早期结直肠癌的内镜下治疗策略与随访管理

早期结直肠癌的内镜下治疗策略与随访管理演讲人2025-12-12

04/内镜下治疗常用技术与操作要点03/早期结直肠癌内镜治疗的理论基础与适应症把控02/引言：早期结直肠癌内镜治疗的时代意义01/早期结直肠癌的内镜下治疗策略与随访管理06/早期结直肠癌内镜治疗的随访管理05/内镜治疗的并发症识别与处理目录07/总结与展望01ONE早期结直肠癌的内镜下治疗策略与随访管理02ONE引言：早期结直肠癌内镜治疗的时代意义

引言：早期结直肠癌内镜治疗的时代意义作为一名消化内镜医师，我深刻体会到过去二十年早期结直肠癌诊疗领域的革命性变化。随着内镜技术的进步和人群筛查意识的提升，越来越多的结直肠癌在黏膜内或黏膜下浅层阶段被发现，这为我们通过微创手段实现根治提供了可能。与传统外科手术相比，内镜下治疗具有创伤小、恢复快、保留器官功能等优势，已成为早期结直肠癌的标准治疗方式之一。然而，内镜治疗的疗效不仅依赖于操作技术，更与严格的适应症把控、规范的操作流程及科学的随访管理密不可分。本文将从理论基础、治疗技术、并发症处理到随访管理，系统阐述早期结直肠癌内镜诊疗的全流程，旨在为临床实践提供兼具理论深度与实践价值的参考。03ONE早期结直肠癌内镜治疗的理论基础与适应症把控

早期结直肠癌的定义与分型早期结直肠癌（EarlyColorectalCancer,E-CRC）的准确定位是治疗的前提。目前国际公认的E-CRC是指病灶局限于黏膜层（M）或黏膜下层浅层（SM1，浸润深度≤1000μm），且无淋巴结转移风险的结直肠癌。根据巴黎分型，其大体形态可分为隆起型（0-Is）、平坦隆起型（0-IIa）、平坦平坦型（0-IIb）、平坦凹陷型（0-IIc）及混合型；组织学上则以腺癌为主，包括高级别上皮内瘤变（HGIN）和黏膜内癌，而黏膜下深层浸润（SM2及以上）或存在脉管侵犯、低分化成分时，淋巴结转移风险显著增加，需严格评估内镜治疗的可行性。

内镜治疗的绝对适应症与相对适应症绝对适应症-黏膜内癌（M）：无论病灶大小，只要能实现整块切除且切缘阴性，均推荐内镜治疗。-SM1癌：若病灶直径≤2cm、分化型（乳头状腺癌或管状腺癌）、无脉管侵犯、SM1浸润深度≤500μm，可考虑内镜治疗；若病灶>2cm或SM1500-1000μm，需结合超声内镜评估浸润范围及淋巴结转移风险后谨慎选择。

内镜治疗的绝对适应症与相对适应症相对适应症（需多学科评估）-SM1癌伴以下任一因素：低分化（印戒细胞癌、黏液腺癌除外）、脉管侵犯、切缘阳性、水平切缘阳性，需追加外科手术或内镜下扩大切除。-黏膜下深层浸润（SM2及以上）：原则上推荐外科手术，若患者高龄、手术风险极高，可考虑内镜下切除联合密切随访。

禁忌症与术前评估绝对禁忌症-严重心肺功能障碍、凝血功能障碍无法纠正者；1-病灶浸润深度已超过SM2或疑似淋巴结转移（如CT/MRI显示局部淋巴结肿大）；2-病灶广泛浸润导致肠腔狭窄，内镜无法通过者。3

禁忌症与术前评估术前评估核心要素-内镜评估：普通白光内镜结合窄带成像（NBI）或放大内镜，观察腺管形态（pitpattern）、微血管结构（IMVPD），判断浸润深度；-超声内镜（EUS）：精准测量黏膜下层浸润深度，评估有无黏膜下层纤维化或淋巴结肿大；-病理活检：术前活检需取足够组织（至少6块），明确分化程度及是否存在恶性病变，避免因活检取样过少导致低估；-多学科讨论（MDT）：对于复杂病例（如侧向发育型肿瘤[LST]、合并溃疡的病变），需联合胃肠外科、病理科共同制定治疗方案。321404ONE内镜下治疗常用技术与操作要点

内镜下治疗常用技术与操作要点根据病灶大小、浸润深度及位置，内镜下治疗主要分为内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD），近年来亦衍生出内镜下全层切除术（EFTR）、经肛门内镜显微手术（TEM）等辅助技术。

内镜下黏膜切除术（EMR）EMR是早期结直肠癌的基础治疗技术，通过黏膜下注射抬举病灶后，使用圈套器分块或整块切除，适用于直径≤2cm的隆起型或平坦型病变。

内镜下黏膜切除术（EMR）操作步骤-黏膜下注射：使用靛胭脂、甘油果糖或生理盐水混合肾上腺素（1:10000），于病灶黏膜下多点注射，形成“抬举征”（即黏膜与肌层完全分离），避免切除过深导致穿孔；-圈套切除：对于较小病灶（≤1cm），可直接使用透明帽辅助法，将病灶吸入透明帽后收紧圈套；对于较大病灶（1-2cm），可采用“分片EMR”（Piece-mealEMR），分次切除，但需注意分片间的重叠，避免残留；-标本处理：切除后立即将标本展平，用大头针固定于泡沫板，10%甲醛固定，标记“口侧-肛侧”方向，便于病理科评估切缘及浸润深度。

内镜下黏膜切除术（EMR）优势与局限性-优势：操作简单、耗时短、技术难度低，适合初学者及基层医院开展；-局限性：分块切除导致病理评估困难（无法准确判断切缘及浸润深度）、病灶残留率高（尤其>2cm的LST）、术后瘢痕影响后续随访。

内镜下黏膜下层剥离术（ESD）ESD是在EMR基础上发展起来的技术，通过专用器械（如IT刀、Hook刀）将病灶及黏膜下层一次性完整剥离，实现整块切除，适用于直径>2cm、平坦型或伴有溃疡的病变，是目前早期结直肠癌根治性治疗的主流术式。

内镜下黏膜下层剥离术（ESD）操作关键步骤-标记：距病灶边缘3-5mm电凝标记，明确切除范围；-黏膜下注射：与EMR相同，但需反复注射保持黏膜抬举，避免剥离过程中肌层损伤；-预切开：沿标记线外侧切开黏膜，暴露黏膜下层；-剥离：使用IT刀在黏膜下层逐步剥离，保持“刀尖始终朝向黏膜下层”，遇到血管时使用电刀凝闭（避免盲目电切导致出血），对于较大血管可使用止血夹预处理；-创面处理：剥离完成后，观察创面有无活动性出血，使用金属夹夹闭血管或预防性夹闭黏膜缺损，降低穿孔及出血风险。

内镜下黏膜下层剥离术（ESD）特殊部位ESD的注意事项-结肠肝曲/脾曲：肠腔弯曲、肠壁较薄，剥离时需保持内镜角度稳定，避免过度牵拉导致肠管穿孔；1-直肠：黏膜下层富含脂肪组织，易发生剥离平面过浅，需保持刀尖与肌层的距离，必要时使用透明帽辅助牵引；2-病变合并溃疡：溃疡处黏膜下层纤维化，注射抬举征不明显，可先剥离非溃疡区域，再处理溃疡周边，避免强行剥离导致穿孔。3

内镜下黏膜下层剥离术（ESD）优势与挑战-优势：整块切除率高（>90%）、病理评估准确、局部复发率低（<1%）；-挑战：操作时间长（平均60-120min）、技术难度高、并发症风险（出血、穿孔）较EMR增加（约5%-10%），需由经验丰富的术者开展。

其他辅助技术1.内镜下全层切除术（EFTR）：适用于黏膜下深层浸润或固有肌层受侵但无淋巴结转移的病变，通过切除全层肠管后夹闭创面，但需严格掌握适应症，避免术后腹腔感染或肠漏。2.经肛门内镜显微手术（TEM）：主要用于直肠中下段早期癌，通过直肠镜直视下切除，具有视野清晰、切除范围精准的优势，但设备要求较高，需麻醉科配合。3.分片EMR联合ESD：对于巨大LST（>5cm），可先分片切除大部分病灶，再对残留或边缘区域行ESD，缩短手术时间，降低穿孔风险。05ONE内镜治疗的并发症识别与处理

内镜治疗的并发症识别与处理尽管内镜治疗微创，但出血、穿孔、术后狭窄等并发症仍时有发生，规范的并发症管理是保障疗效的关键。

出血1.术中出血：多由黏膜下血管损伤引起，常见于ESD剥离过程中。处理原则为“预防为主，及时止血”：术前评估凝血功能，剥离时对可见血管预先凝闭；术中一旦出血，立即使用电刀或止血夹止血，避免盲目冲洗影响视野。2.迟发性出血：术后24小时至30天内发生，多与焦痂脱落有关，表现为黑便、血红蛋白下降。处理措施包括：内镜下找到出血灶，使用肾上腺素注射+金属夹夹闭，必要时急诊手术。

穿孔1.术中穿孔：多因剥离过深或电刀使用不当导致，表现为腹膜刺激征、皮下气肿。若穿孔小（<1cm），可使用金属夹夹闭创面，胃肠减压、抗感染保守治疗；若穿孔大或保守治疗无效，需转外科手术。2.迟发性穿孔：罕见，多与术后感染或创面愈合不良有关，需急诊手术干预。

术后狭窄常见于直肠或结肠环周切除（>1/3周径）的病例，表现为排便困难、腹痛。预防措施包括：术中严格控制切除范围，对环周缺损使用再生膜覆盖；术后定期扩肛（每周1次，持续3个月），必要时使用球囊扩张。

其他并发症-病灶残留或复发：与切除不彻底或病理切缘阳性有关，需密切随访，必要时再次内镜治疗；-黏膜下纤维化：多次治疗后黏膜下层纤维化，增加后续操作难度，可使用水刀辅助剥离。06ONE早期结直肠癌内镜治疗的随访管理

早期结直肠癌内镜治疗的随访管理内镜治疗的“治愈”并非一劳永逸，术后5年局部复发率约为5%-10%，其中高危患者（如切缘阳性、SM1浸润、脉管侵犯）复发风险更高。科学的随访管理是早期发现复发、改善预后的核心环节。

随访的核心目标-评估淋巴结转移：通过影像学检查发现隐匿性转移；-指导后续治疗：对于复发或转移患者，及时制定手术或综合治疗方案。-监测局部复发：包括病灶残留、边缘复发或黏膜下复发；

随访的时间节点与内容术后1年内（高频随访期）STEP3STEP2STEP1-术后3个月：首次结肠镜检查，观察创面愈合情况，重点检查原切除部位及周围黏膜，如有可疑病变行活检；-术后6个月：第二次结肠镜检查，评估有无复发；-术后12个月：第三次结肠镜检查，若连续2次阴性，可转入低频随访。

随访的时间节点与内容术后2-5年（低频随访期）-每年1次结肠镜检查，重点监测结直肠多原发癌（早期结直肠癌患者发生第二原发癌的风险增加2-3倍）。

随访的时间节点与内容长期随访（>5年）-每2-3年1次结肠镜检查，同时结合肿瘤标志物（CEA、CA19-9）及腹部CT检查，排除远处转移。

高危患者的个体化随访对于存在以下高危因素的患者，需缩短随访间隔，增加随访项目：-SM1浸润伴脉管侵犯或低分化：每3个月复查肠镜+腹部CT，持续2年，每年查胸腹部CT；-病理切缘阳性：术后1-3个月内复查肠镜，阴性后每3-6个月复查1次，持续2年；-病灶残留：术后1个月内再次内镜治疗，治疗后按高危患者随访。

随访中的患者教育与依从性管理-沟通重要性：术前即向患者及家属说明随访的必要性，强调“早期发现复发可再次内镜治疗，避免手术”；1-随访提醒：建立患者档案，通过电话、短信或APP提醒复查时间；2-症状识别：教育患者识别报警症状（如便血、排便习惯改变、腹痛等），出现异常及时就诊。307ONE总结与展望

总结与展望早期结直肠癌的内镜治疗与随访管理是一个“精准评估-微创切除-严密监测”的完整体系。作为临床医师，我们既要熟练掌握EMR、ESD等核心技术，严格把控适应症，又要通过规范的随访实现“治疗-监测-再干预”的闭环。从最初的EMR分块切除到如今的ESD整块剥离，从经验性随访到基于风险分层的个体化管理，早期结直肠癌的诊疗水平已迈入“精准化”时代。展望未来，随着人工智能辅助内镜诊断（如AI实时识别病变）、共聚焦激光显微内镜