气候移民慢性病连续性管理策略

气候移民慢性病连续性管理策略演讲人目录01.气候移民慢性病连续性管理策略07.未来展望与挑战03.连续性管理的理论基础与核心理念05.连续性管理策略的实施路径02.气候移民慢性病的现状与挑战04.气候移民慢性病连续性管理的核心策略06.案例分析与经验借鉴01气候移民慢性病连续性管理策略气候移民慢性病连续性管理策略引言在全球气候变化的宏观背景下，极端天气事件频发、海平面上升、土地退化等气候风险正深刻重塑人类生存空间。据联合国难民署统计，2019-2021年全球平均每年因气候灾害被迫迁移的人数达2100万，预计2050年气候移民总数将达1.43亿。这一群体在被迫迁移的过程中，不仅面临居住地、生计模式和社会网络的断裂，更承受着慢性病管理的严峻挑战——原有医疗体系瓦解、健康档案遗失、环境剧变诱发或加重慢性病、心理应激导致病情波动等问题交织，使其成为健康脆弱性极高的特殊人群。作为长期从事公共卫生与气候健康研究的实践者，我在东南亚岛国气候移民安置点的调研中曾目睹这样的场景：一位患有高血压与糖尿病的老人，因迁移途中药物遗失，抵达安置点后无法准确记录用药史，加之新环境的高盐饮食与陌生感，两周内血压骤升引发脑卒中。气候移民慢性病连续性管理策略这一案例深刻揭示：气候移民的慢性病管理绝非简单的“医疗延续”，而需构建覆盖迁移全程、整合医疗-社会-环境资源的连续性管理体系。本文将从现状挑战、理论基础、核心策略、实施路径、案例启示及未来展望六个维度，系统探讨气候移民慢性病连续性管理的系统性方案，为这一全球性健康议题提供实践参考。02气候移民慢性病的现状与挑战气候移民慢性病的现状与挑战气候移民的慢性病管理困境，本质上是气候风险、健康脆弱性与社会支持系统断裂共同作用的结果。要构建有效的连续性管理策略，首先需深入剖析其流行病学特征、危险因素及现有管理痛点，为策略制定提供靶向依据。1流行病学特征：高患病率与复杂疾病谱并存气候移民的慢性病患病率显著高于非移民群体，且呈现“病种叠加、病程复杂”的特点。世界卫生组织（WHO）2022年研究显示，气候移民中高血压患病率达32.4%（非移民18.7%），糖尿病14.2%（非移民8.1%），慢性呼吸系统疾病12.8%（非移民6.5%），此外还普遍存在焦虑抑郁（38.6%）、创伤后应激障碍（PTSD，21.3%）等精神心理问题。这种高患病率与迁移过程中的“多重打击”直接相关：一方面，干旱、洪水等灾害可诱发或加重慢性病（如洪水中污水浸泡导致皮肤感染引发糖尿病足）；另一方面，迁移途中的营养不良、睡眠剥夺、医疗中断会加速慢性病进展。更值得关注的是，老年移民、儿童及孕产妇等特殊人群的慢性病风险进一步叠加——老年移民常合并多种慢性病（multimorbidity），儿童因免疫系统发育不成熟更易受环境变化影响，孕产妇则面临妊娠高血压、糖尿病等并发症风险增加。2危险因素：环境-社会-心理的多重交互作用气候移民的慢性病风险是“环境暴露-社会剥夺-心理应激”三重因素动态交互的结果，具有“链条化、累积性”特征。-环境暴露：迁移前，极端气候事件（如热浪、干旱）可直接导致慢性病发病或恶化（如热浪使心血管疾病死亡率上升15%-20%）；迁移后，新环境的气候特征（如高湿、高海拔）、污染物（如安置点周边工业废气）、居住条件（如临时住所的霉菌滋生）等，会改变慢性病的危险因素暴露谱。例如，从干旱区迁移到湿润区的移民，因不适应潮湿环境，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作频率增加3倍。-社会剥夺：迁移导致的经济收入下降（如从农民变为临时工）、教育机会中断、社会支持网络断裂（亲友分离、社区瓦解），均会通过“社会决定因素路径”影响慢性病管理。调研中我发现，某安置点70%的慢性病移民因无力承担长期药费而擅自停药，45%因不懂当地语言无法理解医嘱，这些“社会性障碍”甚至比医疗资源匮乏本身更制约管理效果。2危险因素：环境-社会-心理的多重交互作用-心理应激：被迫迁移带来的创伤经历（如家园被毁、亲人失散）、身份认同危机（“难民”标签带来的歧视）、新环境的适应压力，会持续激活人体的应激反应系统，导致皮质醇水平升高，进而引发血压、血糖波动，降低免疫力。一项针对叙利亚气候移民的研究显示，PTSD症状每增加1分，高血压控制失败风险增加12%，糖尿病并发症风险增加8%。3现有管理困境：碎片化服务与系统性缺失当前全球对气候移民的慢性病管理普遍存在“碎片化、应急性、同质化”三大短板，难以满足连续性需求。-碎片化服务：医疗救助多聚焦于急性期（如灾害后的外伤处理），对慢性病的“长期随访、康复管理”重视不足；不同机构间（政府、NGO、国际组织）缺乏信息共享与协作，导致“重复筛查、无人跟进”现象。例如，某安置点有3家NGO分别开展高血压筛查，但未建立统一档案，导致同一患者在不同机构记录的血压数据差异达30%。-应急性导向：管理资源多集中于迁移初期的“危机响应”，忽视迁移后1-3年的“慢性病高发窗口期”。我在非洲萨赫勒地区调研时发现，气候移民抵达安置点后的6个月内，慢性病就诊率仅28%，而1年后因并发症（如肾衰竭、视网膜病变）住院率激增至65%，凸显“重急救、轻管理”的弊端。3现有管理困境：碎片化服务与系统性缺失-同质化服务：现有管理策略未充分考虑气候移民的文化背景、语言习惯、健康素养差异。例如，在穆斯林移民安置点，未提供清真饮食指导的糖尿病管理方案难以落地；在老年移民中，复杂的手机APP健康监测工具因数字鸿沟被闲置，导致“服务供给”与“需求”错配。03连续性管理的理论基础与核心理念连续性管理的理论基础与核心理念气候移民慢性病的复杂性，决定了其管理不能依赖单一的医疗干预，而需构建基于系统思维的连续性管理模式。这一模式的构建，需以三大理论为基础，以“全程整合、个体适配、动态响应”为核心理念，实现从“碎片化治疗”向“系统性健康管理”的范式转变。1理论基础：多学科理论的综合支撑-慢性病连续性care模型（ChronicCareContinuityModel）：由美国学者Wagner提出，强调“以患者为中心，整合医疗系统、社区资源与患者自我管理”，通过“准备、设计、实施、评估”四环节构建连续性服务。该模型为气候移民慢性病管理提供了“全程覆盖”的框架，即从迁移前风险评估到迁移后康复，各环节需无缝衔接。-社会决定因素健康模型（SocialDeterminantsofHealthModel）：WHO提出，健康outcomes由收入、教育、就业、社会支持等社会因素决定。该模型提示，气候移民的慢性病管理需突破“医疗技术”局限，将改善经济条件、重建社会网络、消除歧视等“社会干预”作为核心内容。1理论基础：多学科理论的综合支撑-生态健康模型（EcohealthModel）：强调“人类健康与生态环境的互动”，主张通过“跨学科协作、社区参与、系统干预”解决复杂健康问题。气候移民的健康风险本质上是“气候-生态-社会-健康”系统失衡的结果，该模型为管理策略提供了“环境适应-健康促进”的双重路径。2核心理念：构建“全周期、多维度、个性化”的连续性体系基于上述理论，气候移民慢性病连续性管理的核心理念可概括为“全程整合、个体适配、动态响应”：-全程整合：打破“迁移前-迁移中-迁移后”的时间界限，建立“预防-筛查-治疗-康复-随访”的闭环管理；整合医疗、民政、教育、环保等多部门资源，形成“政府主导、NGO协同、社区参与”的多元协作网络。-个体适配：尊重移民的文化背景、语言习惯、健康素养差异，提供“文化敏感性”服务（如多语言健康手册、传统医学与现代医学结合的治疗方案）；针对老年、儿童、孕产妇等特殊人群，制定个性化管理路径。-动态响应：建立“风险预警-快速干预-效果评估”的动态调整机制，根据迁移后环境变化、病情进展、社会支持状况等因素，及时优化管理策略。例如，在雨季来临前，提前为COPD患者提供防雾口罩和家庭氧疗设备，预防急性发作。04气候移民慢性病连续性管理的核心策略气候移民慢性病连续性管理的核心策略基于核心理念，气候移民慢性病连续性管理需构建“预防-筛查-治疗-康复-社会支持”五位一体的核心策略体系，覆盖迁移全程，回应多维健康需求。1预防性管理策略：关口前移，降低风险累积预防是慢性病管理的成本效益最优路径，对气候移民而言，需重点解决“迁移前风险筛查、迁移中保护、迁移后适应”三个关键环节。1预防性管理策略：关口前移，降低风险累积1.1迁移前健康风险筛查与干预在移民政策制定阶段，需将健康风险评估纳入“气候移民安置”的前置程序，建立“基础疾病档案-风险分层-干预预案”的筛查体系。-基础疾病档案建立：联合原住地社区卫生服务中心、气象部门，收集移民的慢性病史（高血压、糖尿病等）、用药史、过敏史及当地气候暴露数据（如近5年极端天气频次），形成“气候-健康”联合档案。例如，在孟加拉国因海平面上升被迫迁移的移民群体中，通过政府气候数据库与医疗系统对接，提前识别出32%的高血压患者和18%的糖尿病患者，为后续干预提供依据。-风险分层与干预：根据慢性病类型、控制情况、气候适应能力，将移民分为“高风险”（如合并多种慢性病的老年人）、“中风险”（如控制稳定的慢性病患者）、“低风险”（无慢性病的健康人群），针对性制定干预方案。高风险人群需提前3个月启动强化管理（如增加随访频率、储备应急药物、开展适应性训练）；中风险人群需重点培训自我管理技能（如血压监测、低盐饮食）；低风险人群需普及气候健康知识（如热浪防护、传染病预防）。1预防性管理策略：关口前移，降低风险累积1.2迁移途中健康保护措施迁移途中的医疗资源匮乏、环境恶劣是慢性病急性加重的高风险期，需建立“移动医疗包+途中随访+紧急转运”的保护机制。-移动医疗包标准化配置：针对常见慢性病（高血压、糖尿病、COPD等），配备便携式药物（如2周剂量的降压药、胰岛素）、监测设备（电子血压计、血糖仪）、急救药品（硝酸甘油、沙丁胺醇）及多语言使用说明，确保移民在途中能进行基础自我管理。-途中随访与紧急转运：依托移民运输车队，配备社区健康志愿者或流动医疗队，每48小时开展一次健康巡查，重点监测血压、血糖、呼吸功能等关键指标；建立与沿途医疗机构的“绿色通道”，对出现急性并发症（如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒）的移民，实现2小时内紧急转运。1预防性管理策略：关口前移，降低风险累积1.3迁移后环境适应与健康促进抵达安置点后，需通过“环境改造-健康宣教-行为干预”帮助移民适应新环境，降低慢性病诱发风险。-环境改造：联合住建、环保部门，优化安置点居住环境，如为老年移民配备防滑地面、扶手（预防跌伤导致慢性病急性加重）；为COPD患者安装空气净化设备；在公共食堂提供低盐、低糖、低脂的“慢性病友好餐”。-文化适应性健康宣教：采用“社区领袖+健康志愿者”模式，通过方言广播、图画手册、短视频等移民易于接受的方式，开展健康知识普及。例如，在云南某生态移民安置点，利用少数民族能歌善舞的特点，将糖尿病饮食控制编成山歌，使知识知晓率从35%提升至78%。1预防性管理策略：关口前移，降低风险累积1.3迁移后环境适应与健康促进-行为干预：组织“慢性病自我管理小组”，通过同伴支持（如邀请控制良好的患者分享经验）、技能培训（如胰岛素注射、足部护理），帮助移民建立健康行为。研究显示，参与小组的糖尿病患者血糖达标率提高25%，自我管理效能感提升40%。2早期筛查与精准识别策略：动态监测，及时发现风险早期筛查是慢性病连续性管理的关键环节，对气候移民而言，需解决“健康档案遗失、医疗资源可及性低”等问题，建立“数字化档案+移动筛查+社区监测”的精准识别体系。2早期筛查与精准识别策略：动态监测，及时发现风险2.1建立动态健康档案依托区域健康信息平台，为每位气候移民建立“电子健康档案（EHR）”，整合迁移前病史、迁移中记录、迁移后随访数据，实现“一人一档、动态更新”。档案需包含：-基础信息：姓名、年龄、文化程度、语言、移民原因；-慢性病信息：疾病类型、诊断时间、用药情况、控制目标（如血压<140/90mmHg）；-气候暴露数据：安置点极端天气预报（如未来1周高温预警）、环境污染物浓度；-随访记录：血压、血糖、症状变化、用药依从性、心理状态。为解决“语言障碍”问题，档案需支持多语言查询，并配备“家庭医生+社区健康志愿者”的双轨管理机制，确保数据准确录入与及时更新。2早期筛查与精准识别策略：动态监测，及时发现风险2.2移动医疗与远程筛查技术针对安置点医疗资源分布不均的问题，推广“移动医疗车+远程会诊”模式，将筛查服务延伸至社区。-移动医疗车配置：配备便携式超声、心电图、快速血糖/血脂检测仪，定期深入安置点开展“慢性病筛查日”活动，重点针对老年人、慢性病患者进行免费检查。例如，在苏丹达尔富尔气候移民安置点，移动医疗车每月覆盖5个安置点，3个月内完成1.2万人的慢性病筛查，早期发现高血压患者2100例，早期干预率达95%。-远程会诊系统：通过5G网络连接安置点与县级医院，邀请上级医院专家对疑难病例进行远程诊断，指导基层医生调整治疗方案。对行动不便的患者，可配备“远程监测设备”（如智能血压计、血糖仪），数据自动上传至EHR，异常值实时提醒医生干预。2早期筛查与精准识别策略：动态监测，及时发现风险2.3社区层面的症状监测网络发挥社区“熟人社会”的优势，建立“居民-志愿者-医生”三级症状监测网络，实现对慢性病早期症状的快速识别。-志愿者巡查：社区健康志愿者每日走访辖区内的慢性病患者，记录症状变化，对异常情况及时上报；建立“症状上报微信群”，实现“发现-上报-处置”的快速响应。-居民培训：开展“家庭健康员”培训，教会移民识别慢性病危险信号（如头痛、胸闷、视力模糊、肢体麻木等），并掌握简单的应急处理（如舌下含服硝酸甘油）。-医生反馈：基层医生每日汇总志愿者上报信息，对疑似急性并发症的患者，通过电话或上门评估，必要时启动转诊机制。23413整合性治疗与康复策略：多学科协作，提升管理效果气候移民的慢性病治疗需突破“单一药物治疗”模式，构建“药物治疗-非药物治疗-康复支持”的整合性方案，并通过多学科团队协作提升服务可及性。3整合性治疗与康复策略：多学科协作，提升管理效果3.1以患者为中心的个性化治疗方案根据移民的文化背景、病情严重程度、经济能力，制定“分层、分类”的个性化治疗方案。-分层治疗：对控制稳定的慢性病患者，提供“基础药物+定期随访”的社区管理；对控制不佳或有并发症的患者，转诊至上级医院调整治疗方案，病情稳定后转回社区。-分类治疗：针对不同病种，制定差异化方案：高血压患者强调“低盐饮食+规律运动+降压药”；糖尿病患者注重“饮食控制+血糖监测+胰岛素/口服药”；COPD患者侧重“戒烟+呼吸功能训练+家庭氧疗”。-文化适配：尊重移民的饮食习惯，如为藏族高血压患者提供“低盐糌粑”，为维吾尔族糖尿病患者设计“低糖馕饼”；对有传统医学需求的移民，可结合蒙医、藏医等民族医学方法，如蒙医“药浴”辅助治疗糖尿病周围神经病变。3整合性治疗与康复策略：多学科协作，提升管理效果3.2多学科团队协作（MDT）组建由全科医生、专科医生（心内、内分泌、呼吸）、护士、药师、营养师、心理师、社工组成的多学科团队（MDT），为慢性病患者提供“一站式”服务。01-分工协作：全科医生负责日常诊疗与随访；专科医生解决疑难问题；药师指导用药（如药物相互作用、不良反应监测）；营养师制定个性化食谱；心理师开展心理疏导；社工协助解决社会支持问题（如申请医疗救助、链接就业资源）。02-协作机制：每周召开一次MDT病例讨论会，针对复杂病例制定综合治疗方案；建立“团队-患者-家庭”共同参与的健康管理会议，让患者及家属充分了解病情，提高治疗依从性。033整合性治疗与康复策略：多学科协作，提升管理效果3.3传统医学与现代医学的整合应用在气候移民中，传统医学（如中医、阿育吠陀）因其文化亲和性、低成本、易获取，可作为现代医学的重要补充。-中医干预：针对高血压肝阳上亢型患者，采用“平肝潜阳”的针灸、推拿疗法；对糖尿病气阴两虚型患者，使用“益气养阴”的中药方剂（如玉泉丸）；结合“八段锦”“太极拳”等传统运动，改善患者心肺功能。-传统医学与现代医学衔接：建立“中医辨证+西医辨病”的诊疗模式，避免药物冲突（如中药与西降糖药的相互作用）；培训社区健康志愿者掌握简单的中医适宜技术（如艾灸、拔罐），方便日常保健。4社会支持与心理干预策略：重建网络，提升心理韧性慢性病管理不仅是医疗问题，更是社会问题。气候移民因社会支持网络断裂，更易产生孤独感、无助感，进而影响病情控制。因此，需构建“社区支持-家庭参与-心理干预”的社会支持体系。4社会支持与心理干预策略：重建网络，提升心理韧性4.1社区健康志愿者体系建设从移民中选拔有文化、有威望、有爱心的人员，培训为“社区健康志愿者”，成为连接医疗系统与移民的“桥梁”。-职责：协助开展健康宣教、症状监测、用药提醒；帮助移民熟悉当地医疗资源（如医院位置、报销流程）；组织慢性病患者互助小组（如“糖友俱乐部”“高血压之家”）。-激励机制：给予志愿者适当补贴（如每月300-500元）；定期开展技能培训，提升其专业能力；对表现优秀的志愿者，授予“健康先锋”称号，增强其荣誉感。4社会支持与心理干预策略：重建网络，提升心理韧性4.2家庭参与式健康管理家庭是慢性病管理的基本单元，需通过“家庭健康合同”“家属培训”等方式，让家庭成员成为管理的“合伙人”。-家庭健康合同：医生与患者及家属共同签订合同，明确双方责任（如患者按时服药，家属监督饮食；医生定期随访，家属反馈病情）。-家属培训：开展“慢性病家属照护技能培训”，教授家属血压测量、胰岛素注射、低血糖识别等技能；针对家属的“照护压力”，提供心理支持，避免“家属burnout”。3214社会支持与心理干预策略：重建网络，提升心理韧性4.3文化适应与心理韧性建设被迫迁移带来的文化冲击与心理创伤，是慢性病管理不可忽视的“隐性风险”。需通过“文化适应活动”“心理干预”提升移民的心理韧性。-文化适应活动：在安置点建立“文化中心”，举办民族歌舞、传统节日庆祝等活动，帮助移民保留文化认同；组织“新老移民交流会”，让本地居民了解移民文化，减少歧视。-心理干预：对有焦虑、抑郁症状的移民，采用“认知行为疗法（CBT）”进行个体心理疏导；组织“团体心理辅导”，通过分享迁移经历、表达情绪，缓解心理压力；对PTSD患者，结合“眼动脱敏与再加工（EMDR）”疗法进行干预。05连续性管理策略的实施路径连续性管理策略的实施路径核心策略的有效落地，需依赖政策协同、医疗体系重构、社区参与与技术赋能四大实施路径，构建“顶层设计-基层落实-技术支撑”的保障体系。1政策协同：顶层设计与跨部门联动气候移民的慢性病管理涉及多部门，需通过政策协同打破“条块分割”，形成“气候-健康-社会”的政策合力。-纳入国家气候适应战略：将气候移民慢性病管理纳入国家《气候变化适应战略》与“健康中国2030”规划，明确部门职责（如卫健委负责医疗管理，民政部负责社会救助，发改委负责安置点建设），建立“联席会议制度”，定期协调解决问题。-完善医疗保障政策：针对气候移民“流动性大、医疗记录遗失”的特点，建立“医疗救助绿色通道”，实现异地就医直接结算；对慢性病药物纳入“医保目录”，提高报销比例（如高血压、糖尿病药物报销比例提高到80%以上），减轻经济负担。-制定专项管理指南：出台《气候移民慢性病连续性管理技术指南》，明确筛查、治疗、康复的标准流程与服务规范，为基层实践提供依据。2医疗体系重构：基层能力建设与分级诊疗气候移民多集中在基层安置点，需强化基层医疗机构的慢性病管理能力，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗体系。-基层能力建设：加强对基层医生（全科、乡村医生）的慢性病管理培训，内容包括最新诊疗指南、沟通技巧、文化敏感性服务等；配备必要的医疗设备（如便携式超声、快速检测仪），提升其服务能力。-分级诊疗落实：明确各级医疗机构的功能定位——基层医疗机构负责慢性病的筛查、随访与基础治疗；县级医院负责疑难病例诊治与并发症处理；上级医院提供技术支持与远程会诊。建立“转诊标准”与“转诊流程”，确保患者“合理流动”。3社区参与：赋权社区与共建共享社区是气候移民慢性病管理的“最后一公里”，需通过“赋权、增能、共建”，激发社区的内生动力。-赋权社区：在安置点成立“健康管理委员会”，由移民代表、社区干部、健康志愿者组成，参与慢性病管理政策的制定与监督，确保服务符合移民需求。-增能社区：投入专项资金，支持社区开展慢性病管理项目（如建设健康小屋、组织健康讲座）；引入NGO、高校等社会力量，为社区提供技术支持与培训。-共建共享：发动移民参与慢性病管理资源的建设，如开辟“社区健康菜园”，种植低盐蔬菜，满足糖尿病患者的饮食需求；组织“健康家庭”评选，激励移民主动参与健康管理。32144技术赋能：数字化工具与智能化管理数字技术可有效解决气候移民“分散居住、医疗资源不足”的问题，提升连续性管理效率。-健康信息平台建设：搭建“气候移民健康管理云平台”，整合EHR、气候数据、医疗资源信息，实现“数据互通、资源共享”；开发多语言APP，提供健康咨询、用药提醒、预约挂号等服务，方便移民使用。-人工智能辅助决策：利用AI技术分析移民的健康数据，预测慢性病并发症风险（如通过血压、血糖波动预测脑卒中风险），为医生提供个性化干预建议；通过自然语言处理技术，实现多语言医嘱自动翻译，解决语言障碍。-远程医疗覆盖：在安置点推广“远程医疗终端”，实现与上级医院的实时视频问诊、远程会诊；对偏远地区移民，可配备“移动远程医疗包”，通过卫星传输数据，确保服务可及性。06案例分析与经验借鉴案例分析与经验借鉴理论策略的有效性需通过实践检验。本节选取国际与国内两个典型案例，分析其连续性管理经验与启示，为其他地区提供参考。1国际案例：马尔代夫“气候移民健康连续性管理项目”马尔代夫因海平面上升，部分岛屿居民被迫迁移到首都马累的安置点。2018年，该国启动“气候移民健康连续性管理项目”，核心做法包括：01-全程跟踪档案：为每位移民建立“健康-气候”联合档案，记录原住地气候暴露史、慢性病史及迁移后随访数据，通过云平台实现全国共享。02-社区健康志愿者网络：从移民中选拔50名志愿者，培训后负责健康宣教、症状监测与用药提醒，每月覆盖80%的慢性病患者。03-多学科团队协作：组建由全科医生、内分泌科医生、营养师、心理师组成的MDT团队，每周2次进驻安置点，提供“一站式”服务。04-文化适应干预：结合马尔代穆斯林文化，通过“清真饮食指导+祈祷仪式融入心理疏导”的方式，提高移民的接受度。051国际案例：马尔代夫“气候移民健康连续性管理项目”成效：3年内，移民高血压控制率从42%提升至71%，糖尿病并发症发生率下降35%，心理焦虑症状发生率下降28%。经验启示：将文化适应与医疗管理深度融合、发挥社区志愿者的“在地优势”是成功的关键。2国内案例：宁夏“生态移民慢性病连续性管理实践”宁夏因生态退耕，部分农民从南部山区迁移到北部引黄灌区。2016年，宁夏启动“生态移民慢性病连续性管理项目”，核心做法包括：-“1+1+1”家庭医生签约服务：为每位移民配备1名家庭医生、1名社区健康志愿者、1名家属，组成“管理小组”，提供“个性化签约、精准化服务”。-数字化健康管理：推广“宁夏健康云”平台，移民可通过手机APP查询健康档案、预约随访；家庭医生通过平台实时监测数据，及时调整方案。-传统医学与现代医学结合：在安置点设立“中医馆”，采用“针灸+中药+八段锦”辅助治疗慢性病，深受老年移民欢迎。-社会支持网络构建：联合民政部门为贫困移民提供医疗救助；组织“移民创业培训”，通过增加收入减轻慢性病经济负担。2国内案例：宁夏“生态移民慢性病连续性管理实践”成效：5年内，移民慢性病规范管理率从58%提升至89%，因并发症住院率下降40%，自我管理效能感提升50%。经验启示：家庭医生签约服务是基层