结直肠癌疾病健康管理病例展示

结直肠癌疾病健康管理病例交流科室：

肿瘤科

分享人：程喆

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奉献目录01管理病种及对象的选择02信息采集03风险评估04制定个性化管理计划05管理计划具体实施06效果评价07经验分享及展望

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奉献各国癌症死亡例数各国癌症新发病例数一、管理病种及对象的选择据国家癌症中心及国际肿瘤研究机构联合发布显示，我国癌症新发例数及死亡人数均居全球第一；结直肠癌发病率排名较前，结直肠癌死亡率位居第二,[1]。手术切除方案和靶向及免疫治疗的应用使结直肠癌生存率提高，研究聚焦结直肠癌术后患者，临床护理人员对术后患者制订针对性干预措施，对改善其生活质量与心理状态有明显意义。

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奉献姓名：吴某某性别：男性族别：汉族年龄：66岁职业:退休文化程度：初中现病史自诉1年前因大便次数增多、便秘、间断便血，体重下降10公斤，就诊风湿免疫科，完善关检查肠镜及活检提示直肠粘膜中分化腺癌，确诊为直肠癌，转入我科治疗，经MDT讨论后给予手术治疗，于2025年2月20日患者在麻醉腹腔镜下行直肠癌根治术，精神差，切口疼痛可忍，无特殊不适，锁骨下深静脉导管、腹腔引流管管妥善固定。既往史高血压、糖尿病史，目前血糖控制良好。肠癌家族史家族中无类似病史身高：170cm体重:70kgBMI:24.2(18.5-24kg/m2)一、管理病种及对象的选择

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奉献①年龄18岁以上，男女不限，患者或家属语言交流无障碍，可进行良好的沟通。②诊断为结直肠肿瘤患者，重视自身疾病，治疗积极，遵医行为较好患者。③自我管理能力较好，自愿参与疾病管理的患者④有至少一个明显症状（如疼痛、恶心、失眠、焦虑、饮食等），需要护士干预纳入标准：排除标准：①诊断为急性疾病或非肿瘤性疾病的患者②存在严重的精神疾病或认知障碍，无法提供有效的知情同意③已参与其他临床试验或接受其他实验性治疗的患者④不愿意接受疾病健康管理模式或拒绝护士干预的患者。纳排标准一、管理病种及对象的选择此患者入院后，疾病管理师详细了解患者基本病情，根据纳排标准，此患者符合疾病健康管理，告知患者开展的目的及意义，患者愿意配合并参与，同步签订知情同意书！

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奉献患者入院后，疾病管理师针对9条项目进行健康管理知识问卷调查，患者仅了解4条入院患者知晓率为

44%二、信息采集

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奉献二、信息采集

信息采集表显示，患者存在体重肥胖，且进餐不规律、焦虑等风险在信息采集表的末尾，附患者检查报告单，重点对医护可干预的指标进行记录，如白细胞、血红蛋白、血小板等；便于干预后数值对比。项目评分

0分1分

2分

3分术前术后出院合理饮食关联1定时规律进餐、少量多餐,食物种类多样化，少盐少油，控糖限酒，避免辛辣、刺激、盐腌、凉性食物进餐时间不规律或每餐进餐量过多或过少进餐时间不规律或每餐进餐量过多或过少，或食物种类单一进餐时间不规律或每进餐量过多或过少，或食物种类单一,口味重，饮食油腻，偏爱甜食、辛辣、刺激、凉性、低纤维131心理状态关联2良好焦虑、恐惧、抑郁110活动情况关联4身体活动自如，在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次需借助辅助设施或可独立行走，白天偶尔步行但距离非常短，每班中大部分时间在床上或椅子上度过行活动严重受限或不能不行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动被限制在床上

131伤口疼痛关联5咳嗽时无疼痛安静时无疼痛而咳嗽时轻度疼痛安静时无疼痛而深呼吸时疼痛静息状态下轻度疼痛静息状态下剧烈疼痛141胃肠功能关联61-3天排便一次，无腹痛腹胀4天无大便或轻微腹痛腹胀对喂养不耐受，腹泻4-6次/天或腹痛腹胀明显反复呕吐，腹泻6-10次/天或腹痛腹胀难忍

110三、风险评估风险评估单显示，5项内容为可控风险：干预重点包括合理饮食、心理状态、活动情况、伤口疼痛、胃肠功能

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奉献1合理饮食3活动及伤口疼痛管理□向患者/家属讲解结直肠癌的病因、临床表现□告知患者自身饮食存在的非健康行为□讲解健康饮食对疾病快速康复的作用□膳食宝塔饮食指导2心理状态□评估病人及家属的心理反应□讲解心理状况对饮食的影响4胃肠功能□讲解结直肠癌术后可能出现的胃肠道不良反应□腹胀便秘的护理指导措施□恶心呕吐的护理指导措施□腹泻的护理指导措施健康管理计划四、制定个性化管理计划□讲解活动情况对饮食的影响□活动的护理指导措施□讲解疼痛对饮食的影响□疼痛的护理指导措施

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奉献管理计划一：合理饮食五、管理计划具体实施告知患者自身饮食存在的非健康行为；根据患者术前、术后动态指导正确饮食，促进胃肠功能恢复；将正常进食的一口食物分成3口，每口咀嚼50次，督促患者进行口腔动作练习。术后第1天开始，进行口香糖咀嚼每日6次，易形成饱腹感，促使患者少量多餐，进食流质2天无不适后指导患者进食易消化及咀嚼的软食（不设定目标进食）。

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奉献管理计划一：合理饮食五、管理计划具体实施科室配备有图文并茂的过塑彩页食谱，根据患者术前、术后饮食需求，且结合患者腹泻、便秘等，由主管医生和责任护士联合制定个体化食谱，责任护士用记号笔勾选当日饮食，彩页可重复使用。

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奉献五、管理计划具体实施管理计划二：保持良好的心理状态此患者比较焦虑，健康管理师与患者多次沟通，给患者讲解治疗用药、疾病相关的知识（介绍病区环境、主管医生、护士及与疾病相关知识）；与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍病区相似病例，同病室家属之间可相互沟通，消除紧张恐惧心理。管理计划三：增加活动量术后12小时，协助抬高床头45-60°，指导患者在床上进行踝泵、直腿抬高运动，反复练习20-30次／组，3组／天。术后24小时，患者病情稳定情况下，床尾捆绑起床带，协助患者坐起，指导患者进行床上翻身、坐起练习；无活动性出血、头晕、恶心症状后，协助患者床旁站立5-10分钟，鼓励早期下地，促进肠蠕动、预防VTE发生。五、管理计划具体实施

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奉献管理计划四：落实癌痛规范化治疗1.多形式癌痛规范化治疗宣教指导模式，为患者及家属科普癌痛知识;制作宣传图册，手册附有办理毒麻卡流程图，方便患者、家属办理；建立“爱”友圈微信群，定期更新知识，让患者正确认识癌痛。五、管理计划具体实施

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奉献2.制作服药温馨提示卡，督促患者按时用药；对患者疼痛进行动态评估，床头放置疼痛评分标识，遵医嘱选择适当止痛措施，提高患者舒适度。五、管理计划具体实施

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奉献3.科室制作“穴位”指引图，应用“穴位贴敷治疗”减轻因服用癌痛药物而引起的胃肠不适等症状五、管理计划具体实施

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奉献依托志愿服务活动，对此患者进行居家PICC维护2次，针对可控干预项目，结合医患恳谈会对家属进行指导宣教，同时依托志愿服务，在此患者小区开展义诊活动2次，患者及家属满意。五、管理计划具体实施经过团队有效干预，患者的白细胞、血红蛋白、血小板数值前后对照变化明显上升六、效果评价医护团队通过药物治疗、物理治疗、心理干预及中医理疗等综合手段，成功将患者疼痛程度降低，疼痛评分为1分。六、效果评价

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奉献随着疾病健康管理及一系列护理措施的落实、护理工作的不断深入推进，对该患者进行满意度测评2份，患者及家属对护士服务满意度100%六、效果评价

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奉献此患者入院时总风险评估为5分低风险。经过对风险点的有效干预，患者出院时总风险评估为3分低风险。六、效果评价

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奉献结直肠癌患者风险评估表显示:对可控风险干预后评分明显低于入院前，管理有效！六、效果评价

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奉献通过三周的电话回访，患者情绪稳定，可进食软食，身体恢复良好；达标率为83%改善率为16%出院后，继续结合癌痛随访表，同步评估患者疼痛情况，患者能按时用药，疼痛评分1分，不影响睡眠，每天户外散步在1小时以上。此患者于2月7日出院，根据干预重点，疾病管理师制定管理计划，包括自我管理等18条内容。六、效果评价

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奉献01开展教育活动‌：定期举办健康教育讲座、义诊等活动，普及慢性病相关知识，提高公众的健康意识与自我管理能力‌。引进并应用先进的诊疗技术，提高慢病的早期筛查与诊断准确率，为患者提供及时有效的治疗‌。探索并优化出院后延续性护理，从而提升整体运作效率。延续性护理03根据患者的实际情况，制定个性化的干预方案是关键。持续改进思路引入及实践案例分享，追求卓越，不断提升护理服务质量水平，提升患者满意度提供个性化护理干预方案02‌建立专业团队‌：组建由多学科专家构成的慢病管理团队，为患者提供全方位、个性化的治疗与管理服务‌。我院心理干预主要依托心理科，实现资源共享与优势互补，为患者提供更加全面、专业的慢病管理服务。推动多学科协作七、经验分享及展望

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奉献团队成员积极探索结直肠癌术后化疗患者的饮食管理，后期将再次修订疾病健康管理手册，实现全程管理。发表会议论文一篇，正在审核中。七、经验分享及展望

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奉献参考文献：[1]WorldHealthOrganization.Noncommunicablediseases[EB/OL].[2023-11-30]./news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases.[2]杨媛媛,邵进.远程医疗应用于慢性病健康管理的研究进展[J].慢性病学杂志,2023,24(1):42-44.[3]范潇茹,陈莎,施予宁,等.我国中老年人慢性病共病现状及其对卫生服务利用和医疗费用的影响研究[J].中国全科医学,2022,25(19):2371-2378.[4]张小敏,章新琼,王芹,等.浅析护理人文关怀:从概念、理论到实践发展[J].医学与哲学,2019,40(1):54-56.[5]王荣英,贺振银,赵稳稳,等.慢性病管理研究进展[J].中国全科医学,2016,19(17):1989-1993.[6]朱璇,陈爱云.国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J].中国全科医学,2023,26(1):21-26.[7]曹丛,郭秀君.我国社区慢性病管理模式的研究进展[J].解放军护理杂志,2016,33(8):54-57.[8]彭闵,许景灿,周秋红,等.基于个人与家庭自我管理理论的2型糖尿病患者足部自我管理行为的情境因素分析[J].解放军护理杂志,2019,3