CD19 CAR-T治疗成人B细胞非霍奇金淋巴瘤管理实践专家共识2026

CD19CAR-T治疗成人B细胞非霍奇金淋巴瘤管理实践专家共识2026嵌合抗原受体T细胞（chimericantigenreceptorT-cell，CAR-T）免疫疗法是一种结合抗体对抗原的高度特异性与T细胞对靶细胞强效细胞毒性的创新疗法。通过基因重组技术生成表达嵌合抗原受体的T细胞，并经体外纯化、活化和扩增后输注回患者体内，从而实现对肿瘤细胞的精准杀伤。CAR-T治疗涉及多个关键环节，包括患者的基础病情评估、单个核细胞采集、桥接治疗、淋巴细胞清除化疗、CAR-T回输，不良反应管理和后续疗效随访。自2017年首款CAR-T产品获批上市以来，全球已批准上市14款CAR-T产品，其中6款在中国获得批准。这些疗法主要针对CD19和BCMA两种靶点。CD19CAR-T治疗在成人B细胞非霍奇金淋巴瘤治疗中取得了显著突破。然而，CAR-T治疗可能伴随严重甚至危及生命的免疫不良反应，因此支持治疗管理同样至关重要。随着CAR-T治疗在国内的普及化，为规范CAR-T在B细胞淋巴瘤的临床应用，国家肿瘤质控中心淋巴瘤质控专家委员会依据国内外权威指南，并结合最新循证医学证据、专家共识及我国实际情况，在科学性、规范性、普适性和可操作性原则指导下，制定了本诊疗共识，以期为临床实践提供标准化指导和优化路径。一、基础病情评估（一）CD19CAR-T治疗适应证1.

复发/难治性大B细胞淋巴瘤（1）一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤：一线免疫化疗无效即为原发难治性淋巴瘤，临床及研究中对原发难治定义不一。原发难治，即一线免疫化疗无效，包括以下情形：①一线治疗后评估最佳缓解状态为疾病进展；②一线治疗后评估最佳缓解状态为疾病稳定，或一线治疗4个周期后评估最佳缓解状态为疾病稳定；③一线治疗后评估最佳缓解状态为部分缓解，或一线治疗至少6个周期后最佳疗效为部分缓解且证实存在残留病灶，或一线治疗部分缓解后≤12个月时疾病进展；④一线治疗后评估最佳缓解状态为完全缓解，但≤3个月时疾病进展。复发性疾病定义为一线治疗后完全缓解，但在一线治疗后≤12个月内活检证实疾病复发。（2）既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者：包括弥漫大B细胞淋巴瘤（非特指型）、原发纵隔大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化的弥漫大B细胞淋巴瘤。2.

复发/难治性滤泡性淋巴瘤经过二线或以上系统性治疗后复发或难治性3B级滤泡性淋巴瘤成人患者。3.

复发/难治性套细胞淋巴瘤经过包括布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗在内的二线及以上系统性治疗的成人复发或难治性套细胞淋巴瘤患者。（二）年龄适合进行CAR-T治疗的患者年龄在18岁以上，最大年龄一般不超过80岁，其中年龄≥65岁定义为高龄。ZUMA-1研究高龄亚组分析显示，年龄≥65岁的患者与年龄＜65岁的患者CAR-T扩增水平无差异，年龄≥65岁的患者有显著更长的缓解持续时间和无进展生存时间（progression-freesurvival，PFS）。在一项国际多中心纳入CAR-T治疗老年复发/难治大B细胞淋巴瘤（largeB-celllymphoma，LBCL）患者209例的研究中，患者人群中位年龄71岁，年龄最高患者89岁；对高龄患者进行年龄分层，65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～89岁患者之间PFS及总生存时间（overallsurvival，OS）差异无统计学意义。法国一项研究纳入123例≥75岁复发/难治LBCL患者，CAR-T治疗完全缓解率62.6%；美国多中心回顾性研究纳入超过80岁高龄复发/难治淋巴瘤患者，完全缓解率达71.4%。另外，国内CAR-T治疗r/rB细胞非霍奇金淋巴瘤患者真实世界研究中，≥65岁患者有更好的客观缓解率和完全缓解率，这一结果与美国淋巴瘤CAR-T联盟和国际血液和骨髓移植中心的真实世界研究结论一致。复发/难治LBCL高龄患者CAR-T治疗可能有更好的疗效这一结论还需要更大样本量及更长随访时间进一步验证，同时，这也表明了年龄并不是患者接受CAR-T治疗的限制因素。（三）美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）功能状态（performancestatus，PS）评分CAR-T治疗临床研究中一般要求入组患者的ECOGPS评分为0～1分，真实世界数据表明，ECOGPS评分≥2分与OS和PFS降低显著相关。因此，ECOGPS评分虽然不是临床中应用CAR-T治疗的限制性因素，但ECOGPS评分2～4分患者在选择CAR-T治疗时更应该充分评估预后。ECOGPS评分2～4分患者是否可接受CAR-T治疗，需要结合淋巴瘤患者的疾病特点，若是由于淋巴瘤疾病本身引起体力状态差，在接受CAR-T治疗后可能会因疾病缓解ECOGPS评分得到改善；而若是由于脏器功能不足或其他合并症引起的体能状态不佳，则可能会成为CAR-T治疗的相对禁忌。（四）肿瘤细胞CD19表达CD19广泛表达于大多数B细胞非霍奇金淋巴瘤中，是CD19CAR-T治疗的关键靶点。在早期开展的CAR-T临床试验中，患者入组时并未要求检测CD19的表达水平。一些研究显示，CD19CAR-T疗效不依赖于CD19表达水平。含CD28共刺激阈较含4-1BB共刺激阈的CAR-T对肿瘤细胞有更高的亲和力，即使在肿瘤细胞表面CD19低表达的情况下，也可以实现快速有效的肿瘤细胞杀伤。此外，CAR-T能够通过Fas/FasL相互作用或肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体，以非抗原依赖的方式介导肿瘤细胞杀伤。然而，值得注意的是，研究者针对ZUMA-7入组患者治疗前肿瘤特征进行分析发现，CD19基因或蛋白低表达的患者接受阿基仑赛治疗无事件生存期较短，其可能与抑制性免疫微环境相关。因此，我们建议在筛选患者时使用免疫组化或测序法检测CD19表达，对于CD19表达阴性的患者不建议行CAR-T治疗。（五）特殊患者人群风险评估特殊患者人群包括但不限于胃肠道受累、伴有慢性乙型病毒性肝炎、伴有浆膜腔受累和伴有自身免疫性疾病患者。胃肠道受累患者应进行胃肠内镜检查，充分评估治疗后出血、穿孔风险。对于合并活动性肝炎的患者，应行抗肝炎治疗后再行评估。对于非活动性肝炎，在有效的抗病毒治疗下，可考虑行CAR-T治疗，同时在治疗的全程管理及治疗后长期随访期间，需密切监测乙型肝炎病毒（HepatitisB，HBV）DNA及肝功能。CAR-T治疗前有浆膜腔积液的患者，建议引流积液，降低不良反应发生风险。伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等患者，病例报告及小样本研究探索了CAR-T治疗的安全性和有效性，由于循证证据不足，临床实践中CAR-T治疗前需要权衡疾病的活动状态，同时对脏器功能储备等进行充分的获益与风险评估。适合CAR-T治疗患者的筛查标准见表1。二、外周血单个核细胞采集前的评估和采集（一）单采前评估单采是CAR-T治疗的关键环节之一，患者体内采集的T细胞质量对CAR-T的制备和治疗效果具有决定性影响。在临床实践中，医师需综合评估患者的一般状况、实验室检查结果、既往治疗史、免疫状态、感染情况以及疾病进展等因素，以决定单采的适宜性，从而最大化CAR-T治疗的效果。此外，为避免额外化疗对T细胞活力的潜在不良影响，应尽早识别适合接受CAR-T治疗的患者，并考虑在化疗前进行单采。然而，这一策略依赖于对单采材料的冷冻保存。尽管冷冻保存可能引发对细胞活性的担忧，但研究表明，解冻后外周血单个核细胞的回收率足以满足CAR-T生产的要求，为临床应用提供了可行性支持。1.

一般检查：临床医师在评估淋巴瘤患者时，应评估淋巴结累及范围、肝脾的大小、伴随体征以及体力状况等。是否适合CAR-T治疗更取决于患者身体条件而非年龄，因此，根据CAR-T产品的适应证，患者年龄≥18岁即可考虑单采。ECOGPS评分可评估患者的一般健康状况是否能够接受单采。2.

实验室检查：血常规检查可判断机体血容量储备状况，血生化检查可评估体内肿瘤负荷及脏器功能是否正常。为了使患者最大获益，应在单采前评估患者的血常规、肝功能和肾功能等（表2）。3.

既往治疗评估：患者的既往治疗会影响造血状态及血液循环状态进而影响细胞单采，因此单采前除常规检查外，还要注意评估前序药物洗脱期（表3）。（二）外周血单个核细胞采集一般总循环量为6～12L。有研究认为，对于白细胞计数（whitebloodcellcount，WBC）低至（1～3）×109/L且绝对淋巴细胞计数≤1×109/L的患者，应至少处理12～15L血量以收集足够数量的淋巴细胞用于生产CAR-T。采集过程中的样品检测结果显示WBC达（1～3）×109/L（具体数值可参考相关CAR-T产品的要求）时可停止采集。单采过程中并发症发生率为9.8%～15.0%，其中大多数轻微可控，如感觉异常、疼痛、恶心、呕吐和头痛。在采集期间和采集后监测的潜在并发症包括气胸、出血、感染、导管部位疼痛。特殊情况下，考虑如年龄/体重等不利或者可能存在风险的患者，采取一系列措施进行支持，如输血、补液、电解质补充和肝素使用等。最常见不良反应为低钙血症，表现为口周及手脚发麻，头晕、恶心及呕吐等。对于老年女性、体弱患者可预防性给予口服钙剂，如果分离过程中出现低钙血症相关临床表现，可给予葡萄糖酸钙静脉滴注或缓慢静脉推注改善症状。低血容量综合征是较少见的不良反应，可出现在年老体弱患者中，表现为面色苍白、头晕、恶心、血流缓慢、血压下降等，应避免患者于空腹状态下采集，在采集过程中注意观察患者一般状态，一旦出现低血容量综合征，立即暂停分离，给予对症扩容处理后根据患者缓解情况决定是否继续采集。三、桥接治疗桥接治疗是指在单个核细胞采集后、CAR-T输注前给予的治疗，不包括淋巴细胞清除化疗，其目的在于减少肿瘤负荷，提高CAR-T疗效和减少免疫不良反应。尽管研究提示多数患者需接受桥接治疗，但最佳桥接治疗策略仍不明确。临床医师应依据患者的前线治疗反应、肿瘤负荷和肿瘤累及部位制定个体化的桥接治疗策略。如果CAR-T治疗的“静脉单采至静脉回输”时间较短且肿瘤负担较低，则可以考虑省略桥接治疗。桥接治疗路径见图1。在桥接治疗方案选择上，根据国内外的经验需遵循以下几个原则：根据患者对既往治疗的反应，可选择既往有效的药物，也可选择未使用过但认为有效的药物；（2）患者桥接治疗方案不宜强，对机体的血液及器官不良反应小，否则不良反应可能会影响后续淋巴细胞清除治疗及细胞回输；（3）需要避免半衰期较长的免疫治疗药物如阿伦单抗等，以防影响CAR-T的扩增和存活；（4）在使用桥接治疗必须在淋巴细胞清除化疗前需要有一定的时间间隔（避免不良反应叠加）；（5）应避免损害T细胞功能并影响CAR-T分离成功的药物，如苯达莫司汀；（6）对于既往接受过CD19/CD3双抗等与CAR-T存在共同靶点的治疗药物的患者，CAR-T回输之前需检测是否有靶抗原CD19的表达，以避免抗原逃逸导致CAR-T治疗疗效削弱；（7）在选择桥接治疗的方案时，需考虑桥接治疗的药物洗脱期，并严格遵守推荐的洗脱期。四、淋巴细胞清除化疗CAR-T输注之前的淋巴细胞清除化疗是为了给CAR-T在体内的扩增和存活创造一个“有利”的环境。这可能通过多种机制，包括消除稳态细胞因子，如白细胞介素2（interlukin-2，IL-2）、IL-7和IL-15；消除免疫抑制元素，如调节性T细胞和髓系来源抑制细胞；诱导共刺激分子和下调IDO（吲哚胺2，3-双加氧酶）；促进过继转移的T细胞扩增、功能和持久性等。淋巴细胞清除预处理成功与否，与CAR-T治疗效果密切相关淋巴细胞清除化疗常用的方案为氟达拉滨联合环磷酰胺（FC方案），但不同的CAR-T产品或研究中用药剂量存在差异。氟达拉滨剂量为25～30mg/（m2·d），以输注CAR-T当天为0天，输注前的第5、4、3天；环磷酰胺剂量为250～500mg/（m2·d），输注前的第5、4、3天。在身体耐受性允许的情况下，尽可能保证预处理足剂量。若存在高龄、体能状态差、脏器功能储备不足或较多合并症的患者，可酌情调整淋巴细胞清除预处理的剂量，针对骨髓抑制较重的患者，可使用苯达莫司汀70～90mg/（m2·d），输注前的第4、3天，淋巴细胞清除性化疗结束后休息2d。化疗前后相应进行水化，并给予美司钠（2-巯基乙磺酸钠）预防环磷酰胺不良反应。若输注延迟＞2周，应重新评估是否需要再次给予淋巴细胞清除性化疗方案。相关注意事项见表4、5。五、CAR-T回输1.

回输前评估：CAR-T回输是CAR-T治疗流程的关键步骤之一。CAR-T回输前、回输期间以及回输后应严密监测患者生命体征及不良反应，及时发现问题、随时就诊。回输前需再次评估，是否存在活动性感染，若患者桥接或预处理治疗后出现骨髓抑制，可酌情给予升白、成分血输注等对症支持治疗，并做好保护性隔离；由于粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor，GM-CSF）会刺激巨噬细胞从而加重CAR-T相关不良反应，围回输期禁止使用GM-CSF。回输前可能引起回输延迟的并发症及推荐意见见表6。2.CAR-T回输：CAR-T输注距淋巴细胞清除结束至少2d，输注前不可以使用糖皮质激素，以防影响CAR-T的扩增和存活；通常在CAR-T回输前30～60min使用对乙酰氨基酚衍生物和抗组胺药物，如马来酸氯苯那敏或苯海拉明，以尽可能降低输液反应风险。回输期间及回输后禁止全身使用类固醇类药物（除非用于处理细胞回输相关不良反应，如细胞因子释放综合征或神经系统不良反应）。在患者输注前和回输后应确保有至少2次处方剂量的托珠单抗和相应的急救设备可用。不同CAR-T产品回输细胞数量不同，整体来看，回输至患者体内的细胞数量达到108个数量级水平。回输期间应严密监测患者生命体征。3.

回输后检查：CAR-T输注当天至输注后100d内均需要密切关注患者，要进行常规检查、实验室检查、肿瘤标志物、CAR-T扩增、细胞因子水平、外周血T淋巴细胞亚群等检查评估抗肿瘤效应和进行不良反应管理指导，还需要进行影像学检查、骨髓相关检查、微小残留病灶（minimalresidualdisease，MRD）监测等评估CAR-T治疗的缓解情况。具体见表7。六、不良反应处理经基因改造后的CAR-T作为人体的免疫效应细胞大量回输至患者体内，发挥抗肿瘤效应的同时，也带来了CAR-T治疗相关的不良反应，典型的不良反应是细胞因子释放综合征（cytokinereleasesyndrome，CRS）和免疫效应细胞相关的神经毒性综合征（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicitysyndrome，ICANS）。此外，其他常见的不良反应还包括感染、血细胞减少症、B细胞再生障碍和低丙种球蛋白血症等，少见不良反应包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）/巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）、继发肿瘤风险等。1.CRS：CRS是CAR-T输注后常见的并发症之一，是免疫治疗导致的内源性或输注的T细胞或其他免疫效应细胞的激活或参与的超生理反应。CAR-T激活后，会释放效应性细胞因子，如γ干扰素（interferonγ，IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α和IL-2。进一步诱导促炎性细胞因子释放，如IL-1、IL-6、IFN-γ、IL-10和单核细胞趋化蛋白-1，并伴随C反应蛋白水平升高和高铁蛋白血症的发生。CRS发病率为30%～100%，3～4级发病率为10%～30%。CRS通常发生在CAR-T输注后14d内，中位发病时间为2～7d，时间可能因多种因素而异，包括CAR-T产物和肿瘤本身，尽管高级别CRS可以在CAR-T输注后数小时开始。引起严重CRS的主要风险因素包括肿瘤负荷、合并感染、CAR-T的剂量及其产品特性，以及淋巴清除化疗的强度。CRS分级标准和管理策略见表8、9。CRS的症状通常具有进行性发展特征，起病时通常有发热（≥38℃），可伴随低血压、低氧血症及终末器官功能异常。其鉴别诊断需考虑中性粒细胞减少性脓毒血症。发热通常是CRS的最早期临床表现，也是CRS发生的重要标志。目前，CRS最广泛应用的分级标准是由美国移植与细胞治疗学会（AmericanSocietyforTransplantationandCellularTherapy，ASTCT）提出的分级系统。CRS的治疗策略包括对症治疗、托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）和皮质类固醇的应用。在患者出现发热症状时，应及时补充液体，并采取对症降温措施，包括物理降温、对乙酰氨基酚或布洛芬等药物。此外，我国传统中药如安宫牛黄丸对退热也可能有一定作用。尽管皮质类固醇对CRS的炎症反应具有抑制作用，但可能同时抑制CAR-T的功能而影响疗效，应谨慎应用。一旦CRS得到控制，应尽早开始皮质类固醇的减量，以降低其对疗效的潜在影响。ICANS：ICANS是任何免疫治疗导致的内源性或输注的T细胞或其他免疫效应细胞的激活或参与并影响中枢神经系统的病理过程。其与多种因素共同作用有关，包括炎性细胞因子增加血管通透性、内皮细胞激活导致血脑屏障破坏、脑脊液中细胞因子水平升高，某些情况下甚至引发脑水肿。导致3级ICANS的风险因素包括更高剂量的CAR-T、高肿瘤负荷、既存的神经系统疾病、低血小板计数以及早期发生的严重CRS。ICANS可影响20%～60%（≥3级约3.1%～36%）的患者。通常在CAR-T后3～5d发病，但也可能与CRS同时发生或在CRS后不久发生，10%的患者在输注后3周后出现“延迟性ICANS”。ICANS的症状或体征为进行性发展包括失语、意识水平变化、认知功能受损、运动减弱、癫痫和脑水肿等。早期发生CRS的患者常合并严重ICANS。对于轻度的ICANS，多以支持治疗为主。癫痫发作可用左乙拉西坦治疗，癫痫持续状态则使用苯二氮卓类药物治疗。中重度的ICANS应使用皮质类固醇治疗。目前尚无明确证据支持托珠单抗在ICANS中的治疗作用，甚至有研究认为其可能通过增加循环IL-6水平而加重ICANS。ICANS分级以及管理策略见表10、11。

免疫效应细胞相关血液不良反应：一些患者会发生血细胞三系下降，即血细胞减少症，持续至半年甚至更久。尽管长期血细胞减少症的病理生理学机制目前尚不清楚，但它们似乎并未给患者带来严重的迟发性并发症。更重要的是，这些患者没有出现临床后遗症，所以这部分患者不需要特殊处理。但应该关注血细胞下降期间感染风险的增加，必要时给予造血刺激因子，甚至输注血液制品，例如浓缩红细胞和血小板。4.B淋巴细胞缺乏/低丙种球蛋白血症：由于正常B淋巴细胞表达CD19CAR-T会清除正常B淋巴细胞，导致B淋巴细胞缺失，从而发生免疫球蛋白下降，因此B细胞缺乏可作为监测靶向CD19CAR-T活性的指标。持续的B淋巴细胞减少和免疫球蛋白下降会导致感染增加，可考虑定期补充丙种球蛋白降低感染风险。对于伴有反复细菌感染的低丙种球蛋白患者，推荐免疫球蛋白替代治疗，丙种球蛋白输注指征为IgG＜500mg/dl，且患者出现反复感染。输注频率推荐为CAR-T回输后1次/周，直至B细胞恢复至正常范围。对于IgG＜400mg/dl，严重感染、持续感染或反复感染者输注直至高危因素解除。5.

感染：CAR-T治疗后各种类型感染发生率约为55%，其中≥3级的严重感染约为33%，大部分感染发生在接受CAR-T治疗后1～2年内，其中CAR-T治疗后1个月内感染发生率可高达40%，建议在CAR-T回输期间住层流病房。CAR-T治疗后因感染部位不同，可出现发热、咳嗽、咳痰、低血压等非特异性症状，严重时可导致血压下降、缺氧等系统性症状。感染风险增加与以下因素有关：既往治疗的次数、近100d内的感染、糖皮质激素或托珠单抗的使用、发热性中性粒细胞减少、低丙种球蛋白血症，早期严重感染的其他潜在危险因素包括ICANS、托珠单抗和皮质类固醇使用。感染的发热与CRS发热的鉴别：两者临床表现有相似之处，但目前尚无特异性的标志物将两者明确区分开来，且CRS合并感染的情况时有发生，因此，对两者的发生发展的预判及干预时机把握至关重要。CRS分级与感染程度在细胞因子水平上并未显示出明显的差异。当CRS合并严重感染时，可能会出现IL-6水平的二次升高，并期望通过IL-8、IL-1β、IFN-γ3种细胞因子建立预测模型，来提高CRS与感染鉴别的特异性，但目前仍缺乏足够的临床数据。若两者无法明确鉴别，以预防性抗感染联合CRS分级治疗为指导原则。6.

免疫效应细胞相关HLH样综合征（immuneeffectorcell-associatedhemophagocyticsyndrome-likesyndrome，IEC-HS）：IEC-HS是以巨噬细胞过度活化、细胞因子升高、淋巴组织细胞组织浸润及免疫介导的多器官功能障碍为特征的一种独立于CRS和ICANS的病理和生化过度炎症反应综合征，常发生在CRS恢复期或伴发CRS过程中。与CRS相比，MAS的特征性临床表现为肝脾肿大、骨髓中可见噬血细胞和噬血现象、外周血两系及以上减少、高甘油三酯血症、血清铁蛋白和细胞因子升高等。为降低患病风险，建议所有患者都应进行血液、骨髓、尿和脑