临床高血压肾病诊治要点

临床高血压肾病的诊治要点高血压是最常见的慢性病。据统计，2019年全球有12.8亿成人罹患高血压，其中中国占19%。中国18岁以上成人高血压的患病率23.2%,患者高达2.45亿!高血压是心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素。高血压肾病是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病(也就是尿毒症),常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。据中国肾脏疾病网络数据(CK-NET2016)显示，我国住院慢性肾脏病患者中，高血压肾病占20.78%,仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。1.高血压导致肾损害肾脏是高血压主要攻击的靶器官。高血压导致肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而导致肾小球损伤；此外，长期高血压导致动脉硬化，肾小球及肾小管缺血，进一步加重肾损伤。高血压是肾脏损伤的独立危险因素，是导致终末期肾衰和死亡的原因之一，高血压还促进慢性肾脏病的进展及心血管事件的发生。2.慢性肾脏病会导致高血压慢性肾脏病通过对神经体液及内分泌的影响，促进高血压的发生3.血压越高，肾功能下降越快高血压即非同日3次测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张其中一点，时间达到3个月。确诊高血压之后5～10年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度己的血压状况和病程，所以5～10年不是诊断的必备条件。动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外周血管疾病等。压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。尽管肾活检是确诊高血压肾病的「金标准」,但其价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。是是图2高血压肾病的诊断流程如果尿蛋白定量>1g/d,血压应控制在<130/80mmHg,可耐受且肾功能稳定者，可使收缩压进一步降至<120mmHg;如果尿蛋白定量≤1g/d,血压应控制在<130/80mmHg。高血压肾病非透析患者如若合并糖尿病，建议将血压控制在<130/80mmHg,有蛋白尿且耐受良好者，收缩压可进一步控制在<120年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至血液透析患者，收缩压需控制在130～160mmHg。高血压肾病的药物需要根据患者的蛋白尿水平、肾功能、靶器官损害以及并发症等进行个体化选择。降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管事件和肾脏保护。1.普利类(ACEi)或沙坦类(ARB)降压药二者都是针对血管紧张素Ⅱ发挥临床疗效，普利类减少其生成，沙坦类阻断其作用，二者都有降压，降尿蛋白和延缓肾衰竭进展的疗效，是高血压肾病首选的降压药，但二者不能联合使用，只能选择其一。当血肌酐>260μmol/L时，会增加不良事件(高钾血症、急性肾损伤)的发生率，建议低剂量开始，密切监测，逐步滴定到最大有效耐受剂量。使用禁忌证：怀孕、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。KDIGOCKD合并高血压指南(2021)对ACEi和ARB的使用有以①在可耐受的基础上，ACEi或ARB应使用药物最大推荐剂实的相关获益。②③若出现相关的高钾血症，可应用降钾治疗手段控制血钾，而非减量或停用。④除非启动或剂量增加4周内出现血肌酐升高超过30%,否则均应持续使用ACEi或ARB治疗。⑤当患者出现症状性低血压、经治疗仍不可控制的高钾血症或需要治疗肾衰竭(eGFR<15mL/min/1.73m²相关尿毒症症状时，应减量或停用。良事件(高血钾、低血压、肌酐升高)的发生，因此不推荐高血压肾3.醛固酮受体拮抗剂(MRA)4.利尿剂如高血压肾病患者eGFR>30mL/min/1.73m²,推荐使用噻嗪类长效CCB是联合用药治疗高血压肾病最常用的选择之一，如果者可考虑联用β受体阻滞剂。首选推荐药物为卡维地洛，不增加胰除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。间禁食、手术或严重疾病(比如酮症等),可考虑停用。控制血压达标是高血压肾病最好的预防措施。高血压肾病患者需要进行生活方式的管理，主要从以下几点进行：控制盐的摄入，氯化钠<5g/d或钠<2g/d。适当摄入水果和蔬菜，但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。进行中等强度的体育锻炼，每周至少150min的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。蛋白质摄入需要根据患者的肾功能个体化情况决定。高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表1。应避免饮酒及浓茶、戒烟、保证充足睡眠。表1高血压肾病患者蛋白质推荐摄入量CKD1~2期非糖尿病·非持续性大量蛋白尿，蛋白质摄入建议0.8g/kg/d,不·大量蛋白尿，蛋白质摄入建议0.7g/kg/d,同时加用酮糖尿病CKD3~5期非糖尿病·建议蛋白质摄入量为0.6g/kg/d,或极低蛋白膳食(0.