创伤后护理查房

创伤后护理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司演讲人创伤后护理查房PARTONE前言PARTTWO前言创伤是全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一，尤其在交通意外、高处坠落、暴力损伤等场景中，患者常因多器官损伤、生理功能紊乱面临生命威胁。创伤后护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作（医生、护士、康复师、心理师等）对患者病情进行动态评估、制定个性化护理方案、预防并发症并促进康复的重要手段。我仍记得去年参与的一次创伤护理查房——那是一位因车祸导致多发伤的患者，从入院时的生命垂危到最终康复出院，每一步都离不开护理团队的细致观察与精准干预。今天，我们以类似典型病例为切入点，系统梳理创伤后护理的关键环节，希望通过此次查房，为临床护理实践提供可复制的经验，也让护理同仁更深刻理解“以患者为中心”的护理理念在创伤救治中的具体体现。病例介绍PARTTHREE患者张某，男性，45岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”急诊入院。据家属描述，患者为货车司机，事发时车辆与对向轿车相撞，患者系安全带但胸部撞击方向盘，左下肢被挤压变形的车门卡压。入院时情况：意识清楚，表情痛苦，面色苍白，主诉胸痛、左大腿剧烈疼痛。生命体征：体温36.8℃，心率125次/分（律齐），呼吸30次/分（浅快），血压95/60mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧）。查体：胸廓挤压征阳性，左胸壁可见皮下瘀斑，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音；腹部膨隆，左上腹压痛（+），无反跳痛；左大腿肿胀畸形，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，肢端皮温略低。辅助检查：胸部CT示左侧第4-6肋骨骨折（3处）、左侧肺挫伤伴少量胸腔积液；腹部B超提示脾包膜下血肿（大小约5cm×4cm）；左股骨正侧位X线片显示左股骨中段粉碎性骨折。病例介绍治疗经过：入院后立即开放2条静脉通路补液，急查血常规（血红蛋白105g/L）、凝血功能（PT14秒），予以鼻导管吸氧（3L/min）、左下肢临时夹板固定。经多学科会诊后，入院6小时行“脾动脉栓塞术”（避免脾切除），术后转入ICU观察；入院第3天生命体征平稳（心率88次/分，血压110/70mmHg，血氧95%），转回普通外科病房；目前为入院第5天，主诉左胸及左大腿疼痛（VAS评分5分），可自主翻身但需协助，留置导尿管（尿量约1500ml/24h），已开始进食流质饮食。病例介绍护理评估PARTFOUR护理评估护理评估是创伤后护理的“基石”，需从生理、心理、社会多维度展开，既要关注显性损伤，也要警惕隐匿性问题。生理评估1.呼吸系统：患者因肋骨骨折、肺挫伤及疼痛，呼吸模式改变（浅快呼吸），需重点评估呼吸频率（目前22次/分，较前改善）、节律（规则）、深度（仍偏浅）；肺部听诊左肺底湿啰音较前减少，但咳嗽时仍感胸痛（VAS评分6分），痰液黏稠（白色，量少），存在排痰困难风险。2.循环系统：血压稳定（110/70mmHg），心率88次/分（窦性心律），左下肢足背动脉搏动可触及（较右侧稍弱），肢端皮温正常（34.5℃），毛细血管再充盈时间2秒（正常），提示外周灌注良好；血红蛋白112g/L（较前上升），提示无活动性出血。3.骨骼肌肉系统：左大腿夹板固定在位，局部肿胀（周径较右侧粗3cm），皮肤无破损，压痛明显（VAS评分5分）；双上肢及右下肢活动自如，可完成握拳、伸膝等动作，肌力5级。生理评估4.排泄系统：留置导尿管通畅，尿液澄清淡黄色，24小时尿量1500ml（正常范围），尿比重1.018（正常）；大便2日未排（因卧床、进食少），腹部稍膨隆，无压痛。5.疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时左胸痛3分、左大腿痛4分；咳嗽或移动时左胸痛6分、左大腿痛7分，疼痛主要影响睡眠（夜间觉醒2次）。患者入院初期因疼痛、活动受限及对预后的担忧（“会不会瘸？能不能再开车？”），表现为焦虑（睡眠差、食欲减退），曾多次询问主管医生手术效果。经护士每日3次心理疏导（解释骨折愈合过程、肺挫伤恢复时间）、家属陪伴后，目前焦虑情绪缓解（SAS评分42分，临界值50分），能配合翻身、咳嗽等护理操作。心理评估患者为家庭主要经济来源（妻子无固定工作，2个子女在读），家属对治疗费用（已花费8万元）略有担忧，但表示“只要能治好，借钱也愿意”；家属学习能力较好（已教会其协助翻身、观察肢端颜色），支持系统较完善。社会支持评估护理诊断PARTFIVE护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.低效性呼吸型态：与肋骨骨折、肺挫伤导致的疼痛及肺顺应性下降有关。2.急性疼痛：与肋骨骨折、股骨骨折及手术创伤有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压（左下肢肿胀）有关。4.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓（DVT）、压疮。5.焦虑：与担心预后及经济负担有关。6.躯体活动障碍：与左股骨骨折、疼痛限制活动有关。护理目标与措施PARTSIX护理目标需具体、可量化，措施需贴合患者需求，兼顾安全性与舒适性。护理目标与措施目标：入院7日内，患者呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧），能有效咳嗽排痰。措施：-体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），减轻腹部对膈肌的压迫，增加肺通气量；翻身时用枕头固定左胸（避免直接按压骨折处）。-呼吸训练：每日3次指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢收缩，每次10-15分钟）；使用呼吸训练器（每日3组，每组10次），促进肺泡扩张。-疼痛管理：咳嗽前30分钟予口服洛芬待因（1片），降低咳嗽时疼痛（目标VAS≤4分）；指导“分段咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，分2-3次短促咳嗽），减少胸壁震动。-气道湿化：予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入（每日2次），稀释痰液；叩背排痰（每2小时1次），手法为从下往上、由外向内，避开骨折部位，力度以患者能耐受为准。低效性呼吸型态急性疼痛目标：入院3日内，静息时VAS评分≤3分，活动/咳嗽时≤5分，夜间睡眠≥6小时。措施：-药物镇痛：采用“阶梯镇痛”方案，轻度疼痛（VAS≤3分）予双氯芬酸钠凝胶局部涂抹（左大腿）；中重度疼痛（VAS≥4分）予口服塞来昔布（200mgbid），必要时加用氨酚羟考酮（1片q6h）。-非药物镇痛：左胸骨折处使用胸带外固定（松紧度以能插入1指为宜），减少活动时骨摩擦痛；左大腿予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），减轻肿胀和疼痛；播放轻音乐（每日2次，每次30分钟），分散注意力。-疼痛监测：每4小时评估VAS评分并记录，夜间睡眠前重点评估（若VAS≥4分，提前30分钟给药）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损，压疮风险评估（Braden量表）得分≥18分（低风险）。措施：-风险评估：每日使用Braden量表评估（目前得分：感觉14、潮湿15、活动14、移动14、营养14、摩擦力14，总分84？哦，这里可能记错了，Braden量表总分6-23分，得分越低风险越高。患者目前活动能力受限（左下肢制动），但能自主翻身（需协助），营养状况中等（白蛋白38g/L），Braden评分16分（中度风险）。-皮肤护理：每日温水擦浴（避开左大腿夹板固定处），保持皮肤清洁干燥；左下肢肿胀部位用软枕垫高（高于心脏水平20cm），促进静脉回流；骨突处（骶尾部、足跟）使用水胶体敷料保护，每3日更换1次。-体位变换：每2小时协助翻身1次（轴线翻身，保持左下肢中立位），翻身时观察皮肤颜色（重点骶尾部、左踝部），若出现发红，局部予50%酒精按摩（避开破损处）。焦虑目标：入院5日内，患者SAS评分≤40分，能主动询问康复计划，食欲恢复（每日进食量≥1500kcal）。措施：-信息支持：每日10分钟“病情沟通时间”，用通俗语言讲解肺挫伤（2-4周可吸收）、肋骨骨折（6-8周愈合）、股骨骨折（3个月左右骨痂形成）的恢复进程，展示同类患者康复案例（照片+视频）。-家庭支持：鼓励家属参与护理（如协助喂饭、擦手），指导家属用“积极语言”沟通（如“今天气色比昨天好”）；联系医院社工，评估经济需求（是否符合医保报销政策、有无慈善援助）。-放松训练：指导患者进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉，每次10分钟），每日2次；允许患者使用手机与亲友视频通话，缓解孤独感。目标：入院10日内，患者能在助行器辅助下床边站立5分钟，完成床上坐起-床边移动-站立的连贯动作。措施：-早期康复介入：入院第6天（疼痛控制后），联合康复师制定训练计划：-床上活动：每日3次踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，每组15次），预防肌肉萎缩。-坐位训练：第7天开始摇高床头至60，每日2次（每次10分钟），逐步增加至30分钟；第8天协助坐于床沿（双下肢下垂），家属扶持腰部，避免左下肢负重。-站立训练：第9天使用起立床（从30开始，每日增加10，直至90），每次15分钟；第10天在助行器辅助下，家属站于患侧保护，尝试站立5分钟。躯体活动障碍并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理创伤患者因卧床、免疫力下降、组织损伤，易并发肺部感染、DVT、压疮等，需“早观察、早干预”。肺部感染观察要点：体温（≥38.5℃需警惕）、痰液性状（变黄、变稠、量增多）、肺部听诊（湿啰音范围扩大）、白细胞计数（>10×10⁹/L）。护理措施：严格手卫生（接触患者前后洗手）；雾化器、吸痰管一人一用（避免交叉感染）；指导患者每日饮水1500-2000ml（稀释痰液）；若痰液黏稠不易咳出，及时报告医生（必要时行纤维支气管镜吸痰）。深静脉血栓（DVT）观察要点：左下肢周径（较对侧增粗>2cm）、皮肤温度（患侧高于对侧2℃）、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）、D-二聚体（>500μg/L）。护理措施：左下肢避免受压（禁止在腘窝下垫枕）；使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；遵医嘱予低分子肝素钠4000IU皮下注射（每日1次），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。压疮观察要点：骨突处皮肤颜色（发红、发紫）、皮肤温度（局部发热）、有无水疱或破溃。护理措施：使用气垫床（每2小时充气-放气循环）；翻身时避免拖、拉、推（用滑板协助）；若皮肤发红，予赛肤润涂抹（每日3次），禁止按摩（防止加重损伤）。健康教育PARTEIGHT健康教育需贯穿住院全程，根据患者恢复阶段调整内容，确保“出院不脱节”。健康教育急性期（入院1-7天）重点：配合治疗、预防并发症。-向患者及家属解释“制动”的重要性（左下肢夹板固定需持续至手术前，避免骨折移位）；-示范有效咳嗽方法（用手按压骨折处减轻疼痛）；-告知“若出现呼吸急促（>25次/分）、下肢肿胀加重、发热（>38℃），立即呼叫护士”。恢复期（入院8-14天，拟行股骨切开复位内固定术）重点：术前准备、术后康复。-术前指导：练习床上大小便（避免术后因体位改变排不出）；禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮）；-术后指导：告知“术后24小时可床上活动双下肢，48小时可坐起”；教会家属“如何协助轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面）”。出院后（术后1个月）重点：功能锻炼、复诊计划。-功能锻炼：循序渐进（术后1个月扶拐行走，3个月弃拐，避免剧烈运动1年）；-饮食指导：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（虾皮、豆制品）食物，忌辛辣、烟酒；-复诊提醒：术后1、3、6个月复查X线（观察骨折愈合情况）；若出现伤口红肿、疼痛加重、发热，及时就诊。总结PARTNINE此次创伤后护理查房，我们以“张某”为例，系统梳理了从评估到干预的全流程。创伤护理的核心在于“动态观察、精准干预、人文关怀”——既要关注患者的生理指标（如呼吸、循环），也要重视心理需求（如焦虑、家庭支持）；既要预防并发症（如肺部感染、DVT），也要促进功能康复（如早期