尿毒症患者护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO尿毒症是慢性肾脏病（CKD）终末期的严重阶段，此时肾脏功能已丧失90%以上，无法有效清除代谢废物、调节水盐电解质平衡及分泌激素，患者常面临多系统受累、生活质量下降甚至生命危险。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过多学科团队（医生、护士、营养师、心理师）的协作，系统梳理患者病情、明确护理重点、优化干预方案，既能提升护理质量，也能为患者提供更精准的个体化照护。今天我们以一例维持性血液透析的尿毒症患者为对象，展开护理查房，希望通过全面分析，为同类患者的护理提供参考，更重要的是让我们时刻记住：每个尿毒症患者背后都是一个在病痛中挣扎的生命，护理不仅要“治病”，更要“疗心”。前言病例介绍PARTTHREE本次查房的患者为48岁男性，因“发现血肌酐升高10年，规律血液透析3年，乏力、食欲差1周”收入我科。患者10年前体检发现血肌酐210μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），诊断为慢性肾炎，未规律随访；5年前血肌酐升至850μmol/L，开始非透析保守治疗；3年前因严重水肿、少尿（每日尿量＜400ml）、血肌酐＞1300μmol/L，启动规律血液透析（每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析液）。近1周患者自述“浑身没劲儿，走几步就喘，看见饭就恶心，晚上睡觉总觉得胸口压着石头”，家属发现其眼睑及双下肢水肿加重，遂急诊入院。既往史：高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平控释片+缬沙坦”，但近2月因经济原因自行减量；否认糖尿病、肝炎等病史。个人史：吸烟15年（每日10支），已戒2年；偶尔饮酒（啤酒，每月1-2次）；职业为货车司机，病例介绍病前体力劳动为主，现病退在家。辅助检查：入院时血压165/100mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃；体重62kg（较前次透析后增加3kg）；血肌酐1580μmol/L，尿素氮32mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；心电图提示T波高尖；胸部X线示肺纹理增多，心影增大；24小时尿量约300ml（其中夜尿200ml）。目前治疗：维持血液透析（今日已完成1次透析，超滤量2.5kg）；降压（调整为氨氯地平+美托洛尔）；纠正贫血（重组人促红素皮下注射+铁剂口服）；降磷（碳酸镧嚼服）；营养支持（复方α-酮酸片）。病例介绍护理评估PARTFOUR了解患者基本情况后，我们从生理、心理、社会支持三个维度展开系统评估，这是制定护理计划的基础。护理评估生理评估1.生命体征与全身状况：患者神志清楚，但精神萎靡，呈慢性病容，皮肤干燥脱屑，可见散在抓痕（考虑尿毒症毒素刺激引起皮肤瘙痒）。测血压165/100mmHg（透析后6小时），仍高于目标值（维持性透析患者目标血压建议＜140/90mmHg）；心率92次/分，律齐，未闻及杂音；呼吸稍促，双肺底可闻及细湿啰音（提示轻度肺水肿）。2.水、电解质与酸碱平衡：患者体重较干体重（59kg）超出3kg，眼睑、双下肢凹陷性水肿（按压后凹陷约2秒恢复），阴囊轻度水肿；24小时尿量300ml（少尿），提示水钠潴留明显。血钾5.8mmol/L（轻度升高），血磷2.2mmol/L（显著升高），存在高钾血症、高磷血症风险；血气分析示HCO₃⁻18mmol/L（正常22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒。3.营养状况：患者身高172cm，体重62kg，BMI=20.9（正常18.5-23.9），但近期1月体重下降2kg（自述食欲差，每日进食约2两米饭+少量蔬菜，几乎不吃肉蛋）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白质-能量消耗（PEW）；血红蛋白82g/L（中度贫血），与促红素使用不足、铁缺乏、慢性炎症有关。4.并发症相关表现：患者主诉“活动后气促”，爬2层楼即需休息，提示心功能不全（NYHA心功能Ⅱ级）；自述“骨痛不明显，但最近膝盖总觉得发僵”，结合高磷血症、低钙血症（血钙2.0mmol/L，正常2.1-2.55mmol/L），需警惕肾性骨病早期；口腔有氨味（尿素经唾液分解为氨），牙龈轻度红肿，无出血。生理评估心理社会评估1.心理状态：患者入院时情绪低落，反复说“活着真遭罪，拖累家人”。访谈中了解到，他因病退失去收入，妻子打零工月收入约3000元，儿子在读大学，每月透析及药费需4000余元（医保报销70%，仍需自付1200元），经济压力大；自觉“成了家里的负担”，对治疗信心不足。2.社会支持：家属（妻子、儿子）陪伴较积极，但妻子对尿毒症知识了解有限，曾误认为“透析会让肾脏完全废掉”，近期才逐渐接受；儿子因学业仅周末来院，日常照护主要由妻子负责。3.治疗依从性：患者承认近2月自行减少降压药剂量（“药太贵，想省点钱”），透析间期体重增长控制不佳（有时单日饮水超1000ml），未按要求低磷饮食（爱吃坚果、动物内脏），这些行为直接导致本次病情加重。护理诊断PARTFIVE010203依据：体重超干体重3kg，双下肢/眼睑水肿，24小时尿量300ml，血压升高（165/100mmHg），胸部X线示肺纹理增多（肺水肿）。（一）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠摄入过多、透析超滤不足有关依据：近期体重下降2kg，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血红蛋白82g/L，每日进食量少（蛋白质摄入不足）。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、限制饮食（低蛋白/低磷）、透析丢失营养、促红素/铁剂使用不足有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们整理出以下主要护理诊断，各诊断间相互关联，需综合干预。护理诊断活动无耐力与贫血、心功能不全、尿毒症毒素蓄积有关依据：活动后气促（爬2层楼需休息），心率92次/分（静息状态），血红蛋白82g/L（携氧能力下降）。依据：情绪低落，自述“拖累家人”，对治疗信心不足，家属支持有限但照护压力大。在右侧编辑区输入内容（五）潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、肾性骨病与钾摄入/排出失衡、水钠潴留、钙磷代谢紊乱有关依据：血钾5.8mmol/L（接近危急值6.5mmol/L），血磷2.2mmol/L，血钙2.0mmol/L，心影增大（长期容量负荷过重）。焦虑/抑郁与疾病预后差、经济压力大、角色功能丧失有关护理目标与措施PARTSIX护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了短期（1周内）与长期（1月内）目标，并明确具体护理措施，责任到人（管床护士为主，联合医生、营养师、心理师）。体液过多目标：短期（1周内）体重降至干体重（59kg），水肿减轻（按压凹陷＜1秒），血压控制在140/90mmHg以下；长期（1月内）透析间期体重增长≤干体重的3%（即≤1.8kg）。措施：1.严格限水限钠：每日饮水量=前一日尿量+500ml（本例患者前一日尿量300ml，故当日饮水≤800ml），用带刻度的水杯计量，避免隐性水摄入（如汤、粥、水果）；钠盐摄入≤3g/日（约1牙膏盖），避免腌制品、加工食品（如火腿、酱菜），烹饪用低钠盐（但需警惕高钾风险，因低钠盐含氯化钾）。2.透析超滤管理：与医生沟通调整透析方案，本次住院期间增加1次透析（改为每周4次），每次超滤量不超过干体重的4%（即2.36kg），避免超滤过快引发低血压；透析中密切监测血压、心率，若出现头晕、冷汗，立即减慢超滤速度，补充生理盐水。体液过多3.水肿观察与记录：每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），标记双下肢水肿最严重处（如内踝上10cm），用软尺测量周径并记录；观察有无胸水/腹水表现（如呼吸困难加重、腹胀），必要时协助行超声检查。4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），但需注意尿毒症晚期患者对利尿剂反应差，避免过度使用加重电解质紊乱；监测血压变化，调整降压药剂量（本例患者已换用氨氯地平+美托洛尔，需观察2小时内血压是否下降，避免骤降导致脑灌注不足）。营养失调：低于机体需要量目标：短期（1周内）每日蛋白质摄入≥0.8g/kg（本例患者62kg，即≥49.6g），其中优质蛋白（鱼、蛋、奶、瘦肉）占50%以上；长期（1月内）血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至100g/L。措施：1.饮食指导个体化：联合营养师制定饮食方案，举例说明：早餐可吃1个鸡蛋（约6g蛋白质）+半杯无糖豆浆（约3g）+1片面包（约3g）；午餐1两瘦肉（约10g）+1两米饭（约2.6g）+1份青菜（约1g）；晚餐1两鱼肉（约10g）+半两米粥（约1.3g）+1份冬瓜（约0.5g），全天蛋白质总量约47.4g（接近目标）。同时限制高磷食物（如坚果、动物内脏、碳酸饮料），指导患者看食品标签（磷含量＞100mg/100g的食物慎食），用“水煮法”降低食物中磷（如肉类先焯水再烹饪）。2.补充营养制剂：口服复方α-酮酸片（每片含50mg酮酸，可减少尿素生成，同时补充必需氨基酸），餐中服用以促进吸收；铁剂（多糖铁复合物）需与维生素C同服（促进吸收），避免与钙剂/咖啡同服（影响吸收）；重组人促红素（EPO）皮下注射，通常选择腹部或大腿外侧（避开水肿部位），注意轮换注射点，观察有无注射部位出血。3.改善食欲：提供清淡、色香俱全的食物（如番茄蛋汤、清蒸鱼），避免油腻；餐前用淡盐水漱口（减轻口腔氨味），必要时遵医嘱使用促胃肠动力药（如莫沙必利）；鼓励家属带患者喜欢的食物（如患者自述“以前爱吃糖醋排骨”，可少量制作，去油后食用）。营养失调：低于机体需要量活动无耐力目标：短期（1周内）可独立完成床边活动（如洗漱、如厕），无明显气促；长期（1月内）可步行500米（约10分钟），心率＜100次/分。措施：1.活动计划分级：急性期（入院3天内）以卧床休息为主，可床上做四肢被动运动（家属协助）；病情稳定后（3-7天）逐步过渡到床边坐立（每次10分钟，每日3次）→扶床行走（每次5分钟，每日2次）；出院前（1周后）在护士陪同下室内行走（每次10分钟，每日2次），监测活动前后心率、血压、血氧（目标：活动后心率较静息增加≤20次/分，无头晕、胸痛）。2.纠正贫血：遵医嘱规律使用EPO（本例患者原剂量为3000U/次，每周2次，调整为4000U/次，每周3次），并补充铁剂（目标血清铁蛋白＞100ng/ml，转铁蛋白饱和度＞20%）；输血仅作为重度贫血（血红蛋白＜60g/L）的急救措施，本例暂不考虑。3.心功能保护：限制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负荷；指导患者取半卧位（抬高床头30），以减轻肺淤血；观察有无夜间阵发性呼吸困难（提示左心衰竭加重），若出现立即通知医生。焦虑/抑郁目标：短期（1周内）患者能表达2-3个内心担忧（如经济、子女），情绪有所缓解；长期（1月内）建立“疾病可控制”的信心，主动参与护理决策（如选择透析时间）。措施：1.心理疏导：每日留出10-15分钟与患者单独交流，用“开放式提问”引导表达（如“您最近最担心的是什么？”），避免说教（如“别想太多”）；倾听时保持眼神接触，适时点头、回应（如“我能理解您的压力”），让患者感受到被尊重。2.家庭支持强化：组织家属参与护理查房（本例已邀请患者妻子），讲解尿毒症的基本知识（如“透析是替代肾脏工作，不会让肾脏‘废掉’”），示范如何观察患者水肿、记录尿量；建议家属多陪伴（如一起看电视剧、聊儿子的学习），避免在患者面前讨论经济压力。3.社会资源链接：联系医院社工，协助申请大病救助（本例患者符合条件，可报销自付部分的30%）；推荐加入“肾友会”（由康复患者组成的互助团体），让患者与“同病相怜”的人交流，获取经验（如“张大哥透析5年了，现在还能种菜呢”）。并发症的观察及护理PARTSEVEN尿毒症患者因多系统受累，并发症是威胁生命的主要因素，需重点观察、提前干预。并发症的观察及护理高钾血症观察要点：患者血钾5.8mmol/L（临界值），需警惕进展为高钾血症（＞6.5mmol/L可致心跳骤停）。重点观察：①症状：有无肢体麻木、肌无力（从下肢开始）、腹胀（肠麻痹）；②心电图：T波高尖（早期）→QRS波增宽（进展期）→室颤（危急期）；③血钾监测：每4-6小时复查，直至降至5.0mmol/L以下。护理措施：-限制高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），告知患者“吃水果前用开水烫1分钟，可减少50%的钾”；-遵医嘱使用降钾树脂（口服或保留灌肠），促进肠道排钾；-若血钾＞6.5mmol/L，立即静推10%葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）+胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），并紧急透析（本例患者已安排明日加透1次）。心力衰竭观察要点：患者存在水钠潴留、高血压、贫血，均是心力衰竭的诱因。重点观察：①呼吸频率（＞24次/分提示加重）、有无夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽性质（白色泡沫痰→粉红色泡沫痰提示急性左心衰）；③颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）、肝颈静脉回流征（按压肝脏后颈静脉充盈更明显）。护理措施：-严格控制输液量（24小时入量≤前一日尿量+800ml），输液速度≤30滴/分；-吸氧（2-3L/min），改善缺氧；-遵医嘱使用洋地黄类药物（如地高辛），需监测血药浓度（治疗窗0.8-2.0ng/ml），避免中毒（表现为恶心、黄绿视、心律失常）。肾性骨病观察要点：患者血磷2.2mmol/L、血钙2.0mmol/L，PTH（甲状旁腺激素）未查（但推测升高，因钙低磷高刺激PTH分泌）。重点观察：①骨痛（多发生于腰背部、髋关节）、自发性骨折（轻微外力即可骨折）；②皮肤瘙痒（与高磷血症有关）；③牙齿松动、身高缩短（骨流失）。护理措施：-降磷：严格低磷饮食（同前），碳酸镧需与餐同服（与食物中的磷结合），避免空腹服用；-补钙：碳酸钙（需在餐中服用，与磷结合）或醋酸钙（更易吸收），目标血钙2.1-2.5mmol/L；-活性维生素D（骨化三醇）：遵医嘱口服，促进钙吸收，需监测血钙、血磷（避免高钙血症）；-指导患者避免剧烈运动（如跳跃、提重物），防跌倒（地面保持干燥，穿防滑鞋）。健康教育PARTEIGHT健康教育健康教育是护理的延伸，需贯穿住院全程，帮助患者从“被动接受治疗”转变为“主动管理疾病”。限水：透析间期体重增长≤干体重的3%-5%（本例患者干体重59kg，即每日增长≤0.6kg，总增长≤1.8kg）；口渴时含冰块、嚼无糖口香糖，避免大量饮水；限钠：每日盐＜3g，用限盐勺（1勺=2g），避免酱油、味精（含钠高）；优质低蛋白：每日蛋白0.8-1.0g/kg（透析患者可适当放宽），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉（1个鸡蛋≈6g蛋白，1两瘦肉≈10g蛋白）；低磷高钙：避免动物内脏、坚果、巧克力、碳酸饮料；多吃苹果、梨（低磷水果），喝牛奶（高钙但需控制量，1杯牛奶≈90mg磷）；低钾：避免香蕉、橙子、菠菜、土豆；蔬菜先焯水再炒（去钾），水果切小块用温水泡10分钟（去钾）。饮食指导（家属需共同学习）铁剂：空腹或餐后2小时服用（吸收好），与维生素C同服（如橙汁），服药后漱口（避免牙齿染色）；促红素：皮下注射（腹部/大腿），保存于2-8℃冰箱（不可冷冻），注射后按压5分钟（防出血）；磷结合剂：必须与第一口饭同嚼（与食物中的磷结合），不可吞服或餐后服用。降压药：必须规律服用（即使血压正常），不可自行减量/停药；注意体位性低血压（起身时慢，先坐30秒再站）；用药指导1内瘘护理：透析侧手臂禁止测血压、抽血、提重物（＞5kg）；每日触摸内瘘震颤（“呼呼”声）、听诊杂音（“沙沙”声），若消失立即就诊；2透析间期体重控制：每日固定时间（晨起）、固定衣物测体重，记录在“透析日记”中；3透析后注意：穿刺点按压30分钟（避免出血），24小时内保持干燥（勿沾水）；透析后可能出现乏力（正常