【全科医学概论5版】第04章 以家庭为单位的健康照顾

作者:陈丽芬单位:首都医科大学宣武医院第四章

以家庭为单位的健康照顾第一节家庭第二节家庭资源与家庭危机第三节家庭对健康和疾病的影响第四节家庭评估第五节家庭照顾重点难点熟悉了解掌握家庭结构、家庭角色、家庭功能；家庭生活周期的特点及各阶段的照顾重心。家庭资源、家庭危机及其重要性。家庭评估的意义和方法；家庭照顾的意义和方法，领悟临终关怀深邃的人文精神。家庭第一节（一）传统的家庭在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多人组成的单位。（二）广义的家庭一对在一起生活了6个月以上的男女核心组合单位。（三）演化的家庭成员在遭受躯体或感情危机时，能提供帮助和支持的一些亲密者组成的社会团体。（四）较完善的家庭通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。全科医学概论（第5版）一、家庭的定义二、家庭的结构全科医学概论（第5版）家庭结构家庭外在结构（家庭类型）核心家庭扩展家庭其他类型家庭家庭内在结构家庭的权力结构家庭角色家庭沟通家庭的价值观主干家庭联合家庭传统权威型工具权威型感情权威型分享权威型角色期待角色学习角色冲突理解并掌握家庭外在及内在结构的内涵三、家庭的功能全科医学概论（第5版）（一）家庭功能1.感情需求2.性和生殖的需求3.抚养和赡养4.社会化功能5.经济功能6.赋予成员的地位（二）家庭功能失调的重要表现1.婚姻或性困境2.一个家庭成员出现多重异常表现3.多个家庭成员出现多重异常表现4.孩子出现异常行为5.病人不易相处6.怀孕期间或产后出现异常行为7.家庭成员有药物或酒精成瘾现象8.有对妻子或孩子实行性虐待或家庭暴力的迹象

9.精神失常10.易患疾病11.不断增加的紧张或焦虑情绪12.主诉有慢性疲劳或失眠阶段定义主要面临的问题保健服务重点新婚期男女结合适应与人际关系、预备做父母性生活调和计划生育沟通与咨询性生活与生育指导第一个孩子出生期最大的孩子介于0～2.5岁怀孕与围生期、角色适应与压力婴幼儿哺育与产后健康婴幼儿异常与疾病孕期检查与健康指导哺乳、喂养指导及妇科处置早发现、处理与转介，预防接种学龄前儿童期

最大的孩子介于2.5～6岁儿童身心发展问题安全保护问题传染及呼吸道感染发育指导与成长咨询安全健康教育预防、及时治疗学龄儿童期最大的孩子介于6～13岁上学、学业问题与精神成长听、视力障碍与感染营养与运动问题

心理辅导与家庭宣教及早发现，处理与处置健康宣教与疾病预防全科医学概论（第5版）四、家庭生活周期接下表阶段定义主要面临的问题保健服务重点青少年期

最大的孩子介于13～30岁青少年心理问题社会化与性问题心理咨询与家庭辅导青春期教育、性教育孩子离家期最大孩子离家至最小孩子离家父母与子女间为成人间的关系孤独感慢性病来临更年期不宜过多约束成年子女，宜以精神支持辅助子女心理健康咨询，发展自己的社交及多种兴趣宣教及预防、定期体检更年期保健空巢期

父母独处至退休心理问题慢性病多发经济与保健健康与心理辅导健康教育、预防与治疗、转介规划与告诫、沟通技巧退休期

退休至死亡疾病及残障安全与治疗问题丧偶、死亡家庭病床与慢性病管理随访安全看护、与子女联系团队合作与临终照顾全科医学概论（第5版）四、家庭生活周期续上表家庭资源与家庭危机第二节（一）家庭资源家庭为维持其基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称作家庭资源。一、家庭资源全科医学概论（第5版）（二）家庭资源的分类和范畴一、家庭资源全科医学概论（第5版）家庭内资源（FAMLIS）家庭外资源（SCREEEM）1.经济支持（financialsupport）：家庭对成员提供的各种金钱和财物的支持1.社会资源（socialresources）：亲朋好友及社会团体的关怀和支持2.维护支持（advocacy）：家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持2.文化资源（culturalresources）：文化、传统、习俗教育等方面的支持3.医疗处理（medicalmanagement）：为家人提供和安排医疗照顾的能力3.宗教资源（religiousresources）：来自宗教信仰及宗教团体的支持4.情感支持（lovesupport）：家庭对成员的关爱及精神支持4.经济资源（economicresources）：来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等支持5.信息和教育（informationandeducation）：为家人提供医疗信息及建议，家庭内部的健康教育5.教育资源（educationalresources）：教育制度、方式、水平、机会等6.结构支持（structuralsupport）：家庭住所或设施的改变，以适应患病成员的需求6.环境资源（environmentalresources）：所居社区的医疗设施、居家环境、公共环境等7.医疗资源（medicalresources）：医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性、可用性（一）家庭生活压力事件概念和分裂家庭成员在遇到问题时可以从其家庭获得支持，但同时家庭成员也可能会从其家庭遭遇很多的压力。生活压力事件造成成员强烈的心理刺激和伤害，甚至难以愈合，严重影响了家庭的内动力。包括以下四类：家庭生活压力事件个人生活压力事件工作生活压力事件经济生活压力事件二、家庭生活压力事件全科医学概论（第5版）（二）我国活压力事件性质1. 地位改变突然贫穷、突然富有、失业、领不到工资、拥有名望或特权、政治失意、失掉耕地或房屋等。2. 失落离婚、出走、被抛弃、分居、孩子或配偶死亡、私奔、不停变换工作等。失落是种不但失去而且无望的感觉，失落使人心灵退缩。3. 家庭负担加重长期或严重疾病、经济压力（上学、买房、看病）、意外怀孕、收养、继父母带来的兄弟姊妹、长期外出打工、留学、工作竞争、老人照顾等。4. 道德行为问题家庭暴力、少年犯罪、酗酒、吸毒、成员犯罪、通奸、亲子鉴定、辍学、病态人格等。二、家庭生活压力事件全科医学概论（第5版）（一）家庭危机产生的常见原因三、家庭危机全科医学概论（第5版）原因一般情况异常情况1.家庭成员增加结婚、孩子出生、领养幼儿亲友搬来同住意外怀孕继父、继母、继兄弟姐妹搬入2.家庭成员减少老年家人或朋友去世家人按计划离家（如孩子外出工作等）同龄伙伴搬走子女离家出走家人从事危险活动夫妻离婚、分居或被抛弃家人猝死或暴力型死亡3.不道德事件违反社会/社区/家庭的规范酗酒、吸毒对配偶不忠被开除或入狱4.社会地位改变家庭生活周期进入新阶段加薪、提降职位搬家、换工作、转学事业的成败政治及其他地位的变化退休代表社会地位的生活条件改变失去自由失业、失学突然出名或发财患严重疾病，失去工作能力，没有收入家庭对健康和疾病的影响第三节家庭生活周期是一个循序发展的过程。家庭除进行生物及行为的正常传递外，还会出现不可预测的躯体、心理、社会问题及危机。把家庭作为一个整体，提供以家庭为单位的照顾。一、家庭系统理论全科医学概论（第5版）（一）家庭与健康1.家庭饮食、生活、行为习惯与健康2.婚姻与健康3.家庭与成长患儿非发作性惊厥与低社会阶层、精神疾患、父母亲情剥夺和不良保健有关；意外事件及安全伤害的发生明显与父母防范意识淡薄相关。4.家庭对儿童社会化的影响儿童的躯体和行为异常与家庭病理有密切的关系。父母亲情的长期剥夺与自杀、抑郁、社会病理人格相关。5.家庭经济与健康6.家庭关系不良与健康二、家庭对健康和疾病的影响全科医学概论（第5版）二、家庭对健康和疾病的影响全科医学概论（第5版）（二）家庭与疾病1.家庭与遗传病2.家庭与感染传染性疾病及呼吸道疾病在家庭更易传播。3.家庭与慢性病慢性病的长期照顾多依靠家庭，病人的生活质量及预后与家庭照顾相关。4.家庭与疾病预防5.家庭与疾病康复家庭的支持对各种疾病，尤其是慢性病的治疗和康复有很大的影响。家庭评估第四节家庭评估（familyassessment）是完整家庭照顾的重要组成部分，其目的是了解家庭的结构、家庭所处的家庭生活周期阶段、家庭资源和家庭功能等，进一步分析家庭存在的健康问题/疾病，以及在照顾病人健康问题/疾病过程中可以利用的家庭资源。全科医学概论（第5版）一、家庭基本资料全科医生做家庭评估最为常用、最为简便的方法。家庭环境家庭各成员的基本情况（姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、文化、婚姻及主要健康问题等）家庭经济状况（经济来源、年均收入、人均收入、消费观念等）家庭健康生活（家庭生活周期、家庭生活事件、生活方式、健康信念等）等全科医学概论（第5版）１.家系图（genogram,familytree）可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员的疾病有无遗传、家庭关系及家庭重要事件等。通过家系图，医生能很快掌握大量的家庭基本资料。家系图可作为家庭档案的基本资料存于病历中。２.家系图的画法一般遵循的原则内容一般包括三代人可以从最年轻的一代开往上追溯，也可以从病人这一代开始上下展开不同性别、角色和关系用不同的结构符号来表示同代人中年龄大的排在左边，年龄小的排在右边，并在每个人的符号旁边注上年龄、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资料。还可以根据需要，在家系图上标明家庭成员的基本情况和家庭中的重要事件标出在同一处居住的成员家系图中的符号要简明扼要二、家系图全科医学概论（第5版）全科医学概论（第5版）3.家系图符号二、家系图全科医学概论（第5版）4.家系图范例二、家系图

家庭圈（familycircle）是以病人的观点看待家庭成员与自己的关系，自绘的圈形图，是一种病人主观评价的方法。在图中，家庭以大圈表示，成员以小圈表示，小圈的距离代表其亲密度，绘图者将自己绘于大圈的中心位置，其他成员按亲密程度绘于周围。也可将自己生活中的重要宠物绘于图中，如狗、猫等。家庭圈有利于医生探讨家庭的互动关系及家庭的动态表征。全科医学概论（第5版）三、家系圈全科医学概论（第5版）家庭圈范例三、家系圈全科医学概论（第5版）四、ECO-MAP图社会1.扩展家庭2.社区领导文化医疗1.护士2.家庭医生家庭环境经济教育宗教弱强全科医学概论（第5版）家庭功能评估表名称含义1.适应度（adaptation）家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力2.合作度（partnership）家庭成员分担责任和共同做出决定的程度3.成长度（growth）家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度4.情感度（affection）家庭成员间相爱的程度5.亲密度（resolve）家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度五、家庭功能评估1. 家庭凝聚度（familycohesion）是反映家庭成员之间的亲密及自主性程度。家庭的凝聚力是家庭的动力，凝聚度异常往往是家庭功能不良的原因。异常凝聚度家庭分为：缠结型（enmeshed）；联结型（connected）；分离型（separated）；破碎型（disengaged）。2. 家庭适应度（familyadaptability）即成员的适应力及家庭对生活压力事件的反应和调适能力。可分为：混乱型（chaotic）；灵活型（flexible）；结构型（structured）；僵硬型（rigid）。全科医学概论（第5版）六、家庭凝聚度和适应度家庭照顾第五节全科医学概论（第5版）家庭照顾的服务等级级别内容1. 对家庭的考虑最少与家庭只讨论生物学方面的问题2. 提供医疗信息和咨询诊治中考虑家庭因素，能简单地识别家庭功能紊乱并转诊3. 同情和支持同家庭的讨论中，强调压力和情感对疾病和治疗的作用4. 评估和干预同家庭讨论，帮助他们改变角色和相互作用模式，以便更有效地适应压力、疾病和治疗5. 家庭治疗定期同家庭会面，改变家庭内与身心疾病有关的不良相互作用模式一、家庭照顾中的三级预防全科医学概论（第5版）预防等级内容第一级预防生活方式相关问题指导健康维护家庭生活教育第二级预防医患共同监测健康，心理咨询鼓励及时就医，早发现、早治疗监督遵医性，治疗及管理第三级预防对慢性病成员，持续性管理，督促遵医性，指导适当的活动能力对慢性病病人带给家庭的变化，指导全体成员参与并作出相应调整对重病或临终家庭，提供团队合作家庭照顾和临终关怀二、家庭访视全科医学概论（第5版）（一）家庭访视的适应范围某些急症病人行动不便者有心理社会问题的病人不明原因的不遵医嘱的病人初次接诊的新病人患多种慢性病的老人临终的病人及其家庭有新生儿的家庭需要要做家庭结构和功能评价者需要实施家庭咨询与治疗者（二）家庭访视的种类评估性家访连续性家访急诊性家访随机性随访二、家庭访视全科医学概论（第5版）是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。家庭危机，是家庭治疗的一大指征。三、家庭治疗全科医学概论（第5版）临终关怀（hospice）以综合、人性化、居家式的服务及提高临终生命质量为宗旨，提供身心一体的照顾，使临终者安然度过最后的时光。四、临终关怀全科医学概论（第5版）（一）总疼痛多种躯体疼痛（骨浸润痛、呼吸困难、便秘等）、心理疼痛（死亡恐惧、再见不到亲人等）、社会疼痛（离婚、失业、亲人早逝等）、灵魂疼痛（自责、内疚、悔过等）和经济疼痛（谁来养活孩子、偿还债务等）的总体感受。四、临终关怀全科医学概论（第5版）（二）联合止痛联合止痛指实施治疗、心理看护、社会支持的综合措施，临床大体包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医护呵护、居家团队合作及支持。1.止痛全科医学概论（第5版）WHO止痛阶梯阶梯药物一阶梯，非阿片类药，治疗轻度到中度的疼痛非阿片类药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药等二阶梯，添加阿片类药，治疗持续性或加重性疼痛阿片类：吗啡、可待因、哌替啶等三阶梯，疼痛升级，在辅助止痛药的基础上，增加阿片类药物的剂量或效力辅助止痛药：抗抑郁药、抗惊厥药、局