内科脑出血护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言脑出血是神经内科、急诊科的常见重症，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%-30%。这类患者往往起病急骤、病情凶险，致死率和致残率极高——据统计，约30%-40%的患者在发病30天内死亡，存活者中约70%遗留不同程度的神经功能障碍，如偏瘫、失语、认知障碍等。对护理团队而言，脑出血患者的照护不仅是“救命”，更是“救功能”“救生活质量”的全过程管理。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是通过集体讨论、经验分享、问题剖析，提升护理质量的重要手段。今天，我们围绕本科室一例典型的脑出血患者展开护理查房，从病例回顾到护理评估，从问题分析到措施落实，希望通过这一过程，梳理脑出血护理的关键点，强化多维度照护意识，也为年轻护士提供更直观的学习案例。病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房的患者是65岁男性，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于xx月xx日急诊入院。家属代诉：患者晨起如厕时突然扶墙不稳，左侧肢体无法抬举，说话含混不清，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。家属立即拨打120，途中患者意识逐渐模糊。现病史：患者既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，平时间断服用降压药（具体名称不详），未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，约20支/日，偶饮白酒。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压200/115mmHg（右上肢）；嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级；肌张力正常，病理征（左+，右-）。病例介绍辅助检查：急诊头颅CT示右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.5cm；血常规、凝血功能未见明显异常；随机血糖7.8mmol/L（未达糖尿病诊断标准）。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，乌拉地尔微泵泵入控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），泮托拉唑静注预防应激性溃疡，同时完善心电图、血气分析等检查。目前患者入院24小时，意识转为昏睡（GCS评分10分），左侧肢体肌力降至1级，血压波动于150-165/95-105mmHg，未出现呕吐、抽搐，留置导尿通畅，尿量正常。护理评估PARTFOUR健康史评估患者高血压病史长但控制差，是脑出血的核心危险因素——长期高血压会导致脑小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，血管弹性下降，在情绪激动、用力等诱因下易破裂出血。此外，吸烟会加速动脉硬化进程，进一步增加血管脆性，这也是本例患者的重要诱因。1.意识状态：从嗜睡进展为昏睡，GCS评分下降2分，提示颅内压可能持续升高或出血灶扩大，需警惕脑疝风险。2.生命体征：血压仍高于目标值，且波动较大，过高易加重出血，过低可能导致脑灌注不足；呼吸频率正常，未闻及痰鸣音，暂时无呼吸道梗阻表现。3.神经系统体征：左侧肢体肌力进行性下降（2级→1级），提示运动功能区受损加重；病理征阳性符合上运动神经元损伤表现；瞳孔等大等圆，对光反射存在，目前无脑疝早期的瞳孔不等大表现。4.其他系统：肠鸣音正常（3次/分），未闻及亢进或减弱；皮肤完整，骶尾部、髋部无压红；留置尿管通畅，尿液澄清，无异味。身体状况评估患者为退休工人，平时性格开朗，突发疾病后从“能自理”到“卧床、失语”，心理落差极大。查房时可见其眼神焦虑，试图用右手比划表达，但因言语不清而急躁；家属（老伴和儿子）全程陪同，反复询问“能不能恢复？”“会不会瘫痪？”，经济压力主要来自长期康复可能产生的费用，暂无明显家庭支持矛盾。心理社会评估护理诊断PARTFIVE0504020301通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，本例患者现存及潜在的护理问题可归纳为以下5项：1.意识障碍与脑出血导致颅内压增高、脑组织受损有关：表现为GCS评分下降，对刺激反应减弱。2.潜在并发症：脑疝与颅内血肿扩大、脑水肿加重有关：患者中线结构已偏移，意识状态进展性恶化，是脑疝的高危人群。3.躯体移动障碍与脑出血损伤运动中枢、肢体肌力下降有关：左侧肢体肌力1级，无法自主活动。4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、自主翻身能力丧失有关：患者肢体瘫痪，局部皮肤受压时间延长，且目前营养状况一般（BMI22.5，属正常范围但无储备）。护理诊断护理诊断5.焦虑（家属及患者）与疾病突发、预后不确定及生活方式改变有关：患者急躁、家属反复询问病情，均提示焦虑情绪。护理目标与措施PARTSIX意识障碍：维持意识状态稳定，避免进一步恶化目标：住院期间GCS评分不低于8分（避免进入浅昏迷），无因护理不当导致的意识障碍加重。措施：-密切观察意识变化：每1小时评估GCS评分，记录睁眼反应、语言反应、运动反应的具体表现（如呼之能睁眼→刺痛能睁眼的变化）；注意有无呻吟、躁动等非语言性提示。-控制颅内压：遵医嘱按时使用甘露醇（q6h），确保30分钟内滴完；抬高床头15-30，避免颈部扭曲（如垫过高枕头），以促进静脉回流；避免用力排便、剧烈咳嗽（可予缓泻剂预防便秘，拍背排痰时动作轻柔）。-维持脑灌注：血压控制是关键！与医生共同设定目标值（收缩压140-160mmHg），使用乌拉地尔时每15分钟监测血压1次，避免血压骤降（如收缩压＜130mmHg可能减少脑血流）；同时观察患者有无头晕、心悸等低血压症状。潜在并发症：脑疝：早期识别并干预，降低发生率目标：住院72小时内（出血后水肿高峰期）未发生脑疝；若发生，能在5分钟内识别并启动抢救。措施：-重点观察“脑疝三联征”：①意识：是否从昏睡转为浅昏迷（呼唤无反应，刺痛仅肢体回缩）；②瞳孔：是否出现一侧散大（＞5mm）、对光反射消失；③生命体征：是否有“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）。-保持呼吸道通畅：备好吸痰器、气管插管包，患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物；若出现舌后坠，可用口咽通气管。-紧急处理准备：床头备20%甘露醇250ml、速尿20mg，一旦发现脑疝迹象（如瞳孔不等大），立即快速静滴甘露醇，并通知医生。躯体移动障碍：预防失用性综合征，为康复奠定基础目标：住院2周内左侧肢体关节无僵硬，肌力不低于1级（避免进一步下降）；家属掌握被动运动方法。措施：-良肢位摆放：①仰卧位：患侧肩下垫软枕，上肢外展15，掌心向上；下肢膝关节下垫小枕（避免过伸），踝关节背屈90（防足下垂）。②患侧卧位：是最有利于感知觉恢复的体位，躯干稍前倾，患侧上肢前伸，下肢稍后伸，健侧下肢屈髋屈膝。每2小时翻身1次，记录体位变化。-被动运动：每日3次，每次15-20分钟，从近端到远端（肩→肘→腕→指→髋→膝→踝→趾），动作缓慢柔和，关节活动度以不引起疼痛为限（如肩关节外展不超过90）。-早期康复介入：联系康复科，发病48小时后（生命体征平稳）开始床边康复，如Bobath握手训练（健手带动患手交叉上举）、桥式运动（抬臀训练核心肌力）。有皮肤完整性受损的危险：住院期间皮肤无压疮目标：骶尾部、髋部、外踝等骨隆突处皮肤无发红、破损。措施：-减压措施：使用气垫床（充气泵压力调至中等），每2小时翻身1次并记录；翻身时避免拖、拉、拽，可使用翻身垫辅助。-皮肤观察：每次翻身时检查皮肤，重点看骶尾部（最易受压）、髋部（侧卧位时）、外踝（仰卧位时），若出现压红（30分钟内不消退），可局部使用赛肤润按摩（避开破损处）。-营养支持：与营养师协作，制定高蛋白饮食（如鱼、蛋、奶），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（本例患者约75-90g）；若患者吞咽功能正常，鼓励经口进食；若有误吸风险，暂予鼻饲。目标：3日内患者躁动次数减少（如从每小时2次减至0次），家属能复述疾病关键注意事项（如血压控制、翻身频率）。措施：-患者层面：用简单语言沟通（如“我现在给您翻身，可能有点不舒服”），配合手势、眼神安抚；允许其用右手握笔书写表达需求（准备写字板）；播放轻音乐（音量≤40分贝）缓解紧张。-家属层面：每日晨交班后留10分钟与家属沟通，用“病情进展-当前措施-下一步计划”的结构讲解（如“今天患者意识比昨天稍稳定，我们正在控制血压和脑水肿，明天康复师会来教你们做肢体活动”）；发放脑出血科普手册（图文版），重点标注“不要摇晃患者”“保持环境安静”等注意事项。焦虑：患者及家属情绪稳定，能配合治疗并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理脑出血患者病程中可能出现多种并发症，需重点关注以下4类：观察要点：体温是否＞37.5℃，呼吸是否增快（＞24次/分），痰液是否变稠、变黄；听诊肺部有无湿啰音。护理：每2小时拍背1次（从下往上、由外向内），鼓励深呼吸（清醒患者）；昏迷患者及时吸痰（每次吸痰时间＜15秒，负压≤40kPa）；严格无菌操作，避免交叉感染。肺部感染上消化道出血（应激性溃疡）观察要点：呕吐物是否呈咖啡色（提示出血），大便颜色是否变黑（柏油样便）；监测血红蛋白是否进行性下降。护理：遵医嘱使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑）；鼻饲患者先回抽胃液，若胃液呈血性，暂停鼻饲并通知医生；出血期间禁食，出血停止后从温凉流质（如米汤）逐步过渡。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否不对称肿胀（患侧周径比健侧大＞2cm），皮肤是否发红、皮温升高；Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）是否阳性。护理：急性期（1周内）予气压治疗（每日2次，每次30分钟）；1周后若生命体征平稳，可穿医用弹力袜（压力梯度18-20mmHg）；避免在患侧下肢输液（减少血管刺激）。癫痫观察要点：是否突然出现肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫，持续时间是否＞5分钟（需警惕癫痫持续状态）。护理：抽搐时立即取侧卧位，用压舌板（裹纱布）垫于上下臼齿间（防舌咬伤），勿强行按压肢体（防骨折）；记录抽搐部位、持续时间，遵医嘱使用地西泮静推。健康教育PARTEIGHT健康教育需贯穿住院全程，根据病情阶段调整重点：健康教育疾病知识：向家属解释“脑出血后3-5天是脑水肿高峰期，患者可能出现意识更差、肢体更无力，这是疾病自然进程，不代表治疗无效”。用药指导：强调降压药需规律服用（即使血压正常也不能随意停药），甘露醇需快速滴注（“慢了效果会打折扣”），胃药需在餐前服用。家庭配合：要求家属“四不”——不擅自调整降压药剂量、不在患者床头大声争吵、不喂固体食物（防误吸）、不自行搬运患者（需护士协助翻身）。急性期（入院1-7天）康复训练：教会家属“三步骤”：①被动运动（活动关节）→②助力运动（辅助患者抬肢）→③主动运动（鼓励患者自己动）；强调“每天练3次，每次至少10分钟，要像哄小孩学走路一样有耐心”。01饮食管理：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏、肥肉）、高纤维（如燕麦、芹菜），可吃香蕉、蜂蜜预防便秘；有吞咽障碍者，食物调成糊状（如粥+营养粉），喂食时头稍前倾。02心理支持：告诉患者“恢复需要3-6个月，甚至更久，现在能抬手指、能发单音节，就是进步”；鼓励家属多陪伴，可播放患者以前喜欢的戏曲、音乐。03恢复期（病程2周后）复诊计划：强调“出院后1个月、3个月、6个月必须回院复查头颅CT（看血肿吸收情况）和颈部血管超声（看动脉硬化程度）”。生活方式：戒烟（可寻求戒烟门诊帮助），限酒（白酒＜50ml/日，啤酒＜300ml/日），规律作息（保证7小时睡眠），避免情绪激动（如打麻将、看刺激电影）。急救信号：教会家属识别“再出血前兆”——突发剧烈头痛、呕吐、意识模糊、肢体抽搐，一旦出现立即拨打120，途中保持患者头偏向一侧，避免颠簸。321出院前指导总结PARTNINE总结今天的护理查房，我们围绕一例高血压性脑出血患者，从病例特点到护理评估，从问题分析到措施落实，系统梳理了脑出血护理的关键环节。通过讨论，我们更深刻地认识到：脑出血的护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是“全人、全程、全队”的照护——既要关注颅内压、血压等“硬指标”，也要重视患者的心理需求和家属的