冠状动脉搭桥术后护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是威胁人类健康的“头号杀手”之一，随着生活方式的改变和人口老龄化加剧，其发病率逐年攀升。冠状动脉搭桥术（CABG）作为冠心病的重要治疗手段，通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉）作为桥血管，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，重建心肌血运，能有效缓解心绞痛、降低心梗风险、改善生活质量。然而，手术的成功仅完成了治疗的“前半程”，术后护理是确保患者顺利康复的关键环节——从监护室的生命体征管理，到普通病房的活动指导；从并发症的早期识别，到出院后的长期健康管理，每一个环节都需要护理团队的精准评估与细致干预。护理查房作为临床护理工作的核心制度之一，是通过集体讨论、经验分享和问题剖析，提升护理质量的重要手段。本次查房以一例冠状动脉搭桥术后患者为对象，围绕其生理、心理、社会多维度需求，系统梳理护理要点，旨在为同类患者的护理提供参考，同时强化团队对术后风险的预警能力，真正实现“以患者为中心”的全程照护。病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，男性，62岁，因“反复胸骨后闷痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现活动后胸骨后压榨样疼痛，休息或含服硝酸甘油约5分钟缓解，未规律诊治；1周前疼痛频率增加至每日2-3次，静息状态下也可发作，伴冷汗、乏力，遂急诊就诊。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳），吸烟史30年（20支/日），少量饮酒。术前检查：心电图提示V2-V5导联ST段压低0.1-0.2mV；冠脉造影显示左前降支近端90%狭窄，回旋支中段85%狭窄，右冠状动脉远端75%狭窄；心脏彩超示左室射血分数（LVEF）50%，室壁运动减弱；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L。病例介绍患者于入院第5日在全麻低温体外循环下行“冠状动脉搭桥术”，取左乳内动脉桥接左前降支，大隐静脉桥接回旋支及右冠状动脉（共3支桥血管）。术中转机时间85分钟，阻断时间42分钟，出血量约400ml，输红细胞2U。术后带气管插管转入ICU，予机械通气（模式SIMV，FiO₂40%）、多巴胺2μg/(kgmin)维持血压、低分子肝素抗凝、胰岛素泵控制血糖（目标7-10mmol/L）。术后6小时顺利拔管，生命体征平稳后于术后第2日转回心外科普通病房。当前（术后第3日）评估：体温36.8℃，心率78次/分（窦性心律），血压125/75mmHg，呼吸16次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，左下肢取血管处敷料少量渗液（已换药）；胸腔闭式引流量24小时约80ml（淡红色）；主诉切口轻度疼痛（VAS评分3分），偶有咳嗽（痰液白色、量少）；每日进食半流质约800ml，未解大便；情绪稍焦虑，反复询问“什么时候能出院？”“以后还能干活吗？”。护理评估章节副标题04术后护理评估需贯穿患者住院全程，从生理、心理、社会三个层面动态观察，及时发现潜在问题。结合本例患者当前状态，具体评估如下：护理评估生理评估1.循环系统：心率、血压平稳，未闻及心脏杂音；中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常范围5-12cmH₂O），提示血容量适宜；尿量24小时约1500ml（≥0.5ml/kg/h），尿色清亮，提示肾灌注良好；双侧足背动脉搏动对称（左下肢取血管处稍弱，但皮肤温度正常），无下肢肿胀。2.呼吸系统：呼吸频率、节律正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；咳嗽反射良好，痰液易咳出；血气分析（术后第3日）：pH7.42，PaO₂98mmHg，PaCO₂38mmHg，提示气体交换功能正常。3.神经系统：意识清楚，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；无头痛、肢体麻木或活动障碍，提示无脑部缺血缺氧或栓塞。生理评估4.切口与引流：胸部正中切口敷料干燥，周围皮肤无红肿、渗液；左下肢取血管处切口可见少量淡黄色渗液（已予无菌敷料覆盖），局部无明显压痛；胸腔闭式引流管通畅，水柱波动3-4cm，24小时引流量＜100ml（符合拔管标准）。5.疼痛与活动：切口疼痛VAS评分3分（轻度疼痛），未影响睡眠；可在协助下床边坐立5分钟，自行翻身无困难，但下床活动后诉乏力。6.营养与代谢：术后第3日进食半流质（粥、蛋羹、菜泥），每日摄入约800ml，未达目标量（1500-2000ml）；空腹血糖6.5mmol/L（控制达标），餐后2小时血糖8.2mmol/L；白蛋白32g/L（偏低，正常＞35g/L），提示存在轻度营养不良风险。心理评估患者性格偏内向，对疾病知识了解有限，术后因切口疼痛、活动受限产生焦虑情绪（如反复询问出院时间、康复效果）；家属（配偶及儿子）陪伴及时，但缺乏照护经验，对“如何协助患者活动”“饮食注意事项”等问题存在困惑。社会评估患者为退休工人，家庭经济状况一般（无重大负担），居住环境为多层住宅（无电梯），出院后需爬2楼；日常主要照顾者为配偶（60岁，体健），支持系统良好。护理诊断章节副标题05基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者主要护理诊断如下：11.急性疼痛：与胸部及下肢手术切口创伤、引流管刺激有关。22.心输出量减少：与术后心肌缺血再灌注损伤、体外循环引起的炎症反应有关（潜在风险）。33.气体交换受损：与术后疼痛抑制咳嗽、肺顺应性降低有关（潜在风险）。44.活动无耐力：与术后体力消耗、营养不良（低白蛋白血症）有关。55.焦虑：与疾病预后不确定性、角色功能改变（担心无法恢复正常生活）有关。66.知识缺乏：缺乏术后康复（活动、饮食、用药）及并发症预防的相关知识。77.潜在并发症：包括切口感染、下肢深静脉血栓（DVT）、肺部感染、心律失常等。8护理诊断护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现，护理措施应紧扣目标，体现个体化与循证性。目标：术后3日内VAS评分≤3分，疼痛不影响睡眠及日常活动。措施：-评估疼痛：每4小时用VAS量表评估疼痛程度，观察疼痛部位（胸部/下肢）、性质（锐痛/钝痛）、诱因（咳嗽/活动）。-药物干预：疼痛评分＞3分时，遵医嘱予口服对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药影响血小板功能）；评分＞5分时，予哌替啶或芬太尼贴剂（注意呼吸抑制副作用）。-非药物干预：指导患者咳嗽时用手按压切口（“抱枕法”）减轻震动；播放轻音乐、引导想象（如回忆愉快场景）分散注意力；调整体位（半卧位）减少切口张力。急性疼痛心输出量减少（潜在风险）目标：维持收缩压≥90mmHg，心率60-100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)。措施：-密切监测：每小时记录血压、心率、CVP、尿量及末梢循环（皮肤温度、色泽）；每日听诊心音，观察有无奔马律、心律失常。-容量管理：根据CVP调整补液速度（CVP＜5cmH₂O时适当加快，＞12cmH₂O时减慢）；避免快速大量补液（易诱发肺水肿）。-药物支持：遵医嘱使用多巴胺、米力农等正性肌力药物，观察用药后反应（如血压提升幅度、心率变化）；注意血钾水平（低钾易诱发心律失常）。气体交换受损（潜在风险）目标：维持血氧饱和度≥95%（鼻导管吸氧2L/min），无肺不张或肺部感染体征（如发热、咳痰变黄）。措施：-呼吸训练：术后第1日开始指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），每日3次，每次5-10分钟；术后第2日加做吹气球训练（深吸气后缓慢吹气球，至气球直径15cm以上），促进肺泡扩张。-气道管理：鼓励患者每2小时咳嗽1次（咳嗽前充分雾化吸入生理盐水+布地奈德，稀释痰液）；协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部），促进排痰。-环境控制：保持病房湿度50%-60%（干燥空气易刺激气道），每日通风2次（每次30分钟），避免冷空气直吹患者。活动无耐力目标：术后1周内可独立步行50米（无明显气促、乏力），白蛋白升至35g/L以上。措施：-渐进式活动：术后第3日（当前）：床边坐立（每日2次，每次5分钟）→术后第4日：扶床行走10步（每日2次）→术后第5日：室内行走20米（每日3次）；活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血氧（不低于93%），出现头晕、胸痛立即停止。-营养支持：饮食以“高蛋白、低钠、低脂、高纤维”为原则（如鱼、虾、鸡蛋、豆腐、燕麦、绿叶菜）；每日总热量2000-2500kcal（根据体重调整），少量多餐（每日5-6餐）；白蛋白＜35g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白。目标：3日内焦虑情绪缓解（通过SAS焦虑量表评分降低10分以上），能主动配合护理。措施：-心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“搭桥血管能撑多久？”“以后不能爬山了？”），用通俗语言解释“桥血管10年通畅率约80%”“康复后可进行散步、打太极等低强度运动”；分享同类患者康复案例（如“上个月有位65岁大爷，术后2个月就开始晨练了”）。-家属参与：指导家属多陪伴、鼓励患者（如“您今天走得比昨天远，真棒！”），避免在患者面前讨论病情负面信息；组织家属参加“术后照护小课堂”，讲解“如何协助翻身”“观察哪些异常症状”等实用技能。焦虑目标：出院前掌握术后康复要点（活动、饮食、用药），能复述“出现哪些情况需立即就医”。措施：-个性化宣教：制作“术后康复手册”（图文结合），重点标注“抗凝药需终身服用”“每日监测血压、血糖”“切口愈合前避免沾水”等关键信息；用“提问-回答”方式确认患者理解（如“您说下华法林什么时候吃？”“对，早上饭后半小时”）。-示范指导：现场演示“正确咳嗽方法”“如何穿弹力袜”“胰岛素注射部位轮换”，让患者或家属复述操作，纠正错误（如“拍背时手掌要空心，不能平着拍”）。知识缺乏并发症的观察及护理章节副标题07冠状动脉搭桥术后并发症可涉及多系统，早期识别与干预是降低风险的关键。结合本例患者特点，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理表现：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷、烦躁不安。护理：每小时监测生命体征及尿量，若出现上述表现，立即通知医生；遵医嘱调整血管活性药物（如增加多巴胺剂量），必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）；限制液体入量（每日＜2000ml），避免加重心脏负担。低心排综合征（LCOS）表现：最常见房颤（心率100-160次/分，心律绝对不齐），其次为室性早搏（心悸、头晕）。护理：持续心电监护，观察ST-T段变化及心律；发现房颤时，记录心室率（＞110次/分需处理），遵医嘱予胺碘酮静脉注射；指导患者避免情绪激动、用力排便（增加心脏负担）；血钾维持在4.0-5.0mmol/L（低钾易诱发心律失常）。心律失常切口感染表现：切口红肿、渗液（脓性或浑浊）、局部皮温升高，伴发热（体温＞38.5℃）。护理：每日换药时观察切口（严格无菌操作），用碘伏消毒后覆盖无菌敷料；左下肢取血管处因皮下脂肪厚、血运差，是感染高发部位，需重点观察（若渗液增多，及时做细菌培养）；术后常规使用抗生素（如头孢呋辛），注意观察过敏反应（皮疹、瘙痒）。表现：咳嗽加重、痰液变黄稠、体温升高（＞38℃）、肺部听诊有湿啰音。护理：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（稀释痰液）；长期卧床者每2小时翻身1次，避免坠积性肺炎；痰液粘稠不易咳出时，予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）；体温＞38.5℃时，物理降温（温水擦浴）或遵医嘱用退热药。肺部感染表现：左下肢（取血管侧）肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、疼痛、皮肤发红或皮温升高。护理：术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；术后第2日可穿医用弹力袜（白天穿，夜间脱）；避免在左下肢输液（减少血管刺激）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），每日测量并记录。下肢深静脉血栓（DVT）健康教育章节副标题08健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后，帮助患者从“被动治疗”转为“主动管理”。健康教育o高蛋白：优先选择鱼、虾、鸡胸肉（每日100-150g），豆腐、牛奶（每日300ml）；o低盐：每日盐摄入＜5g（约1啤酒盖），避免腌菜、酱菜；o高纤维：多吃燕麦、红薯、芹菜（预防便秘，避免用力排便增加心脏负担）；o控糖：糖尿病患者避免甜点、含糖饮料，主食以粗粮为主（如玉米、荞麦）。o低脂：减少动物油、肥肉、蛋黄，用橄榄油、菜籽油炒菜；1.饮食指导：住院期间教育住院期间教育2.活动指导：o术后1-2周：以室内活动为主（散步、缓慢上下楼梯），每次不超过20分钟，避免提重物（＞5kg）；o术后1个月：可进行低强度运动（打太极、快走），心率控制在（220-年龄）×60%以内（本例患者：220-62=158，158×60%≈95次/分）；o避免剧烈运动（如跑步、爬山）3个月，性生活需待体力恢复（约术后2-3个月）。3.用药指导：o抗凝药（如华法林）：需终身服用，定期监测INR（目标2.0-3.0），避免漏服或自行调整剂量；服药期间注意观察有无出血（牙龈出血、黑便、皮下瘀斑）；o降压药（如氨氯地平）：需规律服用，每日监测血压（目标＜140/90mmHg）；02o调脂药（如阿托伐他汀）：晚上服用（胆固醇合成高峰在夜间），定期查肝功能。在右侧编辑区输入内容034.自我监测：o每日记录血压、心率、血糖（空腹及餐后2小时）；o观察切口（有无红肿、渗液）、下肢（有无肿胀、疼痛）；o若出现胸痛（持续＞15分钟不缓解）、呼吸困难、意识模糊，立即呼叫医生。o降糖药（如二甲双胍）：餐后服用，避免空腹用药（易低血糖）；在右侧编辑区输入内容01住院期间教育1.定期复查：术后1个月、3个月、6个月、1年门诊复查（心电图、心脏彩超、冠脉CTA）；2.生活方式：戒烟（吸烟是桥血