临床急性心力衰竭药物治疗要点

急性心力衰竭(AHF)是常见的心血管急重症，常危及生命，必急性心力衰竭急性心力衰竭呼吸衰竭有有利尿剂干冷低血压、低灌注、低心排正性肌力药血管活性药适当扩容湿冷低灌注、低血压、低心排湿暖血管扩张药肺淤血或体循环淤血指南处理适当调整目前治疗适当扩容低血容量病因治疗干暖无▲急性心力衰竭治疗流程图缓解严重症状急性心衰稳定血液动力学状态纠正水、电解质紊乱维持酸碱平衡高血压：应用静脉和/或口服降压药物感染：有效的抗菌药物心肌缺血：硝酸酯类药物糖尿病伴血糖升高：有效控制血糖水平，防止低血糖低氧血症和呼吸困难：吸氧胸痛和焦虑：吗啡呼吸道痉挛：解痉药物淤血症状：利尿剂血管收缩药物高血压：血管扩张药物静脉应用襻利尿剂：补钾和保钾低钠血症：补充钠盐保护重要脏器保护肺、肾、肝和大脑，防止功能损害改善预后降低死亡风险，改善近期和远期预后▲急性心衰的治疗概要选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。1.呋塞米用药目的口服吸收率为60%~70%,蛋白结合率为91%~97%肝肾功能同时严重受损者延长至11~20h新生儿延长至4~8h儿童2.托拉塞米肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难(如前列腺肥大)患者、肝昏迷患口服后易于吸收，约1h可达血药峰值，血浆蛋白结合率高也可用5%葡萄糖或0.9%氯化钠稀释后静脉输注疗程不超过1周的耳毒性与肾毒性3.布美他尼用药目的禁忌证作用达峰时间为15~30min,持续3.5~4h必要时每隔2~3小时重复静脉注射起始1~2mg,必要时隔20分钟重复儿童必要时隔4~6h重复硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。重组人利钠肽具有多重药理作用，扩张静脉和动脉(包括冠脉),兼一定的促进钠排泄、利尿作用。1.硝酸甘油用药目的①对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期(严重低血压及心动过速时)、严②禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)合用禁忌证静脉给药1~2min起效，持续3~5min起始剂量5~10μg/min起始剂量每5~10分钟增加5~10μg/min用法和用量特殊人群用药孕妇及哺乳期妇女慎用可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、药物相互作用最大剂量禁忌证静脉注射后9min分布到总体液中，蛋白结合率<5%平均消除半衰期为4~5h起始剂量最大剂量最大剂量为8~10mg/h参考硝酸甘油药物相互作用3.硝普钠用药目的代偿性高血压(如动静脉分流或主动脉缩窄)妊娠及哺乳期妇女禁忌证静滴后立即起作用并达到血药浓度峰值静滴停止后维持1~10min肾功能不良或血钠过低时半衰期延长再稀释于250~1000ml5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注用法和用量成人儿童静滴，剂量为1.4μg·kg-1·mi特殊人群用药老年人用量宜酌减血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、止给药可好转脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大皮肤对光敏感和出现皮肤石板蓝样色素沉着，停药5型磷酸二酯酶抑制剂会增强硝晋钠降压作用，避免同用正性肌力药物适用于症状性低血压(收缩压<90>110次/min)的急性心衰患者，急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。用药目的者禁忌证静脉注射5min内起效，持续5~10min,作用时间的长短与用量不相关经肾排泄，约80%在24h内排出药物相互作用一般情况危重病例或本品20mg加入5%葡萄糖注射液200~300ml中静脉滴注，开始危重病例与受体阻滞剂同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用与硝酸酯类同用，可互相减弱彼此的作用；与利尿药同用，可增加利尿与三环类抗抑郁药、全麻药、单胺氧化酶抑制剂合用，可增强多巴胺的用药目的禁忌证一般情况用法和用量将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治疗用药目的①预激综合征伴房颤或房扑②任何强心苷制剂中毒③室性心动过速，室颤④梗阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或房颤仍可考虑)禁忌证静脉注射后10~30min起效，1~3h作用达高峰药物代谢动力学作用持续时间2~5h,3~6d作用完全消失半衰期为33~36h在体内转化为地高辛，经肾脏排泄用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射成人常用量首剂0.4~0.6mg,以后每2~4小时可再给0.2~0.4mg按下列剂量分2~3次间隔3~4h给予用法和用量小儿常用量早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量以保持疗效老年人需减少剂量特殊人群用药可通过胎盘，妊娠后期母体用量可适当增加，分娩后6周减量①新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱②疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定不良反应及处理与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿剂同用，可引起低血钾而致洋地黄中毒与制酸药(尤其三硅酸镁)或止泻吸附药如白陶土、果胶、考来烯胺和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素、对氨水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心苷吸收而导致强心苷作用减弱与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可致心律失常与受体阻滞剂同用，可致心动过缓与奎尼丁、维拉帕米、地尔硫草、胺碘酮合用，可提高地高辛血药浓度药物相互作用与螺内酯、吲哚美辛合用可延长半衰期药物相互作用与血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用可使血药浓度增高与肝素同用，可抵消肝素的抗凝作用红霉素可增加去乙酰毛花苷在胃肠道的吸收禁忌与钙注射剂合用不宜与酸、碱类配伍4.米力农用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭的治疗用药目的对米力农过敏患者禁忌证心衰患者静脉注射后，平均终末消除半衰期为2.3~2.4h一般给药2h内排出大约60%的药物，给药后8h可排出90%的药物首剂负荷剂量25~75μg/kg,静脉注射，10min内注入肾功能损伤显著延长米力农的终末消除半衰期，合并肾功能不全的患者需减慢输液速度特殊人群老年人无需采用特殊剂量①少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少②过量时可有低血压、心动过速③如血压过度降低，应减慢输液速度或停止输液不良反应及处理不能与米力农在同一静脉通路输注，会迅速发生化学反应出现沉淀药物相互作用与丙吡胺同用可导致血压过低药物代谢动力学用法和用量一般人群传统治疗(利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，传统治疗(利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗用药目的②显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病③严重的肝、肾(肌酸酐清除率<30ml/min)功能损伤的患者⑤有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者禁忌证97%~98%的左西孟旦与血浆蛋白结合可以完全代谢，以原形从尿和粪便中排泄的药物的数量几可忽略不计药物代谢动力学左西孟旦具有中度的CYP2D6抑制作用清除率为3.0ml·min-1-kg-1,半衰期大约为1h54%自尿中排泄，44%自粪便排泄给药前需稀释，仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药初始负荷剂量为6~12μg/kg,时间应>10min,之后应持续输注一般情况在负荷剂量给药时以及持续给药开始30～60min内，应观察患者的反应，根据患者反应调整剂量治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量用法和用量孕妇使用时应权衡利弊后再使用不能用于儿童或18岁以下青少年老年患者使用，无须调整剂量速玄性申埔心力音媪心N缺血甲捕亚心佰秘脂泻对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。血管收缩药可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。1.去甲肾上腺素治疗血容量不足所致的休克、低血压治疗血容量不足所致的休克、低血压用药目的可卡因中毒及心动过速患者对其他拟交感胺类药交叉过敏反应者禁忌证静脉给药后起效迅速停止滴注后作用时效维持1~2min药物代谢动力学经肝代谢成无活性产物经肾排泄5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠稀释后静滴用法和用量成人常用量儿童常用量开始以8~12μg/min速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平维持量为2~4μg/min必要时可增加剂量，但需注意保持或补足血容量按需要调节滴速不良反应及处理如肾血流锐减后尿量减少，因此用药期间多饮水，保③在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病患者中或过量时，可出现心律失常④过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐药物相互作用禁止与含卤素麻醉剂、其他儿茶酚胺药合用