Ⅲ度烧伤护理查房

Ⅲ度烧伤护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人Ⅲ度烧伤护理查房章节副标题01前言章节副标题02前言在烧伤科的临床工作中，Ⅲ度烧伤始终是让医护人员高度警惕的重症类型。这类损伤不仅涉及表皮和真皮全层，更可深达皮下组织、肌肉甚至骨骼，创面呈蜡白或焦黑，痛觉消失，愈合难度极大。患者往往伴随严重的全身应激反应、感染风险及多器官功能损害，治疗周期长、花费高，且后期常遗留瘢痕挛缩、功能障碍等问题，对患者的生理和心理都是巨大挑战。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对病例的深入讨论，能系统梳理护理问题、优化干预方案，是保障患者安全、提升护理质量的重要手段。今天，我们围绕一例典型的Ⅲ度烧伤病例展开查房，希望通过详细的病例分析、护理评估与措施探讨，为临床同类患者的护理提供参考，更重要的是——让每一位烧伤患者感受到，在这场与“火焰”的对抗中，他们不是孤军奋战。病例介绍章节副标题03本次查房的患者为42岁男性，因“家中煤气泄漏引发爆燃致全身多处烧伤伴呼吸困难2小时”急诊入院。据家属描述，患者事发时在密闭厨房操作，火焰持续约30秒，患者自行冲出后被邻居用湿毛巾覆盖部分创面，120转运途中给予吸氧、补液。入院时查体：体温36.2℃（低体温），心率135次/分（快），呼吸32次/分（急促），血压85/50mmHg（偏低），血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清，烦躁不安，呼之能应但言语断续。头面部肿胀明显，鼻毛烧焦，口腔黏膜可见充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音（提示吸入性损伤）。烧伤创面分布：躯干（前侧36%、后侧18%）、双上肢（18%）、双下肢（14%），总面积约86%（中国九分法计算）。其中，躯干前侧、双上肢前臂至手部创面呈皮革样焦痂，触之硬韧，痛觉消失（Ⅲ度烧伤，约40%）；躯干后侧、双下肢创面红白相间，可见水疱，痛觉敏感（深Ⅱ度烧伤，约46%）。010302病例介绍病例介绍入院后立即予气管插管机械通气（吸入性损伤Ⅱ度），建立2条深静脉通路，遵医嘱予乳酸林格液+胶体液快速补液（按Parkland公式计算，第1个24小时补液量约21000ml），急查血常规（白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%）、血生化（血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，白蛋白28g/L）、动脉血气（pH7.32，PaO₂65mmHg，BE-5mmol/L），创面简单清创后覆盖无菌纱布，收入烧伤重症监护室（BICU）。护理评估章节副标题04根据烧伤面积（86%）、深度（Ⅲ度40%）及合并吸入性损伤（Ⅱ度），患者属特重度烧伤。烧伤面积计算采用中国九分法结合手掌法（患者自身手掌面积约1%），重点复核躯干、四肢等大面积区域，确保评估准确性——这是后续补液、手术方案制定的基础。烧伤严重程度评估生命体征与器官功能监测入院后持续心电监护显示：心率波动在120-140次/分（高代谢状态），血压经补液后升至95/60mmHg（仍需警惕休克），呼吸频率28-32次/分（机械通气支持下），体温35.8-36.5℃（低体温与大面积创面散热、循环不足有关）。每小时尿量监测是评估补液效果的关键指标，前4小时尿量分别为25ml、30ml、35ml、40ml（目标需维持≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，即≥35ml/h），目前尿量达标但需持续观察。创面专科评估焦痂区域（Ⅲ度）：躯干前侧、双前臂至手背，呈黑褐色，无弹性，可见树枝状血管栓塞（典型Ⅲ度表现），边缘与深Ⅱ度创面交界区有少量渗液（提示焦痂溶解开始）。深Ⅱ度创面：躯干后侧、双下肢，水疱部分破裂，基底红白相间，触痛明显，渗液较多（每2小时需更换外层敷料）。11.内环境：血钾偏低（3.2mmol/L）与应激性排钾、摄入不足有关；血钠130mmol/L（稀释性低钠），需警惕脑水肿；白蛋白28g/L（低蛋白血症，影响创面修复）。22.营养状况：患者入院前6小时未进食，体重70kg（近期无明显变化），前白蛋白120mg/L（低于正常200-400mg/L），提示急性营养不良风险。33.感染指标：白细胞18×10⁹/L（应激性升高），C反应蛋白120mg/L（炎症反应活跃），需动态监测降钙素原（PCT）以区分感染与应激。全身状态评估心理状态评估患者意识清楚，对烧伤后果存在强烈恐惧，反复询问“会不会死”“以后能不能走路”，夜间睡眠浅，易惊醒。家属因高额治疗费用和预后不确定性，表现出明显焦虑，多次询问“什么时候能好转”。心理评估量表（SAS焦虑自评量表）得分65分（中度焦虑），提示需加强心理支持。护理诊断章节副标题05基于以上评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.体液不足：与大面积烧伤后血管通透性增加、血浆渗出（烧伤后48小时为渗出高峰期）有关。依据：血压偏低（85/50mmHg）、心率增快（135次/分）、尿量初期25ml/h（低于目标值）。2.疼痛：与深Ⅱ度创面神经末梢暴露、焦痂张力增高有关。依据：患者主诉“创面火辣辣地疼”，面部表情痛苦，烦躁不安。3.皮肤完整性受损：与热力损伤导致全层皮肤缺失有关。依据：Ⅲ度、深Ⅱ度创面总面积86%，焦痂形成，渗液多。4.有感染的危险：与皮肤屏障破坏、免疫力下降、侵入性操作（气管插管、深静脉置管）有关。依据：白细胞及CRP升高，创面渗液为细菌培养基，机械通气增加肺部感染风险。5.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢状态（烧伤后代谢率可升高50%-100%）、消化功能抑制、摄入不足有关。护理诊断依据：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，患者未进食。6.自理能力缺陷：与大面积烧伤导致活动受限、疼痛有关。依据：患者无法自行翻身、进食、如厕。7.焦虑：与担心预后、经济负担及环境陌生有关。依据：SAS评分65分，反复询问病情，睡眠差。护理诊断护理目标与措施章节副标题06（一）体液不足——目标：48小时内维持有效循环血量，尿量≥35ml/h，血压≥90/60mmHg液体复苏管理：严格按Parkland公式计算补液量（第1个24小时：4ml×体重kg×烧伤面积%），该患者为4×70×86=24080ml，其中晶体液（乳酸林格液）占2/3（16053ml），胶体液（血浆或白蛋白）占1/3（8027ml），前8小时输入总量的1/2（12040ml），后16小时输入剩余1/2。动态监测指标：每小时记录尿量（使用精密尿袋）、血压、心率、中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）。若尿量持续＜35ml/h，需加快补液速度；若CVP＞15cmH₂O且尿量多，警惕心功能不全。观察末梢循环：触摸四肢皮肤温度（需温暖）、观察甲床充盈时间（＜2秒），若四肢湿冷、甲床发绀，提示微循环灌注不足。护理目标与措施（二）疼痛——目标：48小时内疼痛评分（NRS）≤4分，患者安静合作非药物镇痛：保持病室环境安静（噪音＜40分贝），通过播放轻音乐、指导家属握患者未烧伤的手（如足部）给予情感支持。翻身、换药时动作轻柔，避免牵拉创面。药物镇痛：遵医嘱予芬太尼持续静脉泵入（2-4μg/kg/h），联合酮咯酸氨丁三醇（非甾体抗炎药）减轻炎症性疼痛。用药后30分钟评估疼痛评分（NRS），根据反应调整剂量。创面减张：对躯干焦痂区域，若出现呼吸受限（胸廓活动度减小）或肢体远端肿胀（如手背肿胀致手指无法伸直），及时报告医生行焦痂切开减张术（已在入院后6小时完成双前臂焦痂切开）。护理目标与措施护理目标与措施（三）皮肤完整性受损——目标：创面无进一步加深，渗出减少，为手术植皮创造条件创面清洁：每日2次用0.9%氯化钠溶液冲洗创面（温度37℃左右，避免冷刺激），清除坏死组织及渗液。深Ⅱ度水疱予低位剪破引流，保留疱皮（保护创面）。敷料选择：Ⅲ度焦痂区域用无菌干纱布覆盖（减少摩擦）；深Ⅱ度创面渗液多，使用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），外层用弹性绷带适度加压（防止渗液积聚）。环境管理：BICU温度维持28-32℃（减少体热散失），湿度50%-60%（避免创面干燥开裂）。使用悬浮床（空气流动减少创面受压），每2小时轴线翻身1次（记录受压部位皮肤情况）。（四）有感染的危险——目标：住院期间体温≤38.5℃，PCT＜2ng/ml，无创护理目标与措施面脓毒症表现创面感染观察：每日观察创面颜色（正常为焦痂干燥、深Ⅱ度基底红润），若焦痂软化、有恶臭黄绿色渗液，或深Ⅱ度创面基底变黑，提示感染。取创面分泌物做细菌培养（每3天1次），根据药敏调整抗生素（目前经验性使用美罗培南+万古霉素）。导管相关感染预防：深静脉置管处每日用2%氯己定消毒，更换透明敷贴（潮湿、卷边时及时更换），记录置管时间（不超过7天）。气管插管患者加强气道管理：每2小时吸痰（无菌操作），气囊压力维持25-30cmH₂O（防误吸），每日口腔护理4次（0.05%氯己定溶液）。保护性隔离：限制探视（每日≤2人），医护人员接触患者前严格手卫生（七步洗手法），穿隔离衣、戴手套。护理目标与措施（五）营养失调——目标：1周内白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥150mg/L，体重波动≤5%肠内营养优先：入院后24小时内经鼻胃管启动肠内营养（瑞代，50ml/h起始），逐渐增加至100-120ml/h（总热量约2000kcal/d）。输注时抬高床头30（防反流），每4小时回抽胃残余量（＜150ml可继续），若＞200ml暂停并予胃动力药（莫沙必利）。肠外营养补充：静脉输注复方氨基酸（500ml/d）、脂肪乳（250ml/d），监测血糖（目标6-8mmol/L），予胰岛素控制（避免高血糖加重感染）。饮食指导：待胃肠功能恢复（肠鸣音正常、无腹胀），过渡至经口进食，鼓励高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜果汁、蔬菜泥）饮食，少量多餐（每日6-8餐）。（六）自理能力缺陷——目标：2周内患者能完成部分进食、洗漱（使用辅助工具）功能位摆放：双上肢用枕头垫高（高于心脏，减轻肿胀），手部保持“握杯状”（防止掌指关节屈曲挛缩）；双下肢膝关节下垫软枕（避免过伸），踝关节保持90（防足下垂）。早期功能锻炼：生命体征平稳后（入院48小时），每日2次协助被动活动四肢关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10-15次（以患者耐受为度）。指导患者用未烧伤的脚趾（双足背为深Ⅱ度，趾间未受累）做抓握动作，增强肌肉力量。生活辅助：提供带长柄的勺子（方便手部烧伤患者进食）、电动牙刷（减少手部活动），床旁安装护栏（防坠床），呼叫铃置于患者可触及的位置（如未烧伤的肩部旁）。护理目标与措施（七）焦虑——目标：1周内SAS评分≤50分，患者能配合治疗，家属情绪稳定信息透明化：每日晨交班后由责任护士向患者及家属讲解当日治疗计划（如换药时间、补液量）、创面进展（“今天双上肢渗液比昨天少了，是好现象”），用手机拍摄创面对比图（经同意）帮助理解。心理支持：安排烧伤康复患者视频连线（“张大哥，这是3个月前和你情况类似的王先生，现在已经能自己走路了”），鼓励患者表达恐惧（“你现在最担心什么？我们一起想办法”）。家属方面，组织家属会讲解医保政策、费用明细（避免“无底洞”担忧），提供心理科会诊（必要时）。环境适应：在BICU墙面张贴温馨提示（“今天你又挺过了一关，真棒！”），允许家属留下患者喜欢的物品（如手机里的家人照片），减少环境陌生感。护理目标与措施并发症的观察及护理章节副标题07观察要点：除尿量、血压外，注意患者意识变化（从烦躁到淡漠可能提示休克加重）、口渴程度（持续烦躁口渴需警惕补液不足）、血红蛋白（若＞180g/L提示血液浓缩，需加快补液）。护理措施：严格按补液计划执行，避免过快（诱发肺水肿）或过慢（休克加重）。备齐急救药品（肾上腺素、多巴胺），床旁备吸引器（防呕吐误吸）。低血容量性休克（烧伤后48小时内最危险）观察要点：机械通气患者注意气道峰压（＞30cmH₂O提示痰液堵塞或肺不张）、痰液性状（黄色脓痰提示感染）、氧合指数（PaO₂/FiO₂＜300提示急性肺损伤）。护理措施：每1小时听诊双肺呼吸音（重点关注肺底），雾化吸入（生理盐水+布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液。定期查胸部X线（每3天1次），若出现大片浸润影，提示肺部感染，及时留取痰培养。吸入性损伤相关并发症（气道梗阻、肺部感染）观察要点：体温＞39℃或＜36℃（双向热），心率＞140次/分，呼吸＞35次/分，创面渗液突然增多、有异味，白细胞＞20×10⁹/L或＜4×10⁹/L（核左移）。护理措施：加强创面引流（必要时用负压吸引），及时清除溶解的焦痂（为手术切痂做准备），遵医嘱升级抗生素（如加用抗真菌药物）。创面脓毒症（烧伤后7-14天，焦痂溶解期）观察要点：双下肢周径差值（＞2cm）、皮肤温度（单侧升高）、腓肠肌压痛（Homan征阳性）。护理措施：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），指导患者做踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时5分钟），低分子肝素抗凝（无出血倾向时）。深静脉血栓（DVT，长期卧床患者）观察要点：尿量持续＜0.5ml/kg/h（肾损伤）、血胆红素＞34μmol/L（肝损伤）、血小板＜100×10⁹/L（凝血功能障碍）、意识障碍（脑损伤）。护理措施：配合医生行连续性肾脏替代治疗（CRRT）改善内环境，监测凝血功能（PT、APTT），输注血小板（＜50×10⁹/L时）。多器官功能障碍（MODS，严重感染或休克未纠正时）健康教育章节副标题08患者教育：强调配合治疗的重要性（“现在每一次翻身、每一口营养液，都是为了让创面长得更快”），指导如何表达疼痛（“用0-10分告诉我现在有多疼”），避免抓挠创面（“手上有细菌，抓了会感染”）。家属教育：讲解探视制度（穿隔离衣、戴口罩），示范正确的拍背排痰方法（从下往上，空心掌），指导记录24小时出入量（包括饮水、输液、尿量）。急性期（入院1-2周）创面护理：植皮区避免受压（用软枕垫高），供皮区（多为大腿）保持干燥（可用无菌纱布覆盖），若出现植皮区发暗、渗血，及时报告护士。功能锻炼：开始主动活动（如握拳、伸膝），每日3次，每次10分钟，逐渐增加强度（“今天多握1次，明天就能自己拿杯子了”）。饮食指导：增加胶原蛋白摄入（猪蹄汤、牛筋），避免辛辣刺激（辣椒、酒精可能加重炎症）。恢复期（手术切痂植皮后，2-4周）瘢痕管理：创面愈合后尽早使用硅胶贴