术后恶心呕吐的药物预防方案

202X演讲人2025-12-13术后恶心呕吐的药物预防方案01PARTONE术后恶心呕吐的药物预防方案02PARTONE引言：术后恶心呕吐的临床挑战与预防必要性引言：术后恶心呕吐的临床挑战与预防必要性在围术期管理中，术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）是发生率较高的并发症之一，其发生率根据患者风险因素、手术类型及麻醉方式的不同，可高达20%-80%。作为一名长期从事麻醉与围术期管理工作的临床医生，我曾在临床工作中遇到数例因PONV导致严重不适的患者：一位年轻女性患者在接受腹腔镜胆囊切除术后，因剧烈呕吐出现伤口裂开、切口疝；一位老年患者因术后反复呕吐，无法进食进水，导致电解质紊乱与脱水，不得不延长住院时间。这些经历让我深刻认识到，PONV不仅是影响患者舒适度的“小问题”，更是可能导致术后恢复延迟、医疗成本增加，甚至引发严重并发症的“大问题”。引言：术后恶心呕吐的临床挑战与预防必要性PONV的病理生理机制复杂，涉及中枢神经系统（如化学感受器触发区、呕吐中枢）与外周系统（如胃肠迷走神经）的多环节相互作用。目前，非药物预防措施（如术前禁食、减少阿片类药物使用、穴位刺激等）虽有一定效果，但难以完全控制风险。因此，药物预防成为围术期管理中不可或缺的重要环节。本文将从PONV的流行病学与危害、危险因素评估、药物作用机制与分类、个体化预防方案、特殊人群考量及实施流程等方面，系统阐述PONV的药物预防策略，旨在为临床工作者提供全面、严谨、可操作的参考，最终实现“以患者为中心”的快速康复目标。03PARTONE术后恶心呕吐的流行病学、危害及危险因素评估流行病学与临床危害流行病学特征PONV的发生率受多种因素影响，总体而言，未接受预防措施的成年患者中，PONV发生率约为20%-30%，但在高危人群中（如女性、非吸烟者、既往PONV史、腹腔镜手术等），发生率可升至60%-80%。儿童患者因中枢神经系统发育未成熟，PONV发生率更高（约40%-50%），尤其是4-12岁年龄段。此外，不同手术类型的PONV风险差异显著：妇科手术（如卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除）、腹腔镜手术（如胆囊切除、胃袖状切除）、乳腺手术、耳鼻喉手术（如扁桃体切除）以及整形外科手术（如乳房重建）的发生率较高，而开颅手术、骨科手术（如关节置换）的发生率相对较低。流行病学与临床危害临床危害PONV的危害不仅限于患者的主观不适，更可能引发一系列临床问题：-短期影响：剧烈呕吐可导致水电解质紊乱（如低钠、低钾）、脱水、误吸（尤其在意识未完全恢复的患者中，可能引发吸入性肺炎），增加伤口裂开（尤其是腹部手术）、切口疝、出血等手术相关并发症的风险。-长期影响：反复呕吐可能导致患者对术后恢复产生恐惧，延长住院时间（研究显示，PONV可使平均住院时间延长0.5-1.5天），增加医疗成本（包括药物、额外护理及并发症处理费用）。-心理与社会影响：严重PONV可能导致患者出现焦虑、抑郁情绪，降低对医疗服务的满意度，甚至影响术后康复的依从性（如拒绝早期活动、延迟进食）。危险因素评估：个体化预防的基础PONV的发生是多因素共同作用的结果，准确识别危险因素是制定个体化预防方案的前提。目前，临床广泛使用的评估工具包括Apfel简化评分法（简化版）和Meyer风险预测模型，其中Apfel评分因简单、易用、准确性高，成为最常用的评估工具。危险因素评估：个体化预防的基础患者相关因素-性别：女性PONV风险是男性的2-3倍，可能与激素水平（如雌激素）、胃肠蠕动功能差异及对呕吐的敏感性较高有关。-年龄：儿童（尤其是4-12岁）风险较高，可能与中枢神经系统发育未完全、迷走神经张力较高有关；老年患者（>65岁）风险较低，可能与胃肠蠕动减慢、呕吐反射敏感性下降有关。-吸烟史：长期吸烟者PONV风险显著降低（风险比约0.4），可能与尼古丁抑制呕吐中枢有关；戒烟时间<6周的患者，风险仍高于非吸烟者。-既往PONV史或晕动病史：有PONV史的患者，再次发生PONV的风险增加3-10倍；晕动病史（如晕车、晕船）与PONV风险高度相关。危险因素评估：个体化预防的基础患者相关因素-肥胖：体重指数（BMI）>30kg/m²的患者风险增加，可能与脂肪组织释放的炎症因子（如瘦素）影响呕吐中枢有关，但极度肥胖（BMI>40kg/m²）患者因麻醉药物分布改变，风险可能略有降低。危险因素评估：个体化预防的基础手术相关因素-手术类型：如前所述，妇科、腹腔镜、乳腺、耳鼻喉及整形手术风险较高；手术时间每延长30分钟，PONV风险增加约10%（手术时间>2小时是独立危险因素）。-手术创伤程度：腹腔内手术（如胃肠手术）、腹腔镜手术（因CO₂气腹刺激膈肌）风险较高；急诊手术（如阑尾穿孔、肠梗阻）因患者状态不稳定，风险高于择期手术。危险因素评估：个体化预防的基础麻醉相关因素-麻醉方式：全身麻醉（尤其是吸入麻醉和静脉麻醉联合使用）的PONV风险显著高于椎管内麻醉（如硬膜外麻醉）；氧化亚氮（N₂O）吸入可增加肠腔内气体，刺激迷走神经，增加呕吐风险。-阿片类药物使用：术中及术后使用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）是PONV的重要危险因素，其通过刺激延髓化学感受器触发区（CTZ）和延缓胃肠蠕动诱发呕吐；阿片类药物剂量每增加50μg（芬太尼当量），PONV风险增加约20%。危险因素评估：个体化预防的基础其他因素-术后恶心呕吐史：术后24小时内发生PONV的患者，其术后2-7天内延迟性PONV的风险显著增加。-术后液体管理：术后限制液体摄入（<1000ml/24h）可能增加PONV风险，与胃肠黏膜灌注不足有关。评估工具应用：Apfel简化评分法包括5个危险因素：女性、非吸烟、既往PONV史/晕动病史、手术时间>30分钟、术后使用阿片类药物。根据评分结果，可将患者分为低风险（0分，发生率约10%）、中风险（1-2分，发生率约20%-40%）、高风险（3-4分，发生率约60%-80%）。基于评分结果，可制定相应的药物预防策略：低风险患者可不预防或采用单药预防，中风险患者推荐联合2种药物，高风险患者推荐联合2-3种药物。04PARTONE术后恶心呕吐的药物预防机制与分类术后恶心呕吐的药物预防机制与分类PONV的药物预防基于其复杂的病理生理机制，主要通过阻断呕吐反射的不同环节发挥作用。呕吐反射的传入通路包括：①化学感受器触发区（CTZ）：位于第四脑室底血脑屏障外的区域，对血液中及脑脊液中的致吐物质（如阿片类药物、5-HT、多巴胺）敏感；②呕吐中枢：位于延髓，整合CTZ及外周传入信号（如迷走神经、前庭神经），最终引发呕吐；③外周传入通路：胃肠迷走神经、前庭神经（如运动病）。目前，临床常用的PONV预防药物主要通过阻断上述通路中的受体（如5-HT₃、多巴胺D₂、组胺H₁、毒蕈碱M₃、神经激肽NK-1）或抑制炎症介质释放发挥作用。5-HT₃受体拮抗剂作用机制5-HT₃受体拮抗剂（5-HT₃ReceptorAntagonists,5-HT₃RAs）通过阻断中枢（CTZ）和外周（胃肠黏膜）迷走神经末梢的5-HT₃受体，抑制呕吐反射的传入信号。研究表明，术后5-HT释放是PONV的主要机制，尤其在腹部手术、腹腔镜手术及使用阿片类药物后，5-HT释放显著增加，因此5-HT₃RAs成为PONV预防的一线药物。5-HT₃受体拮抗剂代表药物与特点-昂丹司琼（Ondansetron）：第一代5-HT₃RAs，口服生物利用度约60%，半衰期3-4小时，静脉注射后15分钟起效，作用持续4-6小时。常用剂量：成人4-8mg静脉注射或口服，儿童0.1mg/kg（最大剂量8mg）。-帕洛诺司琼（Palonosetron）：第二代5-HT₃RAs，对5-HT₃受体的亲和力是第一代的30-100倍，半衰期约40小时，具有独特的“受体脱敏”机制，作用持续时间更长（24小时以上）。常用剂量：成人0.25mg静脉注射（单次给药），儿童0.0025-0.005mg/kg（最大剂量0.25mg）。-格拉司琼（Granisetron）：半衰期约9小时，对5-HT₃受体选择性高，口服生物利用度约60%。常用剂量：成人1mg静脉注射或口服，儿童10μg/kg（最大剂量1mg）。5-HT₃受体拮抗剂代表药物与特点-托烷司琼（Tropisetron）：半衰期约8-12小时，具有止吐与改善胃肠动力的双重作用。常用剂量：成人5mg静脉注射或口服，儿童0.1mg/kg（最大剂量5mg）。5-HT₃受体拮抗剂临床应用与注意事项-5-HT₃RAs适用于各类手术的PONV预防，尤其适用于妇科、腹腔镜手术及阿片类药物使用者。-帕洛诺司琼因长效、低副作用，适用于中高风险患者及术后延迟性PONV（术后24小时后）的预防。-常见不良反应：头痛（10%-15%）、便秘（5%-10%）、嗜睡（3%-5%）；罕见不良反应：QT间期延长（尤其与氟哌利多、甲氧氯普胺联用时），需监测心电图。-避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用，可能引起5-HT综合征（高热、肌强直、抽搐）。3214糖皮质激素作用机制糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙）通过多重机制发挥止吐作用：①抑制炎症介质（如前列腺素、白三烯）的释放，减轻胃肠黏膜炎症；②降低中枢CTZ对5-HT、多巴胺的敏感性；③增强胃肠蠕动，促进胃排空。地塞米松因半衰期长（约36-72小时）、抗炎作用强、价格低廉，成为最常用的糖皮质激素类止吐药。糖皮质激素代表药物与特点-地塞米松（Dexamethasone）：半衰期约36-72小时，口服生物利用度约80%，静脉注射后10-20分钟起效，作用持续24-48小时。常用剂量：成人4-10mg静脉注射或口服，儿童0.1-0.15mg/kg（最大剂量10mg）。-甲泼尼龙（Methylprednisolone）：半衰期约12-36小时，抗炎作用是地塞米松的5倍，但对血糖影响较大。常用剂量：成人40-80mg静脉注射，儿童0.5-1mg/kg（最大剂量80mg）。糖皮质激素临床应用与注意事项-地塞米松是PONV预防的“基石药物”，可与5-HT₃RAs、抗组胺药、抗胆碱能药联合使用，显著增强预防效果（联合使用时PONV发生率降低30%-50%）。-适用于中高风险患者，尤其适用于手术时间>2小时、腹腔镜手术、妇科手术。-常见不良反应：血糖升高（短期使用影响较小，糖尿病患者需监测）、失眠、情绪激动；长期使用需注意骨质疏松、感染风险增加（术后单次或短期使用无需担心）。-避免与水杨酸类药物联用，增加消化道溃疡风险；活动性消化道溃疡、严重感染患者禁用。抗组胺药（H₁受体拮抗剂）作用机制抗组胺药（如苯海拉明、异丙嗪）通过阻断中枢和外周的H₁受体，抑制前庭神经功能（尤其适用于运动病相关的呕吐），同时具有镇静作用。其止吐作用较弱，常与其他药物联合使用以增强效果。抗组胺药（H₁受体拮抗剂）代表药物与特点-苯海拉明（Diphenhydramine）：半衰期约4-8小时，口服生物利用度约50%，静脉注射后15-30分钟起效，作用持续4-6小时。常用剂量：成人25-50mg静脉注射或口服，儿童1-2mg/kg（最大剂量50mg）。-异丙嗪（Promethazine）：半衰期约9-16小时，具有较强镇静和抗组胺作用，止吐效果优于苯海拉明。常用剂量：成人12.5-25mg肌肉注射或口服，儿童0.5-1mg/kg（最大剂量25mg）。抗组胺药（H₁受体拮抗剂）临床应用与注意事项-适用于前庭功能紊乱（如耳鼻喉手术、内耳疾病）或运动病相关的PONV，常与5-HT₃RAs、地塞米松联合使用。01-常见不良反应：嗜睡（20%-30%）、头晕、口干、视力模糊；老年人易出现谵妄、认知功能障碍，慎用。02-青光眼、前列腺肥大患者禁用（抗胆碱能作用可能加重症状）。03抗胆碱能药作用机制抗胆碱能药（如东莨菪碱、阿托品）通过阻断中枢和外周的毒蕈碱M₃受体，抑制胃肠蠕动和唾液分泌，同时具有镇静作用。其止吐作用较弱，且易引起口干、尿潴留、视力模糊等不良反应，目前已较少作为一线药物使用。抗胆碱能药代表药物与特点-东莨菪碱（Scopolamine）：半衰期约2-9小时，可通过口服、经皮贴剂（如东莨菪碱贴剂，1贴/72小时）给药。常用剂量：成人0.3-0.6mg肌肉注射或口服，儿童6μg/kg（最大剂量0.3mg）。-阿托品（Atropine）：半衰期约2-4小时，作用时间短，常用于术中预防（如减少唾液分泌）。常用剂量：成人0.5-1mg静脉注射，儿童0.01-0.02mg/kg（最大剂量1mg）。抗胆碱能药临床应用与注意事项-适用于儿童、前庭功能紊乱相关的PONV，或与其他药物联合使用（如东莨菪碱贴剂用于术后24小时预防）。-常见不良反应：口干（30%-50%）、尿潴留（10%-15%）、心率加快、视物模糊；老年人易出现尿潴留、肠麻痹，慎用。-幽门梗阻、青光眼、重症肌无力患者禁用。神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂作用机制NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）通过阻断中枢（CTZ、呕吐中枢）和外周的神经激肽-1（NK-1）受体，抑制P物质（一种重要的致吐物质）介导的呕吐反射。其作用机制独特，尤其适用于延迟性PONV（术后24-48小时）的预防。神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂代表药物与特点-阿瑞匹坦（Aprepitant）：口服生物利用度约60%-65%，半衰期约9-13小时，需提前1小时服用（餐前1小时或餐后2小时）。常用剂量：成人125mg（术前1天）+80mg（术后1天），儿童不推荐使用。-福沙匹坦（Fosaprepitant）：阿瑞匹汀的前体药物，静脉注射后迅速转化为阿瑞匹汀，半衰期约9小时。常用剂量：成人150mg静脉注射（30分钟以上），术前1天使用。神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂临床应用与注意事项-阿瑞匹坦是延迟性PONV预防的重要药物，尤其适用于高风险患者（如既往PONV史、妇科手术）或术后需使用阿片类药物的患者（延迟性PONV风险较高）。-常见不良反应：乏力（5%-10%）、食欲下降、头晕；罕见不良反应：肝功能异常（ALT/AST升高），肝功能不全患者需调整剂量。-避免与酮康唑、伊曲康唑等CYP3A4强抑制剂联用（增加阿瑞匹坦血药浓度）；与华法林、地高辛等药物联用时，需监测凝血功能及血药浓度。其他药物氟哌利多（Droperidol）属于丁酰苯类抗精神病药，通过阻断中枢D₂受体发挥止吐作用，起效快（静脉注射后2-3分钟），作用持续4-6小时。常用剂量：成人0.625-1.25mg静脉注射（或5-10μg/kg）。-注意事项：因可能引起QT间期延长（剂量>1.25mg时风险增加），美国FDA已要求黑框警告，仅用于其他药物无效时，需心电监护，避免与QT间期延长的药物（如红霉素、胺碘酮）联用。其他药物甲氧氯普胺（Metoclopramide）多巴胺D₂受体拮抗剂，同时具有促进胃肠蠕动的作用，适用于术后胃肠功能恢复延迟的患者。常用剂量：成人10-20mg静脉注射或口服，儿童0.1-0.2mg/kg（最大剂量10mg）。-注意事项：长期使用可能引起锥体外系反应（EPS，如肌张力障碍、静坐不能），发生率约1%-2%，老年人、儿童风险较高，避免大剂量或长期使用。05PARTONE术后恶心呕吐的个体化药物预防方案术后恶心呕吐的个体化药物预防方案PONV的预防需基于患者的危险分层，结合手术类型、麻醉方式及药物特点，制定个体化方案。以下根据Apfel评分结果，分别阐述低、中、高风险患者的药物预防策略。（一）低风险患者（Apfel评分0分：PONV发生率约10%）1.预防策略：可不预防，或采用单一药物预防（如5-HT₃RAs或地塞米松）。2.推荐方案：-5-HT₃RAs：昂丹司琼4mg静脉注射或口服，术前30分钟给予。-地塞米松：4mg静脉注射或口服，术前30分钟给予。3.注意事项：若患者对药物不良反应敏感（如糖尿病患者慎用地塞米松），可考虑非药物预防措施（如穴位按压、避免使用氧化亚氮）。（二）中风险患者（Apfel评分1-2分：PONV发生率约20%-40%）术后恶心呕吐的个体化药物预防方案1.预防策略：推荐联合2种不同机制的药物，增强预防效果，减少单药剂量相关不良反应。2.推荐方案：-方案1（5-HT₃RAs+地塞米松）：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg，术前30分钟静脉注射。-方案2（帕洛诺司琼+地塞米松）：帕洛诺司琼0.25mg+地塞米松4mg，术前30分钟静脉注射（适用于术后延迟性PONV风险较高的患者，如手术时间>2小时）。-方案3（5-HT₃RAs+抗组胺药）：昂丹司琼4mg+苯海拉明25mg，术前30分钟静脉注射（适用于前庭功能紊乱或运动病风险高的患者，如耳鼻喉手术）。术后恶心呕吐的个体化药物预防方案3.注意事项：避免联用同一机制药物（如昂丹司琼+帕洛诺司琼），不增加预防效果但增加不良反应风险；若患者使用阿片类药物镇痛，可考虑术后追加一次5-HT₃RAs（如昂丹司琼4mg，术后6小时）。（三）高风险患者（Apfel评分3-4分：PONV发生率约60%-80%）1.预防策略：推荐联合2-3种不同机制的药物，覆盖PONV的多个病理环节，同时考虑延迟性PONV的预防。2.推荐方案：-方案1（5-HT₃RAs+地塞米松+阿瑞匹坦）：适用于妇科、腹腔镜等高风险手术：-术前30分钟：昂丹司琼8mg+地塞米松8mg静脉注射；术后恶心呕吐的个体化药物预防方案-术前1天：阿瑞匹坦125mg口服（或福沙匹坦150mg静脉注射）。1-方案2（帕洛诺司琼+地塞米松+氟哌利多）：适用于其他高风险手术（如乳腺整形手术）：2-术前30分钟：帕洛诺司琼0.25mg+地塞米松8mg静脉注射；3-术中：氟哌利多0.625mg静脉注射（需心电监护，避免QT间期延长）。4-方案3（5-HT₃RAs+地塞米松+抗胆碱能药）：适用于儿童高风险患者：5-术前30分钟：昂丹司琼0.1mg/kg+地塞米松0.15mg/kg静脉注射；6-术后：东莨菪碱贴剂（0.3mg）贴于耳后，每72小时更换一次。7术后恶心呕吐的个体化药物预防方案3.注意事项：-阿瑞匹坦主要用于延迟性PONV预防，需提前1天服用，避免术后使用（因术后呕吐可能影响口服吸收，可改用福沙匹坦静脉注射）。-氟哌利多的使用需严格掌握适应症，仅用于其他药物无效时，剂量不超过1.25mg，术后监测心电图。-术后应减少阿片类药物的使用（如采用多模式镇痛，如局部麻醉药、非甾体抗炎药），降低PONV风险。特殊手术类型的预防方案1.腹腔镜手术：-风险因素：CO₂气腹刺激膈肌、手术时间较长、阿片类药物使用较多。-推荐：帕洛诺司琼0.25mg+地塞米松8mg+阿瑞匹坦125mg（术前1天），术后采用非阿片类镇痛（如右美托咪定、局部麻醉药浸润）。2.妇科手术：-风险因素：女性、手术涉及盆腔、术后使用阿片类药物较多。-推荐：昂丹司琼8mg+地塞米松8mg+阿瑞匹坦125mg（术前1天），术后使用帕洛诺司琼0.25mg（术后24小时）预防延迟性PONV。特殊手术类型的预防方案3.儿童手术：-风险因素：年龄4-12岁、扁桃体切除（术后呕吐率可达70%）。-推荐：昂丹司琼0.1mg/kg+地塞米松0.15mg/kg（术前30分钟），术后避免使用阿片类药物（如用对乙酰氨基酚替代）。4.老年患者：-风险因素：药物敏感性高、不良反应风险大（如镇静、认知功能障碍）。-推荐：单药预防（帕洛诺司琼0.25mg）或小剂量联合（昂丹司琼4mg+地塞米松2mg），避免使用抗胆碱能药（如苯海拉明）和氟哌利多。06PARTONE特殊人群的药物预防注意事项孕妇与哺乳期妇女1.孕妇：-PONV风险高（尤其是孕早期，激素水平变化大），但药物选择需谨慎，避免致畸风险。-安全药物：5-HT₃RAs（如昂丹司琼，妊娠B类）、地塞米松（妊娠C类，短期使用风险低）；避免使用阿瑞匹坦（妊娠C类，缺乏安全性数据）、甲氧氯普胺（妊娠B类，但可能引起锥体外系反应）。-推荐方案：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg（术前30分钟），术后避免使用阿片类药物（用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药）。孕妇与哺乳期妇女2.哺乳期妇女：-药物可通过乳汁分泌，需选择对婴儿影响小的药物。-安全药物：地塞米松（乳汁分泌少，半衰期短）、苯海拉明（乳汁分泌少，但婴儿可能出现嗜睡）；避免使用阿瑞匹坦（乳汁分泌数据少）、氟哌利多（乳汁分泌可能引起婴儿镇静）。-推荐方案：地塞米松4mg（术前30分钟），哺乳间隔至少4小时（待药物代谢后）。儿童1.年龄特点：-新生儿（<1岁）：血脑屏障发育不完全，5-HT₃RAs易引起中枢兴奋（如烦躁、哭闹），慎用；推荐地塞米松（0.1-0.15mg/kg）或抗组胺药（如苯海拉明0.5mg/kg）。-儿童（1-12岁）：5-HT₃RAs（如昂丹司琼0.1mg/kg）和地塞米松（0.15mg/kg）安全有效，避免使用氟哌利多（锥体外系反应风险高）。-青少年（>12岁）：剂量可接近成人，但避免使用阿瑞匹坦（缺乏16岁以下安全性数据）。2.注意事项：-儿童体重差异大，需按体重计算剂量；避免口服给药（呕吐可能影响吸收），优先选择静脉注射或肌肉注射。老年人1.生理特点：-肝肾功能减退，药物代谢和排泄减慢，易出现药物蓄积（如地塞米松引起血糖升高、苯海拉明引起谵妄）。-合并症多（如高血压、糖尿病、青光眼），药物选择需考虑基础疾病（如糖尿病患者慎用地塞米松，青光眼患者慎用抗胆碱能药）。2.推荐方案：-单药：帕洛诺司琼0.25mg（长效、低副作用）；-小剂量联合：昂丹司琼4mg+地塞米松2mg（避免大剂量地塞米松）；-避免使用：氟哌利多（QT间期延长风险）、甲氧氯普胺（锥体外系反应）。肥胖患者（BMI>30kg/m²）-脂肪组织分布增加，脂溶性药物（如地塞米松、氟哌利多）分布容积增大，需增加负荷剂量；-清除率可能降低（如5-HT₃RAs），需避免过量。1.药代动力学特点：-地塞米松：10mg静脉注射（按实际体重计算，分布容积增加）；-昂丹司琼：8mg静脉注射（按实际体重计算）；-避免使用阿瑞匹坦（脂溶性高，分布容积大，缺乏肥胖患者剂量数据）。2.推荐方案：肝肾功能不全患者1.肝功能不全：-地塞米松、5-HT₃RAs主要经肝脏代谢，肝功能严重不全（Child-PughC级）时，剂量减少50%（如地塞米松4mg改为2mg）；-避免使用阿瑞匹坦（经肝脏CYP3A4代谢，肝功能不全时清除率降低）。2.肾功能不全：-5-HT₃RAs（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）主要经肾脏排泄，肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）时，剂量减少50%（如昂丹司琼4mg改为2mg）；-地塞米松、抗组胺药经肾脏排泄少，无需调整剂量。07PARTONE术后恶心呕吐的实施流程与监测术后恶心呕吐的实施流程与监测PONV的药物预防不仅是术前给药，更需要围术期的全程监测与动态调整，以达到最佳预防效果。以下为标准化实施流程：术前评估与方案制定2311.评估时机：术前访视时（术前24-48小时），通过询问病史、手术类型、麻醉方式，计算Apfel评分。2.方案制定：根据Apfel评分，结合患者年龄、性别、合并症、药物过敏史，制定个体化预防方案，并记录在麻醉记录单中。3.患者沟通：向患者解释PONV的风险及预防措施，取得知情同意（尤其是使用氟哌利多等风险较高的药物时）。术中预防-避免使用氧化亚氮（N₂O），改用空气或氧气；-减少阿片类药物用量（如使用瑞芬太尼，因其代谢快，对PONV影响小）；-采用全凭静脉麻醉（TIVA），避免吸入麻醉（如七氟烷、异氟烷）。1.麻醉管理：-术前30分钟给予第一剂预防药物（如5-HT₃RAs+地塞米松）；-手术时间>2小时时，术中追加5-HT₃RAs（如昂丹司琼4mg）；-高风险患者，术中可考虑氟哌利多0.625mg（心电监护下）。2.药物给予：术后监测与处理1.监测时机：术后24小时内，每2小时评估一次PONV发生情况（包括恶心评分：0分无恶心，1-3分轻度恶心，4-6分中度恶心，7-10分重度恶心；呕吐次数：0次、1-2次、≥3次）。2.处理原则：-未发生PONV：无需处理，继续观察；-轻度恶心：非药物措施（如穴位按压、清淡饮食）；-中重度恶心或呕吐：立即给予补救治疗（如昂丹司琼8mg静脉注射，地塞米松4mg静脉注射）；-补救治疗无效：更换药物机制（如加用阿瑞匹坦125mg口服，或氟哌利多0.625mg静脉注射）。术后监测与处理-5-HT₃RAs：头痛、便秘（无需处理，多可自行缓解）；01-地塞米松：血糖升高（糖尿病患者术后监测血糖）、失眠（睡前给予镇静药）；02-氟哌利多：QT间期延长（术后监测心电图，如QTc