截瘫病人的护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言截瘫，这个听起来就让人揪心的词，是脊髓损伤后常见的严重后果。当脊髓的传导功能因外伤、炎症或肿瘤等因素中断，患者从损伤平面以下的运动、感觉、反射及自主神经功能都会受到不同程度影响。他们可能突然从能跑能跳的“正常人”，变成依赖轮椅或卧床的“特殊群体”，生活质量急转直下，家庭照护压力骤增。护理查房作为临床护理工作的核心环节，就像一把“解剖刀”，能系统梳理患者的问题；又像一座“灯塔”，为后续护理方案的制定指明方向。今天，我们以一位截瘫患者为例，通过查房深入探讨这类患者的护理要点，既要关注身体的“伤痛”，更要抚慰心灵的“创伤”，真正实现“全人护理”。病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房的患者是32岁的张某，男性，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍3天”入院。据家属描述，患者是建筑工人，工作时从3米高脚手架跌落，臀部着地后即感腰背部剧烈疼痛，双下肢完全不能动，伴会阴部麻木、排尿困难，当地医院CT提示“胸12椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤”，急诊行“切开复位内固定+脊髓减压术”，术后转入我院康复科进一步治疗。入院时查体：神清，痛苦面容，体温36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。脊柱胸腰段可见手术切口（长约15cm），敷料干燥无渗液。双下肢肌力0级（无法自主活动），肌张力低下；脐以下（T10平面）痛温觉、触觉消失，深感觉减退；肛门括约肌松弛，球海绵体反射未引出；留置导尿管在位，尿液澄清，24小时尿量约1800ml；双下肢皮肤温度正常，无明显肿胀。心理状态方面，患者入院后沉默寡言，多次询问“还能站起来吗？”“以后是不是要靠别人养？”，夜间睡眠差，需服用助眠药物。护理评估PARTFOUR身体功能评估1.运动功能：脊髓损伤平面在T12（根据感觉平面和手术记录推断），损伤程度为完全性（ASIA分级A级），双下肢所有肌肉群肌力0级，无法完成直腿抬高、屈膝等动作，核心肌群（腹部、腰部）力量减弱，无法自行翻身或坐起。2.感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）在T10平面以下完全丧失，深感觉（位置觉、震动觉）减退，患者无法感知双下肢的位置，触碰足部无反应。3.括约肌功能：膀胱呈无张力状态（神经源性膀胱），依赖导尿管引流；直肠肛管反射消失，肠道蠕动减弱，入院后未自主排便，需开塞露辅助。4.皮肤状况：骶尾部、双侧髂前上棘、足跟等骨突处皮肤完整，无红肿或压痕，但因长期卧床，局部血运较差，皮肤弹性稍弱。5.呼吸功能：损伤平面在胸段，未累及膈肌（C3-C5支配），呼吸运动以腹式呼吸为主，呼吸频率正常，但因长期卧床、咳嗽无力，双肺底可闻及少许湿啰音。心理社会评估患者正值壮年，是家庭主要经济支柱，突然的截瘫让他产生强烈的“被剥夺感”。访谈中他提到“以前一天能挣300块，现在躺着花钱”，言语间充满自责；对康复期望值过高，听到“可能终身截瘫”的解释后情绪激动，甚至拒绝配合康复训练。家属方面，妻子辞职陪床，缺乏护理经验，常因翻身、清洁等操作手忙脚乱，经济压力大（已花费8万余元，后续康复费用未知），家庭支持系统处于“紧绷状态”。治疗与康复评估目前患者处于术后早期（术后3天），生命体征平稳，手术切口无感染迹象。康复科已介入，每日进行1次双下肢被动关节活动（ROM）训练，但患者配合度低；营养科建议高蛋白饮食（每日1.5g/kg），但患者食欲差，仅能进食半流质。护理诊断PARTFIVE基于以上评估，结合NANDA护理诊断标准，整理主要护理问题如下：1.躯体移动障碍：与脊髓损伤致双下肢肌力0级有关。依据：无法自主移动下肢，需他人协助翻身、转移。2.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、感觉缺失有关。依据：骨突处皮肤血运差，患者无法感知疼痛刺激，不能自行调整体位。3.排尿异常（尿潴留/尿失禁）：与神经源性膀胱（无张力膀胱）有关。依据：留置导尿管，膀胱逼尿肌无收缩，自主排尿功能丧失。4.排便异常（便秘）：与脊髓损伤致肠道神经支配障碍、活动减少有关。依据：入院3天未自主排便，需开塞露辅助。5.低效性呼吸型态：与长期卧床、咳嗽无力、肺底痰液积聚有关。依据：双肺底湿啰音，咳嗽时痰液不易咳出。6.焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、经济压力、角色功能丧失有关。依据：情绪低落、失眠、拒绝配合治疗。7.知识缺乏（特定的）：缺乏截瘫后自我护理、康复训练、并发症预防的相关知识。依据：患者及家属对翻身技巧、膀胱训练、皮肤观察等操作不了解。护理诊断护理目标与措施PARTSIX躯体移动障碍目标：住院期间保持双下肢关节活动度，预防肌肉萎缩及关节僵硬；术后2周内掌握辅助翻身技巧，能在他人协助下完成床-轮椅转移。措施：1.被动运动：每日2次（上午、下午各1次）为患者进行双下肢被动关节活动，顺序为髋关节（前屈、后伸、外展、内收，角度≤90）→膝关节（屈伸，角度从0到120）→踝关节（背屈、跖屈、内翻、外翻），每个关节重复10-15次，动作轻柔避免暴力。2.体位管理：使用气垫床，保持床头抬高≤30（防反流），双下肢用软枕垫高15-20cm（促进静脉回流），膝关节下垫小软枕（避免过伸），足部用足托板固定（防足下垂）。3.转移训练：术后5天（切口疼痛缓解后）开始训练，护士站于患者患侧，一手托肩，一手托臀，指导患者用健侧上肢（本例患者上肢功能正常）扶住护士肩部，利用核心肌群力量配合抬臀，逐步完成侧翻→坐起→移至轮椅的动作，每次训练时间≤15分钟，避免疲劳。目标：住院期间不发生Ⅰ期及以上压疮；患者及家属掌握皮肤观察及预防方法。措施：1.定时翻身：每2小时翻身1次（白天），每3小时翻身1次（夜间），使用“30侧卧位”（避免90侧翻加重骨突处压力），翻身时沿身体长轴轴线翻身（防脊柱扭曲），记录翻身时间及皮肤情况。2.皮肤清洁与观察：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），重点擦拭骶尾部、髂嵴、足跟等部位，清洁后涂抹润肤乳（保持皮肤湿润但不潮湿）；每次翻身时检查皮肤颜色、温度、有无红肿或硬结，可用食指指腹轻压骨突处，观察3秒后松开，若皮肤持续发红（压之不褪色），立即报告医生并加强护理。3.减压措施：骨突处垫软质硅胶垫（如骶尾部），床单保持平整无褶皱，及时更换潮湿的床单或纸尿裤（避免尿便刺激）。皮肤完整性受损的危险排尿异常目标：术后2周内开始膀胱功能训练，逐步建立规律的排尿模式；住院期间无尿路感染发生。措施：1.导尿管管理：采用间歇性清洁导尿（IC）替代长期留置导尿，术后1周（膀胱无出血后）开始，白天每4-6小时导尿1次，夜间每6-8小时导尿1次，每次导尿量≤400ml（防膀胱过度膨胀）；导尿前用温毛巾热敷下腹部（刺激膀胱感觉），轻叩耻骨上区（诱发反射性排尿）。2.膀胱训练：每日3次进行“屏气-增加腹压”训练，指导患者深吸气后屏气，收缩腹部肌肉（模拟排尿动作），每次持续5-10秒，重复10次；同时进行盆底肌电刺激（使用低频电刺激仪，电极置于会阴部，每日20分钟）。3.预防感染：保持会阴部清洁，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），稀释尿液；定期复查尿常规（每周1次），若尿液浑浊、有异味，立即留取尿培养。排便异常目标：住院期间每2-3天自主排便1次，粪便性状软成型；患者及家属掌握肠道管理方法。措施：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入（如燕麦、芹菜、火龙果），每日摄入蔬菜500g、水果200g；晨起空腹饮温水300ml（刺激肠道蠕动）；避免辛辣、油腻食物（防便秘或腹泻）。2.腹部按摩：每日2次（早餐后30分钟、睡前）进行顺时针腹部按摩，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹（沿结肠走行），力度适中（以能触及肠管为宜），每次10-15分钟。3.药物辅助：若3天未排便，遵医嘱使用开塞露（1支/次，插入肛门10cm后挤入药液，保留5分钟再排便）或口服缓泻剂（如乳果糖15ml/次，每日2次），避免长期使用刺激性泻药（防肠道功能紊乱）。低效性呼吸型态目标：住院期间双肺底湿啰音消失，咳嗽有力，能有效排出痰液。措施：1.呼吸训练：每日3次进行腹式呼吸训练，指导患者取仰卧位，双手放于腹部，用鼻深吸气（腹部隆起），用口缓慢呼气（腹部下陷），呼吸比1:2-1:3，每次10分钟；同时进行吹气球训练（每日3次，每次吹10个气球），增强呼吸肌力量。2.排痰护理：每2小时协助患者叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部），每次5分钟；痰液黏稠时遵医嘱雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次），雾化后及时拍背排痰。3.环境管理：保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），避免空气干燥刺激呼吸道；限制探视人数（防交叉感染）。目标：1周内患者能主动表达内心感受，配合治疗；2周内睡眠质量改善，夜间睡眠时间≥6小时。措施：1.心理疏导：每日与患者进行10-15分钟“一对一”沟通，耐心倾听他的担忧（如“拖累家人”“失去工作”），不急于否定他的情绪（如不说“别瞎想”），而是用“我理解你现在很难受”“很多患者刚开始也和你一样”等共情语句回应；分享成功康复案例（如“之前有位患者和你情况类似，现在能坐轮椅自己吃饭了”），帮助他建立信心。2.家庭支持：组织家属参与护理（如教妻子翻身技巧），让患者看到家人的支持；建议家属多陪伴（如一起看喜剧视频、聊孩子的趣事），减少他的孤独感。3.睡眠干预：营造安静的睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光），睡前30分钟协助温水泡脚（水温40℃）、听轻音乐；若仍失眠，遵医嘱短期使用助眠药物（如艾司唑仑1mg，睡前口服），避免长期依赖。焦虑/抑郁知识缺乏目标：出院前患者及家属能独立完成翻身、皮肤观察、间歇导尿等操作；掌握康复训练的注意事项。措施：1.一对一示范：用模型或患者本人演示翻身（“三步法”：移肩→移臀→调整下肢）、导尿（清洁双手→润滑尿管→缓慢插入15-20cm→见尿后再插2cm）等操作，家属练习时护士在旁指导，直到“做对3次”为止。2.发放手册：制作“截瘫患者居家护理小指南”，内容包括“压疮预防20问”“膀胱训练时间表”“常见异常情况处理（如发热、尿液浑浊）”，用图文结合的方式（如翻身步骤图、导尿流程图），方便家属随时查阅。3.提问式教育：每次宣教后提问（如“翻身间隔时间是多久？”“导尿时尿量超过多少要注意？”），通过回答判断掌握情况，遗漏的内容重新讲解。并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理截瘫患者因长期卧床、神经功能障碍，并发症就像“隐形的敌人”，稍有疏忽就可能加重病情。我们需“眼观六路，耳听八方”，把预防做在前面。观察要点：重点看骶尾部、髂前上棘、足跟、坐骨结节等部位，若皮肤出现发红（压之不褪色）、水疱、破溃，提示压疮发生。护理：一旦发现Ⅰ期压疮（皮肤红斑），立即增加翻身频率（每1小时1次），用透明贴保护；Ⅱ期压疮（水疱）用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖泡沫敷料；Ⅲ期及以上压疮需请伤口造口专科护士会诊，避免自行处理加重感染。压疮深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否肿胀（测量腿围，同一平面两侧腿围差＞2cm有意义）、皮肤温度升高、浅静脉怒张，患者主诉“腿部发沉”。护理：术后24小时开始进行下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟）；指导家属每日为患者进行下肢按摩（从足部向大腿方向，用掌根推揉，力度适中）；鼓励患者做踝泵运动（勾脚-伸脚，每日3次，每次20个）；遵医嘱使用低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次）预防。肺部感染观察要点：体温是否升高（＞37.5℃）、咳嗽是否加重、痰液是否变黄稠（正常为白色泡沫痰）、呼吸频率增快（＞24次/分）。护理：除了前面提到的呼吸训练和排痰护理，若患者发热，及时做痰培养+药敏，根据结果调整抗生素；体温＞38.5℃时物理降温（温水擦浴、冰袋敷额头），避免酒精擦浴（刺激皮肤）。观察要点：尿液是否浑浊、有絮状物，患者是否主诉“尿道灼热感”（虽感觉减退，但部分患者仍有不适），尿常规检查白细胞＞5个/HP。护理：严格无菌操作进行导尿，避免反复插管；若发生感染，遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星0.5g，每日1次），同时增加饮水量（每日3000ml），起到“冲洗”尿道的作用。尿路感染观察要点：患者是否主诉“腰背部疼痛加重”，X线检查显示骨密度降低，严重时可能发生病理性骨折（如髋部、椎体）。护理：每日补充钙剂（碳酸钙D3片600mg，每日1次）和维生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次）；条件允许时进行站立训练（使用起立床，从30开始，每日增加10，最终达到90，每次30分钟），利用重力刺激骨组织生长。骨质疏松健康教育PARTEIGHT健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教会患者和家属“自己照顾自己”。我们要把“专业知识”翻译成“生活语言”，让他们听得懂、记得住、做得对。健康教育“翻身比吃饭还重要！”要告诉家属：白天每2小时、夜间每3小时必须翻身，翻身时别拖、别拉（会蹭破皮肤），用“卷地毯”的方式（一人托肩，一人托臀，同步翻转）。坐轮椅时每30分钟“撑起”身体（用双手支撑轮椅扶手，抬起臀部10秒），减轻坐骨结节压力。体位与活动皮肤护理“每天摸三遍，压疮不来犯！”教家属用手掌心触摸骨突处皮肤（别用指尖，太用力），如果摸起来“比周围烫”“硬邦邦的”，就要警惕了。洗澡时别用太热的水（40℃以内），别用力搓（皮肤薄，容易破），擦干后涂润肤乳（像涂面霜一样薄薄一层）。“导尿不是越勤越好！”要强调间歇导尿的时间（白天4-6小时，夜间6-8小时），导尿前洗干净手（用肥皂搓20秒），尿管要选材质柔软的（避免损伤尿道）。如果导尿时发现尿液带血、有脓，或者导尿量突然增多（＞500ml），要马上来医院。膀胱管理肠道管理“吃对了，排便才顺！”指导家属做“高纤维餐”，比如早餐燕麦粥+水煮西蓝花，午餐糙米饭+芹菜炒肉，晚餐小米粥+蒸南瓜。如果3天没排便，先别急着用开塞露，可以试试“塞肥皂条”（削成小拇指粗细，长3cm，蘸水后轻轻插入肛门），比开塞露温和。心理调适“情绪低落很正常，别憋着！”要告诉患者：“截瘫后伤心、生气都是人之常情，不用觉得‘丢人’。你可以和家人吵架（别动手），可以对着枕