术后PE抗栓治疗的个体化用药方案

术后PE抗栓治疗的个体化用药方案演讲人2025-12-13

01术后PE抗栓治疗的个体化用药方案02引言：术后PE抗栓治疗的临床挑战与个体化必要性03个体化用药的理论基础：病理生理机制与药物作用特点04个体化用药的评估体系：风险分层与患者特征整合05个体化用药方案制定：从药物选择到剂量调整06治疗过程中的监测与调整：动态评估与方案优化07未来方向与挑战：个体化抗栓的精准化与智能化08总结：个体化用药——术后PE抗栓治疗的“灵魂”目录01ONE术后PE抗栓治疗的个体化用药方案02ONE引言：术后PE抗栓治疗的临床挑战与个体化必要性

引言：术后PE抗栓治疗的临床挑战与个体化必要性静脉血栓栓塞症（VTE）是术后常见并发症，其中肺栓塞（PE）作为VTE最严重的类型，具有起病急、进展快、致残率及病死率高的特点。数据显示，大型手术后PE发生率可达0.2%-3.0%，而未接受规范抗栓治疗的患者30天病死率可高达25%-30%。抗栓治疗是预防和术后PE的核心手段，但“一刀切”的抗栓方案往往难以兼顾疗效与安全性——过度抗栓增加出血风险（如颅内出血、消化道大出血），抗栓不足则可能导致血栓复发或PE进展。作为一名长期从事围手术期管理的临床医生，我深刻体会到：术后PE抗栓治疗绝非简单的“药物选择”，而是基于患者个体特征的“精准平衡”。从手术类型到基础疾病，从肝肾功能到用药依从性，每一个细节都可能影响治疗方案的有效性与安全性。因此，构建以患者为中心的个体化用药方案，是提升术后PE抗栓治疗质量、改善患者预后的必由之路。本文将结合最新指南与临床实践，从理论基础、评估体系、药物选择、监测调整及特殊人群管理等方面，系统阐述术后PE抗栓治疗的个体化策略。03ONE个体化用药的理论基础：病理生理机制与药物作用特点

1术后PE的病理生理机制与风险因素术后PE的发生是“Virchow三联征”（血液高凝状态、血管内皮损伤、血流淤滞）共同作用的结果。手术创伤激活凝血系统，使纤维蛋白原、凝血酶等促凝物质升高；术中制动、术后长期卧床导致下肢静脉血流淤滞；血管内膜损伤暴露组织因子，激活外源性凝血途径。此外，不同手术类型的PE风险差异显著：骨科大手术（如全髋、全膝关节置换术）VTE风险最高，术后3个月累计发生率可达40%-60%；盆腔手术、腹部大手术次之；而浅表手术风险相对较低。除手术因素外，患者自身特征是决定PE风险的核心：高龄（＞65岁）、肥胖（BMI≥30kg/m²）、既往VTE病史、恶性肿瘤、凝血功能异常（如FactorVLeiden突变）等均显著增加术后PE风险。我曾接诊过一名72岁女性患者，因“股骨颈骨折”行人工关节置换术，既往有高血压、糖尿病病史，

1术后PE的病理生理机制与风险因素术后第3天突发呼吸困难、胸痛，CT肺动脉造影（CTPA）确诊为“急性PE”，追问病史发现其10年前曾因“下肢深静脉血栓（DVT）”接受抗凝治疗——这类“高复发风险”患者，个体化抗栓方案的制定尤为重要。

2抗栓治疗的药理学基础与药物分类抗栓治疗通过抑制凝血级联反应的不同环节，发挥预防或治疗血栓的作用。根据作用靶点，抗栓药物可分为三大类：

2抗栓治疗的药理学基础与药物分类2.1抗凝药物：直接抑制凝血因子活化-肝素类：包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。UFH通过激活抗凝血酶（AT）抑制Ⅱa、Ⅹa因子，半衰期短（1-2小时），需持续静脉输注，适用于紧急抗栓或肾功能不全患者；LMWH是UFH的片段，抗Ⅹa/Ⅱa活性比值更高（2:1-4:1），生物利用度＞90%，皮下注射1-2小时达峰，无需常规监测，是术后抗栓的常用选择。-维生素K拮抗剂（VKAs）：以华法林为代表，通过抑制维生素K环氧化物还原酶，减少Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子合成，需长期监测国际标准化比值（INR），目标INR通常为2.0-3.0。-直接口服抗凝剂（DOACs）：包括直接Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和直接Ⅱa抑制剂（达比加群），无需常规监测，口服方便，近年来逐渐成为术后抗栓的一线选择。

2抗栓治疗的药理学基础与药物分类2.2抗血小板药物：抑制血小板聚集以阿司匹林、氯吡格雷为代表，通过抑制血小板花生四烯酸代谢或ADP受体通路，发挥抗血小板作用。主要适用于动脉血栓（如冠心病、支架术后）的二级预防，对静脉血栓的预防效果有限，不作为术后PE抗栓的首选。

2抗栓治疗的药理学基础与药物分类2.3溶栓药物：溶解已形成的血栓以尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为代表，通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。仅适用于高危PE（如血流动力学不稳定）的紧急再灌注治疗，术后患者因出血风险高，需严格把握适应症。理解各类药物的作用机制与药代动力学特点，是制定个体化方案的前提。例如，LMWH主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者需调整剂量；DOACs中达比加群的部分原型经肾脏排泄，而利伐沙班双通道排泄（肾+肠道），在轻度肾功能不全时无需调整——这些差异直接影响药物选择。04ONE个体化用药的评估体系：风险分层与患者特征整合

1栓塞风险的量化评估：从手术类型到患者特征术后PE抗栓治疗的首要目标是预防血栓复发，而准确评估栓塞风险是“个体化”的第一步。目前临床常用的评估工具包括：

1栓塞风险的量化评估：从手术类型到患者特征1.1Caprini评分：适用于外科手术患者Caprini评分通过量化40余个危险因素（如年龄、手术类型、恶性肿瘤、凝血功能异常等），将患者分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）。例如，全膝关节置换术患者评分≥5分，术后3个月DVT风险可达60%，需接受强效抗凝治疗；而浅表手术无其他危险因素者（0分），风险＜2%，可能仅需机械预防（如梯度压力弹力袜）。3.1.2Padua评分：适用于内科患者，但对术后患者有参考价值Padua评分包含急性感染、心力衰竭、既往VTE等11个危险因素，评分≥4分为高危，VTE风险达11.0%，而低危（＜4分）风险为1.0%。对于术后合并内科疾病（如感染、心衰）的患者，可结合Padua评分综合评估。

1栓塞风险的量化评估：从手术类型到患者特征1.3临床经验判断：超越评分的个体化考量评分工具是辅助手段，临床需结合患者具体情况灵活判断。例如，一名接受腹腔镜胆囊切除术的年轻患者（Caprini评分1分），但术中因操作困难出血200ml，术后卧床3天，虽评分不高，但短期栓塞风险仍需警惕——此时需延长抗栓时间至术后14天，而非机械预防。

2出血风险的分层管理：平衡疗效与安全抗栓治疗最大的风险是出血，尤其是术后早期（24-72小时），手术部位未完全愈合，强效抗凝可能引发致命性大出血。因此，治疗前必须全面评估出血风险：3.2.1临床危险因素：不可modifiable与可modifiable因素-不可modifiable因素：高龄（＞75岁）、既往出血病史（如消化道溃疡、颅内出血）、肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、贫血等。-可modifiable因素：未控制的高血压（收缩压＞160mmHg）、血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）、concurrentuseof抗血小板/抗凝药物、肝功能异常（Child-PughB/C级）等。

2出血风险的分层管理：平衡疗效与安全2.2出血风险评分工具：HAS-BLED评分HAS-BLED评分是VTE患者出血风险评估的常用工具，包含高血压、肾功能异常、肝功能异常、卒中、出血史、INR不稳定、老年（＞65岁）、药物/酒精滥用8个危险因素，评分≥3分为高危出血风险。需注意，HAS-BLED评分仅反映出血风险，而非抗凝禁忌，高危患者仍需抗凝，但需加强监测或选择更安全的药物。3.2.3手术相关出血风险：区分“高出血风险手术”与“低出血风险手术”手术类型直接影响抗栓启动时机与药物选择：-高出血风险手术：神经外科手术、脊柱手术、眼科手术（如玻璃体切割术）、前列腺切除术等，术后24-48小时内应避免强效抗凝，可选择机械预防（间歇充气加压装置）或极低剂量肝素。

2出血风险的分层管理：平衡疗效与安全2.2出血风险评分工具：HAS-BLED评分-低出血风险手术：浅表手术、乳腺手术、择期腹腔镜手术等，术后6-12小时即可启动抗凝（如LMWH4000IU皮下注射）。我曾遇到一名接受“腰椎融合术”的患者，既往有“胃溃疡出血”病史，HAS-BLED评分4分（高危出血），手术当天仅使用梯度压力弹力袜，术后第2天检测PLT、血红蛋白正常，予LMWH3000IU（常规剂量4000IU的75%）皮下注射，同时予质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜，患者术后未发生出血，也未出现DVT——这种“剂量下调+辅助药物”的策略，正是出血风险管理的核心。

3关键器官功能评估：肝肾功能与药物代谢肝肾功能是抗栓药物个体化调整的“晴雨表”，多数抗凝药物需经肝脏代谢或肾脏排泄，功能不全时药物蓄积增加出血风险。

3关键器官功能评估：肝肾功能与药物代谢3.1肾功能评估：eGFR是核心指标-LMWH：主要通过肾脏清除，eGFR＜30ml/min时禁用，eGFR30-50ml/min时剂量需减半（如依诺肝素从40mg/d减至20mg/d）；-DOACs：利伐沙班（eGFR＜15ml/min禁用）、阿哌沙班（eGFR＜25ml/min禁用）、达比加群（eGFR＜30ml/min禁用）；-华法林：轻度肾功能不全（eGFR30-60ml/min）无需调整，但需密切监测INR。

3关键器官功能评估：肝肾功能与药物代谢3.2肝功能评估：Child-Pugh分级与药物选择-肝功能Child-PughA级（5-6分）：多数抗凝药物可正常使用；-Child-PughB级（7-9分）：避免使用DOACs（因肝脏代谢受影响），可选择LMWH（需监测抗Ⅹa活性）；-Child-PughC级（≥10分）：禁用口服抗凝药，仅紧急情况下使用UFH，且需严密监测。此外，血小板计数（PLT）＞50×10⁹/L是抗栓治疗的基本要求，PLT＜50×10⁹/L时需暂停抗凝，必要时输注血小板；血红蛋白（Hb）＜70g/L（或较基础下降＞20%）时需评估出血部位，必要时停药并积极抢救。05ONE个体化用药方案制定：从药物选择到剂量调整

1预防性抗栓治疗：针对高危人群的“早期、低强度”策略预防性抗栓适用于术后PE中高危风险患者（Caprini评分≥3分或Padua评分≥4分），目标是“防血栓于未然”，同时避免增加出血风险。

1预防性抗栓治疗：针对高危人群的“早期、低强度”策略1.1药物选择：LMWH与DOACs的一线地位-LMWH：如依诺肝素（40mg皮下注射，每日1次）、那屈肝素（0.3ml皮下注射，每日1次），术后6-12小时（硬膜外麻醉需间隔24小时）开始，使用7-14天。对于骨科大手术患者，LMWH可显著降低DVT风险60%-70%，且出血风险可控。-DOACs：如利伐沙班（10mg口服，每日1次）、阿哌沙班（2.5mg口服，每日2次），术后6-10小时开始，与LMWH疗效相当，但口服更方便，依从性更好。RE-MODEL研究显示，利伐沙班用于膝关节置换术后抗栓，DVT发生率显著低于依诺肝素，且大出血风险无差异。

1预防性抗栓治疗：针对高危人群的“早期、低强度”策略1.2特殊人群的预防方案-肾功能不全患者：eGFR30-50ml/min时，LMWH剂量减半（如依诺肝素20mg/d），DOACs中利伐沙班（10mg/d）在eGFR≥15ml/min时可使用，但需密切监测；01-肥胖患者（BMI≥40kg/m²）：LMWH在肥胖患者中可能因分布容积增加导致疗效不足，建议监测抗Ⅹa活性（目标0.2-0.5IU/ml），或选择DOACs（无需监测）；02-老年患者（＞75岁）：LMWH剂量不变，但需监测PLT、Hb；DOACs可减量（如利伐沙班从10mg减至7.5mg），避免颅内出血。03

2治疗性抗栓治疗：针对确诊PE的“强效、个体化”策略治疗性抗栓适用于已确诊PE的患者，需快速抑制血栓进展，同时预防复发。根据病情严重程度，分为“高危PE”“中高危PE”“低危PE”三类，治疗策略差异显著。4.2.1高危PE（血流动力学不稳定：收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持）-紧急溶栓：发病＜14天，无溶栓禁忌症（如活动性出血、近期大手术），首选rt-PA（50mg静脉滴注，2小时）或尿激酶（4400IU/kg静脉推注，随后4400IU/kgh静脉滴注12-24小时）。溶栓后24小时复查CTPA，评估血栓负荷变化；-导管介入治疗：溶栓禁忌或溶栓失败者，可考虑导管直接溶栓（CDT）或机械取栓（如AngioJet装置），尤其适用于合并右心功能不全的患者；

2治疗性抗栓治疗：针对确诊PE的“强效、个体化”策略-抗凝治疗：溶栓或取栓后，序贯抗凝治疗（首选LMWH或DOACs），疗程至少3个月。4.2.2中高危PE（血压正常但合并右心功能不全或心肌损伤）-抗凝+溶栓（“半量溶栓”）：对于出血风险较低的患者，可考虑半量rt-PA（50mg静脉滴注，超过2小时），联合LMWH抗凝，降低病死率；-抗凝+导管治疗：右心功能不全明显者，可考虑CDT，避免全身溶栓的出血风险。

2治疗性抗栓治疗：针对确诊PE的“强效、个体化”策略2.3低危PE（血压正常、无右心功能不全）-抗凝治疗：首选LMWH或DOACs，华法林仅在DOACs禁忌时使用（如机械瓣膜、妊娠）。DOACs的疗程需根据PE复发风险决定：-一过性危险因素（如手术、创伤）：疗程3个月；-无明显危险因素（特发性PE）：疗程至少6个月，复发风险高者（如D二聚体持续阳性、既往VTE病史）需延长至12个月或终身；-恶性肿瘤相关PE：推荐LMWH或DOACs治疗至少6个月，部分患者需长期抗凝（直至肿瘤控制）。

2治疗性抗栓治疗：针对确诊PE的“强效、个体化”策略2.4剂量调整：基于疗效与安全的动态平衡-LMWH：治疗剂量为预防剂量的1.5-2倍（如依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时1次），需监测抗Ⅹa活性（目标0.5-1.0IU/ml）；-DOACs：利伐沙班（15mg口服，每日2次，3周后改为20mg每日1次）、阿哌沙班（10mg口服，每日2次，7天后改为5mg每日2次），无需常规监测，但需警惕药物相互作用（如与抗真菌药、抗生素联用时需调整剂量）；-华法林：初始剂量2.5-5.0mg/d，根据INR调整（目标2.0-3.0），INR稳定后每周监测1-2次，长期抗凝者每月监测1次。

3特殊手术类型的抗栓方案：从骨科到神经外科不同手术类型的出血风险与血栓风险差异显著，需制定“量体裁衣”的方案：

3特殊手术类型的抗栓方案：从骨科到神经外科3.1骨科大手术（全髋、全膝关节置换术）-血栓风险：极高危（术后DVT风险40%-60%，PE风险0.5%-2.0%）；-出血风险：中等（术后24小时引流量＞200ml需警惕出血）；-方案：-术后6-12小时：LMWH（依诺肝素40mg/d）或DOACs（利伐沙班10mg/d）；-术后14-35天：继续LMWH或DOACs（总疗程35-42天）；-禁忌者：机械预防（梯度压力弹力袜+间歇充气加压装置）+阿司匹林（100mg/d）。

3特殊手术类型的抗栓方案：从骨科到神经外科3.2神经外科手术（脑肿瘤、动脉瘤夹闭术）-血栓风险：高危（术后DVT风险15%-40%，PE风险1.0%-3.0%）；-出血风险：极高（术后颅内出血可致命）；-方案：-术后24-48小时：机械预防（梯度压力弹力袜）；-术后48-72小时：确认无出血（CT复查）后，予LMWH（依诺肝素3000IU/d）或UFH（5000IU皮下注射，每12小时1次）；-术后7-14天：根据病情调整至DOACs（如利伐沙班10mg/d），总疗程28-35天。

3特殊手术类型的抗栓方案：从骨科到神经外科3.3恶性肿瘤手术（胃肠道、妇科肿瘤）-血栓风险：高危（肿瘤本身高凝状态+手术创伤，DVT风险20%-30%）；-出血风险：中等（肿瘤侵犯血管或术后吻合口渗血）；-方案：-术后12-24小时：LMWH（达肝素5000IU/d）或DOACs（依度沙班30mg/d）；-长期抗凝：恶性肿瘤患者需持续抗凝至少6个月，优先选择LMWH（出血风险更低）或DOACs（如利伐沙班）。06ONE治疗过程中的监测与调整：动态评估与方案优化

治疗过程中的监测与调整：动态评估与方案优化个体化抗栓治疗并非“一劳永逸”，需根据治疗反应、出血/血栓并发症及病情变化动态调整方案。

1疗效监测：血栓负荷的影像学与实验室评估1.1临床症状评估-呼吸困难、胸痛、心率加快等症状缓解是治疗有效的初步指标，但需警惕“无症状性血栓进展”；-下肢周径测量（较健侧＞1cm提示DVT）、血浆D二聚体（较基线下降＞50%提示治疗有效），但D二聚体特异性低，感染、肿瘤等也可升高。

1疗效监测：血栓负荷的影像学与实验室评估1.2影像学评估-CTPA是PE诊断与疗效评估的金标准，治疗2周后复查CTPA，若肺动脉分支充盈缺损范围缩小＞50%，提示血栓溶解有效；-下肢血管超声：监测DVT患者血栓长度、管径变化，血栓再通率是评估疗效的重要指标。

1疗效监测：血栓负荷的影像学与实验室评估1.3实验室指标监测-PLT：LMWH治疗期间需每周监测PLT，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT，PLT＜50×10⁹/L或较基础下降50%）；-INR：华法林治疗期间需定期监测，INR＞3.0时出血风险显著增加，需调整剂量；-肾功能：DOACs治疗期间每3个月监测eGFR，肾功能恶化时需调整剂量。

2出血并发症的处理：分级管理与应急策略抗栓治疗期间，出血是需警惕的最严重并发症，需根据出血部位与严重程度分级处理：

2出血并发症的处理：分级管理与应急策略2.1微小出血（牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑）-处理：无需停药，密切观察；-调整：LMWH可减量，DOACs可暂停1-2次，华法林可暂时减量。

2出血并发症的处理：分级管理与应急策略2.2明显出血（消化道出血、泌尿系出血、伤口渗血）-实验室：PLT、Hb、INR、APTT（监测UFH/LMWH效果）、抗Ⅹa活性（监测LMWH/DOACs浓度）。03-检查：紧急胃镜/肠镜明确出血部位，内镜下止血；02-处理：立即停用抗凝药，建立静脉通道，补液扩容；01

2出血并发症的处理：分级管理与应急策略2.3致命性出血（颅内出血、腹腔大出血、失血性休克）-处理：立即停药，启动多学科抢救（ICU、介入科、血液科）；-特效拮抗剂：-UFH/LMWH：鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白中和100IUUFH，1mg鱼精蛋白中和100-150IULMWH）；-华法林：维生素K1（10-20mg静脉滴注，需4-6小时起效）+新鲜冰冻血浆（FFP，10-15ml/kg）；-DOACs：-利伐沙班/阿哌沙班：andexanetalfa（静脉推注后持续输注）；-达比加群：idarucizumab（5g静脉推注）。

3方案调整：基于并发症与病情变化的“动态优化”3.1血栓复发或进展-原因：抗栓强度不足、药物相互作用、患者依从性差；-处理：-LMWH：增加剂量（如依诺肝素从40mg/d增至60mg/d）或改用UFH持续静脉输注（目标APTT1.5-2.5倍正常值）；-DOACs：排除药物相互作用（如与利福平联用）后，可考虑换用另一种DOAC或LMWH；-华法林：检查INR是否达标，排除饮食、药物影响后，调整剂量至INR2.5-3.0。

3方案调整：基于并发症与病情变化的“动态优化”3.2出血风险增加-原因：肾功能恶化、合用抗血小板药、感染；-处理：-DOACs：暂停1-2次，待PLT、Hb稳定后减量使用（如利伐沙班10mg减至7.5mg）；-LMWH：监测抗Ⅹa活性，调整剂量至目标下限（0.5IU/ml）；-华法林：暂停1-2天，待INR降至1.5-2.0后恢复小剂量（如2.5mg/d）。

3方案调整：基于并发症与病情变化的“动态优化”3.3治疗疗程的延长与缩短-缩短疗程：危险因素去除（如术后患者下床活动）、D二聚体转阴、患者出血风险高；-延长疗程：复发风险高（如特发性PE、既往VTE病史、恶性肿瘤未控制）、残余血栓持续存在。6.特殊人群的个体化用药：从老年到妊娠6.1老年患者（＞75岁）：平衡疗效与安全的“精细化管理”老年患者是术后PE的高危人群，同时合并肾功能减退、多重用药、出血风险高等问题，需“精细化管理”：-药物选择：优先选择LMWH（出血风险低于DOACs）或DOACs（利伐沙班7.5mg/d、阿哌沙班2.5mg/d，减量使用）；

3方案调整：基于并发症与病情变化的“动态优化”3.3治疗疗程的延长与缩短-剂量调整：避免使用UFH（易导致HIT），LMWH无需减量（但需监测PLT、Hb）；-监测频率：每2周监测肾功能（eGFR）、PLT，每月监测INR（若使用华法林）；-依从性管理：简化用药方案（如每日1次DOACs），家属监督用药，避免漏服或过量。

2肾功能不全患者：药物清除与蓄积的“精准调控”肾功能不全患者抗栓药物的选择与调整需基于eGFR：-eGFR≥60ml/min：多数抗凝药物可正常使用（LMWH40mg/d、利伐沙班10mg/d）；-eGFR30-50ml/min：LMWH剂量减半（依诺肝素20mg/d），DOACs中利伐沙班（10mg/d）、阿哌沙班（2.5mg/d）可使用，达比加群禁用；-eGFR15-30ml/min：LMWH减量（依诺肝素20mg/d，每48小时1次）或UFH持续静脉输注（需监测APTT），DOACs禁用；-eGFR＜15ml/min：仅紧急情况下使用UFH，首选机械预防（梯度压力弹力袜）。

2肾功能不全患者：药物清除与蓄积的“精准调控”6.3妊娠期与哺乳期患者：母婴安全的“优先保障”妊娠期是VTE的高危状态，产后6周内VTE风险较非孕期增加4-5倍，抗栓治疗需兼顾母婴安全：-药物选择：-妊娠期：首选LMWH（如那屈肝素0.4ml皮下注射，每日1次），因其不通过胎盘，致畸风险低；华法林可致胎儿鼻畸形、智力障碍，妊娠6-12周禁用，妊娠28周后慎用；-哺乳期：LMWH、华法林均可使用（不通过乳汁分泌），DOACs数据有限，不推荐；

2肾功能不全患者：药物清除与蓄积的“精准调控”-监测：LMWH需监测抗Ⅹa活性（目标0.5-1.0IU/ml），华法林需每周监测INR（目标2.0-3.0）；-分娩时机：计划性分娩前24小时停用LMWH，12小时停用UFH，产后12小时恢复抗凝。

4合并肿瘤患者：高凝与高出血的“双重挑战”恶性肿瘤患者是VTE的极高危人群，发生率可达4%-20%，且复发风险高，抗栓治疗需“高强度、长疗程”：-药物选择：首选LMWH（如达肝素5000IU/d，皮下注射），因其抗肿瘤作用（抑制血管生成）且出血风险低于DOACs；DOACs（如利伐沙班20mg/d）在非消化道肿瘤患者中疗效与LMWH相当