慢病医护一体化管理

慢病医护一体化管理实践目录CONTENTS1慢病管理背景2医护一体化合作3多学科实践探索4糖尿病医护一体化项目慢病管理背景01慢病高发难治时代慢病管理背景全球医疗行业面临的难题医疗费用上涨超负荷药物灾害越来越大带病老龄化严重在此医学背景下：整体医学模式→慢病管理时代“健康中国2030”规划纲要实施慢性病综合防控战略，降低重大慢性病过早死亡率慢病管理背景以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点加强健康教育、实施早诊早治、强化规范诊疗、控制危险因素措施不断提高慢性病防控环境，实现全人群全生命周期健康管理数据库建立循证科研数据慢病管理内涵区域协作平台患者日常管理个性化管理集体管理社会支持1234专科医生专科护士营养师和运动治疗师心理医生和理疗师……慢病管理团队医护一体化合作02医护一体化合作目标一、有效使用医疗卫生资源提供优质、高效、低成本服务为导向，转变护理工作模式，创新护理技术二、提供完整的“全程服务保障体系”门诊-住院一体化、治疗-康复一体化、医院-社区-家庭一体化三、建立多学科的临床医护专业工作团队总结多学科合作的工作经验，并在区域内推广，发挥区域带动作用临床医疗延伸型医疗诊断治疗教育：病情教育和治疗方案教育康复：功能锻炼、预防残疾管理：疾病管理、自我管理、生活管理医护一体化模式延伸型医疗延伸型医疗医护患延伸型医疗/护理模式：关注慢病管理和患者教育多学科实践探索03多学科实践探索CKD管理中心CKD随访管理中心（门诊）CKD患者纸质档案和数据库资料CKD医生门诊无既定营养门诊评估或需要有既定营养门诊评估或不需要转诊营养门诊CKD护理门诊多学科实践探索建设多学科CKD管理团队CKD患者CKD医生评估与治疗CKD护士CKD项目个体化管理CKD病情追踪和教育整理随访资料营养师CKD患者营养评估及饮食教育CKD管理中心多学科实践探索门诊CKD患者随访管理方式3：网络学习与交流门诊CKD患者随访管理方式4：电话随访关心患者病情通知检查结果提高患者依从性CKD管理中心多学科实践探索心血管内科多学科联合管理：住院患者医生：制定患者诊疗方案护士：护理评估、科学管理营养师：制定营养套餐（营养评估≥3分）康复师：制定心脏康复方案容量管理、营养管理、心脏康复、情绪管理多学科实践探索多学科联合管理：出院患者和门诊患者住院患者：出院前1-2天医护一体化：查房和出院医嘱写明心血管慢病管理门诊责任护士：预约时间门诊患者医生诊疗方案，包含心血管慢病管理门诊心血管内科多学科实践探索风湿免疫科契约式服务——健康管理计划健康照护专家绿通急诊绿通随访管理APP远程就医策划网络式管理——区域内协同转诊双向转有序可控的医生多点执业专科医生指导社区服务APP信息管理糖尿病医护一体化项目042000年开展专职糖尿病健康教育门诊2010年划分亚专业护理小组，开展病房医护一体化合作2014年开设门诊糖尿病诊前评估诊后指导目前建立系统的糖尿病医护一体化团队合作模式，开展科研糖尿病医护一体化项目内分泌代谢科糖尿病医护一体化项目内分泌代谢科一、病房医护一体化糖尿病管理01糖尿病足病管理020304糖尿病医护一体化项目病房医护一体化管理糖尿病多学科健康教育管理糖尿病强化治疗管理糖尿病院内感染管理糖尿病足病管理医生治疗方案制定多学科医疗合作亚专业护士配合治疗方案进行糖尿病足护理糖尿病足相关知识健康指导足病治疗师（护士）足病的筛查、ABI、经皮氧分压检查等进行伤口负压、血小板凝胶、超声水刀等专业治疗与医生共同评估治疗效果并制定新的伤口治疗计划糖尿病医护一体化项目糖尿病足病医护团队糖尿病足病管理糖尿病医护一体化项目糖尿病足病医护团队工作流程医护协作足部检查：如ABI测定，经皮氧分压、10g尼龙丝等初步检查评估足部皮肤或伤口状况足部伤口换药评价伤口生长情况记录伤口恢复过程护理完善足部护理指导出院指导：伤口和皮肤的管理方法糖尿病强化治疗医护团队糖尿病医护一体化项目糖尿病强化治疗医生治疗方案制定及调整亚专业护士动态血糖仪或胰岛素泵的安置、护理及教育科室内强化治疗相关工作的指导和管理相关人员知识及技能培训相关物资的管理糖尿病强化治疗团队制度规范糖尿病医护一体化项目糖尿病强化治疗建立科室强化治疗管理档案班班交接专人管理制定流程及规范住院糖尿病患者健康教育流程糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理评价及再次评估出院前量表测试出院指导手册再次教育进入电脑HIS随访系统，随访饮食运动口服药评估针对性教育胰岛素急、慢性并发症低血糖处理血糖监测操作体验心理护理及家庭教育效果评价运动康复师糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理针对不适应下床活动或应进行非负重运动的患者提供正确指导和运动体验每年联合康复科运动治疗师设置运动体验活动营养师糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理针对有特殊营养需求的患者（如糖尿病足、糖尿病肾病），制定个体化特殊营养餐营养师每日晨查房、与管床医生护士交流每年和病房合作美食活动，推动饮食治疗患者营养状况评估糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理针对存在营养问题的特殊患者入院时护士进行评估，高危患者告知医生医生请营养师会诊，介入患者治疗方案制定规范糖尿病患者的营养治疗心理护士干预糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理住院糖尿病患者出院后延续性管理糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理以电话和护理门诊交替的方法为主针对不同人群，发展多渠道方式在HIS系统下开发随访软件数据库，随访资料进入数据网络管理与营养、运动康复中心协助开展体验式课程，举行各种大课堂及同伴教育活动院外延续性随访管理流程糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理出院当天1周内访视1（电话）1个月访视2（门诊）3个月访视3（电话）6个月访视4（门诊）结束随访多种形式随访方式糖尿病医护一体化项目糖尿病多学科健康教育管理电话QQ群微信短信院内感染管理医护团队糖尿病医护一体化项目糖尿病院内感染管理医生院感相关制度的落实抗生素的合理应用传染病及院内感染病例的上报院感护士与医院院感部的沟通及相关通知制度的传达科室院感相关工作的检查和管理，如多耐和手卫生科室相关人员院感知识及技能培训院感相关物资的管理病房医护一体化效果评价糖尿病医护一体化项目内分泌代谢科病房患者的平均住院日同比下降，患者满意度上升项目20142015２０１６２０１７平均住院日14.６14.４１４.０１４.０患者满意度97.4298.08９９.６７９９.０７病房医护一体化效果评价糖尿病医护一体化项目提高医护患双方满意度有益处实施效果满意医生91.9%93.5%护士96.5%96.8%内分泌代谢科糖尿病医护一体化项目二、门诊医护一体化糖尿病管理内分泌代谢科糖尿病门诊概况糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理专职教育护士每周两次跟随医师门诊，对糖尿病患者进行教育指导2000年开展专职糖尿病教育门诊，开始管挂号看诊全日制专科护士胰岛素注射指导联合营养膳食科，开设联合门诊2008年增至3名专职糖尿病教育护士挂号看诊建立教育门诊患者数据库2011年内分泌代谢科门诊创建于1995年，初为医师医疗门诊兼顾教育门诊筹建和完善医护一体化门诊，团队全日制参与门诊患者诊前评估及诊后指导门诊数据库与His系统接口为延续性护理门诊管理打下了基础2014年糖尿病患者门诊就诊流程糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理患者诊前评估医生门诊糖尿病教育门诊诊后指导营养门诊标准化疾病管理中心诊前评估及诊后指导糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理诊前评估患者就诊前，遵循自愿原则，可在“诊前评估点”接受评估,主要内容包括：患者的基本情况、用药、生活习惯、家族史、检查结果、治疗方案、血糖监测情况等。糖尿病心脑血管风险筛查糖尿病足筛查诊后指导口服药物指导复查的时间疾病家庭照护指导胰岛素注射及血糖监测相关问题指导指导时间约5分钟门诊心脑血管风险评估（试运行数据）糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理

电子显示屏提示患者测评诊前评估护士现场发放，讲解诊前评估护士，具体解释风险评估报告健康教育门诊随访系统糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理在我院科研数据管理系统下，开发门诊病人数据库数据库与HIS病历系统相连，可直接读取门诊及住院部各项检查及记录，建立随访档案，同时兼容住院部及门诊数据定期提醒随访方式及时间，便于统计分析营养门诊糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理每周二上午，周三、周四下午，由营养膳食科医生轮流坐诊，对营养特殊需求人群进行营养指导，门诊量约10～14人/次左右。标准化代谢疾病管理中心糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理成立于2018年，目前处于试运行阶段，有一名专职技术人员（护理），主要负责门诊患者相关周围血管及内脏脂肪测量等检查，辅助医生治疗方案的制定。门诊医护一体化效果评价糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理项目数据（2014.10---至今）诊前评估15240人次诊后教育15190人次患者满意度99.5%门诊医护一体化效果评价糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理目前，糖尿病健康教育护理年门诊量约900人次，同比上涨40.6%门诊医护一体化效果评价糖尿病医护一体化项目门诊医护一体化糖尿病管理14.6分钟糖尿病医护一体化项目三、医护一体化亚专业人才培养内分泌代谢科糖尿病亚专业护理团队建设背景糖尿病医护一体化项目医护一体化亚专业人才培养糖尿病治疗的专业化程度越来越高（强化治疗、糖尿病足、健康教育等），以及医疗技术水平的不断提高为使护理工作能够与医疗诊疗技术水平同步提高，充分发挥护理人员的专业技术水平和能力，有必要对糖尿病护理进行亚专业划分糖尿病亚专业护理团队建设背景糖尿病医护一体化项目医护一体化亚专业人才培养护理亚专业组护理专家足病治疗师、泵师、专职教育者亚专业组长亚专业组员糖尿病亚专业护理团队成员职责糖尿病医护一体化项目医护一体化亚专业人才培养护理专家各亚专业指导，专科治疗、操作的执行及培训，专业教育工作的开展亚专业组长与医生协调工作，亚专业组临床护理工作管理，制定相关制度、工作流程、评价标准、培训计划等组员完成临床相关工作接受亚专业相关培训糖尿病亚专业护理人才培养糖尿病医护一体化项目医护一体化亚专业人才培养护理专家、亚专业组长、核心成员的专业培养途径：

专科护士培训

外出进修及参观学习各种专业证书的考取亚专业护理小组组员培养途径：

护理专家的理论培训亚专业组长的临床带教临床锻炼，积累经验糖尿病医护一体化项目四、医护一体化糖尿病管理成效及展望内分泌代谢科糖尿病医护一体化项目医护一体化管理成果展示获奖项目病房医护一体亚专业项目获中华护理学会科技奖三等奖“糖尿病延续