慢性阻塞性肺疾病的患者教育及实例解析

慢性阻塞性肺疾病的患者教育及实例解析讲者

***■患者教育概述■实例解析目

录CONTENTS①

患者教育概述■患者教育在诊疗过程中对患者进行的有针对性的教育。目的是使患者理解与其健康问题相关的预防、治疗和康复措施，以便促成患者的自我保健意识，控制危险因素、提高治疗依从性。实施人群：医生、护士、

药师、营养师等药师患者教育内容用药教育生活健康教育疾病教育依从性教育患者教育方式亲自演示生动、可与患者互动，有针对性。使用

说明书规范、容易接受，容易

普及推广，特异性较差。宣传单页精炼、方便携带保存，

普及推广

。视频教程生动形象、

不受时间和

环境影响。●针对不同患者人群评估后教育●用患者更能接受的语言、图像、

网络等方式●总目标可分为不同层次的小目标，

使患者可以接受、能努力达到的，

并层层递进●简洁，有重心，通俗易懂实施要点目标分层教育内容采用不同方式个体化收集患者个人信息，全面记录患者治疗

信息，包括疾病、药品使用等信息。倾听患者主要需求。评估患者个人信息，疾病情况、

用药情况和依从

性的情况。根据患者的情况制定患者教育的主要内容和计划(时间、场所、内容、目标等)。按照计划逐步

实施教育内容药师应进行相应

随访，评估患者接受和执行情况收集信息

评估

制定计划

执行计划

追踪评估患者教育的流程>适宜的举止(友好、亲和和专注)>允许患者表达他们的目标、信念和担忧>同情、安慰和及时回复>给予鼓励和赞扬提供适当(个性化)信息提供反馈和审查语言更通俗易懂与患者的沟通技巧②

实例解析信息收集本包括个人史、现病史、既往史、家族史、用药情况、不良反应处置史、过敏史、用药依从性等。病历资料提前查阅患者的病历资料、检查报告、文献报道等。案例：一例诊断为COPD的老年男性患者对患者问诊补充信息患者问诊患者，男，75岁，小学文化水平，诊断为慢性阻塞性肺疾病10年，间断吸入沙丁胺

醇气雾剂等药物。于1年前开始出现喘息，活动耐量进行性下降，现缓步慢行100米即出现喘憋，肺功能检查：FEV1/FVC:56%。考虑激素副作用未规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，患者多次急性发作。3天前患者受凉后再次出现咳痰增多，喘息加重，夜间不能平卧位休息就诊。实验室检查血嗜酸粒细胞(EOS):450个/μl

。患者对COVID-19的疫情的忧虑。吸烟史20年，一日半包。处方：布地奈德福莫特罗粉吸入剂(160μg/4.5μg)一日2次一吸/次吸入沙丁胺醇气雾剂(100

μg)

必要时吸入乙酰半胱氨酸泡腾片(0.6g)0.6g一

日1次口服患者信息评估内容评估结果患者个人信息健康素养低疾病COPD疾病有较多了解药物使用装置使用不规范，对目前使用药物使用方法不了解依从性因激素的副作用不愿意用药患者最关注问题患者对COVID-19的疫情的忧虑生活方式吸烟患者评估健康素养是指个人获取和理解健康信息、并运用这些信息和服务做出正确的判断和决定，维

护和促进自身健康的能力。

简而言之，就是阅读、

理解和采纳健康信息的能力。健康素养Dayswithoutmedicinein

the

sixmonthsfollowing

enrol1mentaccordingto

literacy

level

and

treatmentgroup.Health

literacyTreatmentgroupNo.subjectsDayswithout

medication

mean(SD)p-Valueffect

sizeInadequateStandard1392(1130.1730.363Intervention1351(83)MarginalStandard12124(213)0.6790.183AdequateIntervention

StandardIntervention8423985(120)82(116)74(110)0.7200.069研究发现，对于较低健康素养的患者，药师如果能在考虑其健康素养水平的而基础上提供相应的用药教育，患者的获益会更大。药师应该根据患者的健康素养水平提供相应的用药教育内容和方式。Efectsize-(1μ1-μ2D/o,whereoisthecommonstandarddeviation.Forthesecomputations,thehigher

of

the

two

standard

deviationswasused

as

th

commonstandarddeviation.Muir

K

W.et

al.The

influence

of

health

literacy

level

on

an

educational

intervention

to

improve

glaucoma

medication

adherence

.Patient

Educ

Couns,2012,87(2):160-164.共66条评价指标。>成人医学素养快速评估量表

(REALM)成人功能性健康素养测评完整版

(TOFHLA)和简化版

(S-TOFHLA)

>健康素养评估分量表

(HLC)Newest

Vital

Sign(NVS)初略评估：健康知识水平、教育水平、收入、年龄等卫生部2008年发布了《中国公民健康素养-基本知识与技能素养三大部分，健康素养的评估工具健康素养分级药物治疗效果药品使用情况

药物

患者对药物信息的了解程度装置

患者是否规范使用装置依从性

用药依从性D组LAMA或LAMA+LABA

或ICS+LABA(%预计值)B组LABA或LAMAGOLD

3

30-49BGOLD4

<30mMRC

0-1

mMRC≥2CAT<10

CAT≥10症状短效支气管扩张剂按需使用急救C组LAMAA组LABA或LAMA药物评估

患者评估：GLOD2级

，C组急性加重史≥2或≥1次

导致住院0或

1

(未导致

住

院

)使用支气管舒张剂后

FEV₂/FVC<0.7GOLD1≥80GOLD250-79评估气流受限

严重程度症状评估/

急性加重风险肺功能检查

确定诊断FEV,DCA强烈推荐使用ICS延续有条件推荐ICS退出与个别患者讨论风险和

益处的有限可用证明是否选择激素?ERS

指南仍强烈建议在有EOS

炎症的患者中维持

ICS

治疗。ChalmersJD,Laska

IF,Franssen

F,etal.WithdrawalofinhaledcorticosteroidsinCOPD:a

European

Respiratory

Society

guideline[J].Eur

RespirJ,2020,55(6).嗜酸性粒细胞计数

≥300

cells/μl嗜酸性粒细胞计数

<300cells/μl每年≥2次或1次住院

治疗每年<2次且没有

住院治疗装置使用情况评估沙丁胺醇气雾剂评估步骤内容与要求评价标准得分1检查喷射装置移开咬嘴，检查喷射装置，用力摇匀5分没有摇匀2正确试喷首次使用前或每次当气雾剂已超过一星期未被使用时，

先向空气中试喷。正常喷出药液后使用。10分3正确呼气准备轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出10分4正确吸入药物将咬嘴放进口内，并合上嘴唇含着咬嘴。开始通过口部深深地、缓慢地吸气。5分吸入速度和手口协调不正确5正确按下药罐吸气同时立即按下十分之八药罐将药物释出，没有漏

气，药罐按压到位。10分6足够屏气时间屏息十秒或在没有不适的感觉下尽量屏息久些10分7正确恢复呼气缓慢地呼气。10分8正确重复吸入若需要多吸一剂，应等待至少一分钟再重做第3、4、5、6的步骤。10分9正确清洁咬嘴把药罐拔出，用温水彻底洗濯吸入器，彻底晾干，然

后把药罐放回原位。至少一周清洗一次吸入器。10分10正确盖紧咬嘴盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位10分步骤内容与要求评分标准得分备注1检查都保装置从药盒中取出都保装置，旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方，外观

无损坏，观察都保装置计数窗上的初始数字10分2正确初始化拆开新的包装，首次使用时，竖直握住都保中间部分，尽量把旋柄拧到

底，需要旋转3次(听到3次“咔哒”声),不能多次旋转10分3正确呼气准备单手握住都保装置，并使之远离嘴，尽量缓慢呼气，不能向都保装置呼

气10分4正确吸入药物将吸嘴放入口中，由都保装置用力深长的吸气，吸入药物，伴随1次用力深长吸气，应有轻微抬头后仰的动作10分5吸入后有足够时

间的屏气将都保装置拿出口中，屏气5~10s5分吸入不

用力6正确恢复呼气屏气后，缓慢恢复呼气10分7正确吸入后漱口吸药后及时漱口，不能将漱口水吞下；漱口时，仰起头，进行深咽喉部

漱口0分无漱口8正确清洁吸嘴用干布或干纸巾将吸嘴外侧擦拭干净，不能使用水或液体擦洗吸嘴10分9明确药物使用的

期限观察都保装置的剂量指示窗，可显示剩余剂量；当指示剂量出现红色时，表明还剩10吸；当红色记号0到达指示窗中部时，提示药物已用完5分不了解10正确关闭都保装

置用完后应选紧瓶盖，不能拆装都保装置的任何部分10分布地奈德福莫特罗粉吸入剂·一项法国多中心研究中，212名全

科医师和50名肺科专家对2935例慢阻肺患者进行装置使用的评估，按照预先设定好的清单，对应用吸入

药物超过1个月的慢阻肺患者，进行装置使用错误的统计，结果发现绝

大部分患者使用吸入装置均会出现

吸入装置使用错误正确

25%75%发生至少1次错误装置使用错误仍然十分常见MolimardMetal.Eur

RespirJ.2017

Feb

15;49(2).严

重

错

误

步

骤阶段两组严重错误比例%(n/N)两种吸入器严重错误比例识别设备是否为空的检查设备SMI26(8/31)pMDI13(4/30)识别设备是否有效检查设备38(23/61)

37(22/60)初始化设备，至少有一个可见的喷雾安装/初始化29(9/31)3(1/30)经口缓慢吸入常规给药79(41/52)

80(40/50)激活设备或按下按钮常规给药15(8/52)0(0/50)SMI完全推入药瓶正确旋转底座倾斜度勿超过45°

旋转底座半圈直至听到“咔哒”声安装药瓶/初始化

安装药瓶/初始化安装药瓶/初始化81(25/31)66(37/56)30(17/57)N/AN/AN/ApMDI摇晃设备常规给药N/A

40(20/50)在吸入过程中正确握住设备常规给药N/A

0(0/50)每次吸入仅按压容器底部(激活设备)一次常规给药N/A

20(10/50)患者应用常见吸入装置通常易发生错误的操作步骤一

—

S

M

I

与

p

M

D

IBo

Ding,Shahid

Siddiqui,Michael

DePietro,Gunilla

Petersson,Ubaldo

Martin.Simulated-use

study

of

inhaler

usability

in

patientswithCOPD.PosterpresentedattheEuropeanRespiratorySocietylnternationalCongres52017,9-13September,Milan,Italy这是使用主动喷雾装置的理想流速

30L/min

为DPI装置最小吸气流速，但并非最佳多数吸入装置需达到60L/min

最佳吸气流速郑劲平.国际呼吸杂志，2005(9)中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组：稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识，中华结核和呼吸杂志，2019,42(4:241-53.Mahler

DA.Ann

Am

Thorac

Soc.2017Jul;14(7)_1103-1107.使

用pMDI

和

SMI

的吸气流速和方式2:缓慢且深的吸气有助于吸入更多的药物、提高肺部沉积率、减少口咽部沉积吸入技术的核心在于患者能够掌握并运用正确的吸气流速和方式干粉吸入剂(DPI)²BreezhalerTurbuhalerHandihalerDISKUSELLIPTA最佳吸气流速(L/min)506030>6060最小吸气流速(L/min)5030203030通常吸气速度在30L/min

左右无法快而深的吸气是DPI

应用时较为常见的错误·

研究纳入1664名成年受试者(平均年龄62岁),主要为慢阻肺(52%)和哮喘患者(42%)。在装

置使用过程中吸气缓慢无力和过早停止吸入是DPI

较为常见的装置使用错误。MelaniAS,et

aLRespi

Med.2011Jun;105(6)_930-8.患者依从性执行医嘱用药方案被动服从

主动协商终止开始年龄、性别、民族、

婚姻状况、教育程

度、生理缺陷、认

知缺陷等无症状的慢性病、心理

障碍等医疗系统医患关系差、就医困难、低收入、高药费、高

医疗行为缺乏连续性等影响依从性的因素治疗社会经济处方复杂、治疗失败经

历、药物副作用、治疗药物使用复杂等患者情景WHO

五分法交通费、社会支持差客观评价法●生物学监测●药片计数法●服药监测系统●处方药物记录患者依从性评估方法主观评价方●依从性问卷调查

Morisiky问卷●随访宁一

工

工吸烟是COPD

的主要风险因素之一。吸烟会导致“类固醇抵抗”,从而降低ICS

的作用。患者有20年的吸烟史，且无戒烟意愿。饮食运动起居疫苗生活方式评估患者教育记录单时间：20XX年5月18日上午10:00-11:00地点：咳喘药学门诊诊室注：家属陪同序号教育内容教育目的方法执行情况1新疫情下的COPD用药消除患者顾虑提高用药依从性依从性口头沟通2装置的教育提高装置使用规范装置示范演练结合视频图片3用药指导了解药物使用方法用药指导单4生活方式的教育增加戒烟意愿5R法下次预约时间：(远程随访)药师：韦元元计划制定超过60%的COVID-19

患者出现咳嗽和呼吸困难，通常还

伴有发热、疲劳、意识模糊、

腹泻、恶心、呕吐、肌肉疼痛、嗅觉缺失、神经功能障碍和头痛。患者需求放在首位区分COVID-19与慢阻肺的日常症状ARDSARDSSIRS/

体克心功能不全静脉血栓栓塞SpO₂CRP.LDHIL-6,D

二聚体，铁蛋白，肌钙

蛋白

，BNP无创呼吸机，经

鼻高流量氧疗有创通气俯卧位通气抗凝治疗治疗试验康复期COVID-19疲

劳呼吸困难咳

嗽肺功能胸部CT居家锻炼肺康复保护策略慢阻肺加重治疗低强度运动治疗试验继续常规爆阻肺维持治疗控制氧疗

全身激素remdesivir

抗凝治疗

治疗试验慢阻肺患者

未感染慢阻肺：咳嗽，呼吸

困难居家锻炼

保护策略global

strategy

for

the

diagnosis,management,and

prevention

of

chronic

obstructive

pulmonary

disease

2021

reportSARS-COV-2

PCRX

线胸片/CT,SpO₂淋巴细胞减少，血小板减少，CRP.D-二聚体X线胸片/CT,SpO₃

淋巴细胞减少，血

小板减少，转氨酶，D.

二聚体，PCT临床特征辅助检查治疗方案轻度症状发热>37

.

5℃,1呼吸困难，干咳，瘦劳，腹泻↑↑呼吸困难土缺氧

PaO₂/FO₂≤300mmHg轻症COVID-19

呼吸困难&

肺浸润影遵循基本的感染控制措施>戴口罩居家隔离确保药品供应充足维持包括ICS的药物治疗不变确保每年接种流感疫苗保持体力活动仅在需要时做肺量计测定没有关于激素、长效支气管扩张剂LAMA或

LABA、罗氟米司特、大环内酯在慢阻肺患者中的使用和SARS-COV-2

感染的临床结果/风险的数据。保护策略药物治疗非药物治疗检查COVID-19

大流行期间稳定期慢阻肺患者教育要点药品问题教育内容沙丁胺醇气雾剂装置检查移开咬嘴，检查喷射装置，用力摇匀正确吸入将咬嘴放进口内，并合上嘴唇含着咬嘴。开始通过口

部深深地、缓慢地吸气。布地奈德福莫特

罗粉吸入剂正确吸入将吸嘴放入口中，由都保装置用力深长的吸气，吸入药物，伴随1次用力深长吸气，应有轻微抬头后仰的动

作吸入后漱口吸药后及时漱口，不能将漱口水吞下；漱口时，仰起

头，进行深咽喉部漱口。明确药物使用期限观察都保装置的剂量指示窗，可显示剩余剂量；当指

示剂量出现红色时，表明还剩10吸；当红色记号0到达

指示窗中部时，提示药物已用完。装置使用教育要点药品用药时间方法注意事项用药指导单乙酰半胱氨酸泡腾片5R·

相关(relevance)·风险

(ris