能不全时GFR下降，经肾小球滤过的药物（如青霉素G、头孢他啶）排泄减少，血药浓度升高。例如，庆大霉素几乎完全经肾小球滤过，当GFR降至30mL/min时，其半衰期可延长至6-8h（正常2h），若按常规剂量给药，易蓄积导致耳毒性。肾功能不全对药物排泄的影响机制肾小管分泌与重吸收障碍部分抗菌药物（如青霉素类、头孢菌素类）经肾小管有机酸分泌机制排泄（如青霉素通过OAT1/OAT3转运体）。肾功能不全时，肾小管分泌功能下降，药物排泄延迟。例如，哌拉西林的肾小管分泌率约60%，当GFR<30mL/min时，其清除率下降50%，需延长给药间隔。肾功能不全对药物排泄的影响机制药物分布容积改变肾功能不全时常伴有低蛋白血症、水肿，导致药物分布容积增加。例如，万古霉素在肾功能不全患者的分布容积可升至0.7-0.9L/kg（正常0.5-0.7L/kg），若仅根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量而不考虑分布容积，可能导致血药浓度偏低，疗效不足。肾功能不全患者的抗菌药物调整原则肾功能评估：CrCl是核心指标肾功能评估是调整抗菌药物的基础，临床常用CrCl（肌酐清除率）反映肾小球滤过功能，计算公式采用Cockcroft-Gault公式（适用于成年男性）：\[\text{CrCl(mL/min)}=\frac{(140-年龄)\times体重(kg)}{72\times血肌酐(mg/dL)}\]女性患者结果×0.85，肥胖患者（体重>理想体重20%）需校正体重（理想体重+0.4×实际体重-理想体重）。根据CrCl将肾功能不全分为5期（表3），指导药物调整：表3肾功能不全分期与抗菌药物调整策略|分期|CrCl（mL/min）|血肌酐（μmol/L）|调整策略|肾功能不全患者的抗菌药物调整原则肾功能评估：CrCl是核心指标|------------|----------------|------------------|---------------------------------------||正常|≥90|<106|常规剂量||轻度不全|60-89|106-177|部分药物减量或延长间隔（如阿莫西林）||中度不全|30-59|177-265|多数药物减量或延长间隔（如头孢呋辛）||重度不全|15-29|265-620|严格减量或避免使用（如氨基糖苷类）|肾功能不全患者的抗菌药物调整原则肾功能评估：CrCl是核心指标|尿毒症期|<15|>620|禁用或血液透析后补充剂量（如万古霉素）|肾功能不全患者的抗菌药物调整原则剂量调整：基于“剂量法”或“间隔法”抗菌药物的剂量调整主要有两种策略：-减量法（减少单次剂量，维持给药间隔）：适用于治疗指数窄、半衰期短的药物（如青霉素G）。例如，青霉素G常规剂量400万Uq6h，当CrCl10-50mL/min时，单次剂量减至200万U，间隔不变。-延长间隔法（维持单次剂量，延长给药间隔）：适用于半衰期长、毒副作用大的药物（如万古霉素、氨基糖苷类）。例如，万古霉素常规剂量1gq12h，当CrCl30-50mL/min时，延长至1gq24h；CrCl10-30mL/min时，1gq48h。部分药物需同时调整剂量和间隔（如头孢曲松），需参考药物说明书或PK/PD数据。肾功能不全患者的抗菌药物调整原则透析患者的剂量补充血液透析（HD）和腹膜透析（PD）可清除部分抗菌药物，需在透析后补充剂量：-血液透析：可清除的药物（如青霉素G、头孢他啶、万古霉素）需在透析后立即给予一次全量或半量。例如，万古霉素在血液透析中的清除率约120mL/min，透析后需补充剂量15mg/kg（根据血药浓度调整）。-腹膜透析：清除率较低，通常无需补充剂量，但需延长间隔。例如，头孢呋辛在腹膜透析患者中的半衰期约8h，可调整为750mgq12h。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用1.β-内酰胺类：根据CrCl调整间隔，避免肾毒性叠加β-内酰胺类是肾功能不全患者最常用的抗菌药物，但需注意部分药物（如头孢呋辛、头孢拉定）本身具有一定肾毒性，与肾功能不全的叠加效应需警惕：-青霉素类：如哌拉西林/他唑巴坦，常规剂量4.5gq6h，当CrCl20-40mL/min时，调整为3.375gq6h；CrCl<20mL/min时，2.25gq6h，血液透析后补充1次2.25g。-头孢菌素类：如头孢他啶（主要经肾排泄，肾毒性低），常规剂量1gq8h，CrCl30-50mL/min时，1gq12h；CrCl<30mL/min时，0.5gq12h。头孢呋辛（肾毒性中等），常规剂量750mgq8h，CrCl20-50mL/min时，750mgq12h；CrCl<20mL/min时，500mgq12h。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用-碳青霉烯类：如美罗培南（约70%经肾排泄），常规剂量1gq8h，CrCl30-50mL/min时，1gq12h；CrCl<30mL/min时，0.5gq12h，避免与丙戊酸钠联用（降低后者血药浓度）。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用氨基糖苷类：严格TDM，避免耳肾毒性氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）主要经肾排泄，肾功能不全时易蓄积，引发耳毒性（听力下降、前庭损伤）和肾毒性（急性肾小管坏死）。应用原则：-剂量调整：按“延长间隔法”给药，如阿米卡星常规剂量400mgq12h，CrCl40-60mL/min时，400mgq24h；CrCl20-40mL/min时，200mgq24h；CrCl<20mL/min时，100mgq48h。-治疗药物监测（TDM）：血药谷浓度应<1mg/L，峰浓度（给药后30min）应<5-8mg/L（阿米卡星），避免耳毒性。-疗程限制：疗程不超过7-10天，避免蓄积，用药期间监测尿常规和肾功能。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用氨基糖苷类：严格TDM，避免耳肾毒性3.糖肽类：万古霉素与替考拉宁的差异化调整糖肽类抗菌药物（万古霉素、替考拉宁）主要用于耐药革兰阳性菌感染，肾功能不全时需严格调整：-万古霉素：肾毒性风险较高，需根据CrCl计算剂量，并监测血药浓度（目标谷浓度15-20mg/L，复杂感染20-25mg/L）。例如，CrCl50-90mL/min时，15-20mg/kgq8-12h；CrCl10-50mL/min时，15-20mg/kgq24-48h；血液透析后补充剂量15-20mg/kg。-替考拉宁：半衰期长（约70h），肾毒性低于万古霉素，无需常规TDM，但CrCl<30mL/min时，负荷剂量减半（如首剂12mg/kg，之后6mg/kgq24h），避免“后效应”导致的蓄积。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用喹诺酮类：避免与肾毒性药物联用喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）约50%-70%经肾排泄，肾功能不全时需调整剂量：-左氧氟沙星：常规剂量500mgqd，CrCl30-50mL/min时，500mgq48h；CrCl<30mL/min时，250mgq48h，避免与NSAIDs联用（增加肾毒性风险）。-环丙沙星：常规剂量500mgq12h，CrCl30-50mL/min时，500mgq18h；CrCl<30mL/min时，250-500mgq18h，血液透析后无需补充（透析清除率低）。各类抗菌药物在肾功能不全中的具体应用喹诺酮类：避免与肾毒性药物联用5.抗真菌药物：两性霉素B与氟康唑的肾毒性管理抗真菌药物中，两性霉素B和氟康唑的肾毒性风险较高，肾功能不全时需谨慎：-两性霉素B脱氧胆酸盐：肾毒性显著（约40%患者出现急性肾损伤），肾功能不全患者需减量（0.3-0.5mg/kg/日），或改用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg/日），肾毒性发生率降至5%-10%。-氟康唑：约80%经肾排泄，常规剂量200mgqd，CrCl<50mL/min时，100mgqd；CrCl<20mL/min时，50mgqd，避免与肾毒性药物（如环孢素）联用。肾功能不全患者抗菌药物应用的临床案例患者，女，72岁，因“慢性肾衰竭（尿毒症期）、肺部感染（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）”入院。入院检查：Cr620μmol/L，eGFR12mL/min，需维持性血液透析（每周3次）。药敏结果显示对万古霉素敏感，拟用万古霉素抗感染。用药分析与调整：-初始方案：万古霉素1gq12h（常规剂量）。-问题：肾功能不全时万古霉素清除率下降，常规剂量易致血药浓度>25mg/L（肾毒性阈值），且血液透析可清除部分药物（约40%）。-调整方案：负荷剂量1g，维持剂量1gq72h（根据CrCl12mL/min计算），每次血液透析后补充500mg。肾功能不全患者抗菌药物应用的临床案例-疗效与监测：用药第3天测万古霉素谷浓度18mg/L（目标15-20mg/L），第7天体温降至正常，肺部感染吸收，未出现肾毒性（Cr610μmol/L，稳定）。05肝肾功能不全并存患者的抗菌药物应用肝肾功能不全并存患者的抗菌药物应用临床实践中，约15%-20%的肝肾功能不全患者并存（如肝硬化合并肾损伤、肝肾综合征），此类患者药物代谢与排泄均受损，抗菌药物调整更为复杂，需遵循“兼顾肝肾、优先主器官、动态监测”的原则，避免“一刀切”的调整策略。肝肾功能不全并存时的药物代谢特点代谢与排泄双重障碍肝功能不全导致药物代谢延迟，肾功能不全导致药物排泄延迟，两者叠加可导致药物半衰期显著延长。例如，头孢曲松在肝硬化+肾功能不全患者中的半衰期可达15-20h（正常8h），远高于单纯肝功能不全（10h）或肾功能不全（12h）。肝肾功能不全并存时的药物代谢特点血浆蛋白结合率与分布容积改变肝功能不全导致白蛋白合成减少，肾功能不全导致代谢性酸中毒（降低蛋白结合率），两者共同作用使游离药物浓度升高。例如，苯唑西林在肝硬化+肾衰患者中的游离药物比例可升至30%（正常5%），即使总血药浓度正常，游离型药物也可能超过中毒阈值。肝肾功能不全并存时的药物代谢特点药物相互作用风险增加肝肾功能不全患者常合并多种基础疾病（如糖尿病、高血压），需联用多种药物，抗菌药物与合用药物的相互作用风险显著增加。例如，万古霉素与呋塞米联用可增加肾毒性，红霉素与环孢素联用可升高后者血药浓度。抗菌药物调整的核心策略明确主要排泄途径，优先调整“主器官”根据抗菌药物的主要代谢/排泄途径，确定调整的主导器官：-以肝代谢为主：如阿奇霉素，即使肾功能不全，也优先按肝功能调整（Child-PughB级减量50%），肾功能影响较小。-以肾排泄为主：如万古霉素，即使肝功能不全，也优先按肾功能调整（CrCl<30mL/min延长间隔），肝功能影响较小。-肝肾双途径：如头孢曲松（50%肝代谢，50%肾排泄），需同时调整肝肾功能（Child-PughB级+CrCl30mL/min时，剂量1gq24h）。抗菌药物调整的核心策略选择低肝毒性、低肾毒性的抗菌药物优先选择肝毒性、肾毒性均低的抗菌药物，如β-内酰胺类中的头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，避免使用氨基糖苷类、两性霉素B等肝/肾毒性高的药物。例如，肝硬化合并肾衰患者发生肺部感染时，可选用头孢他啶（主要经肾排泄，肝毒性低）而非两性霉素B。