急性心梗溶栓护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言急性心肌梗死（简称“急性心梗”）是心血管内科的急危重症，其本质是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致的心肌细胞坏死。数据显示，我国每年新发急性心梗患者超百万，且呈现年轻化趋势。这类患者病情进展迅速，若救治不及时，短时间内即可出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。在众多救治手段中，静脉溶栓治疗因其操作便捷、能快速开通梗死相关血管，成为基层医院及不具备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）条件时的首选再灌注策略。然而，溶栓治疗并非“一劳永逸”——药物在溶解血栓的同时，也可能引发出血、再灌注心律失常等并发症；患者因剧烈胸痛、对疾病的未知恐惧，常伴随严重的心理应激；治疗后的康复管理更是影响远期预后的关键。因此，围绕急性心梗溶栓患者的护理，需要从病情监测、症状管理、并发症预防、心理支持到健康指导形成全链条闭环。护理查房作为临床护理工作中“以患者为中心”的核心环节，通过多学科团队（责任护士、护士长、实习护士等）对具体病例的深入讨论，既能系统梳理护理问题、优化干预措施，也能促进护理经验的传承与专业能力的提升。今天，我们就以本科室近期收治的一例急性心梗溶栓患者为例，展开本次护理查房。前言病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，男性，52岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”于xx月xx日急诊入院。主诉与现病史：患者入院前4小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，程度剧烈，呈压榨样，伴左肩背部放射痛、恶心、大汗，含服硝酸甘油2片（家属提供）后无缓解，遂由家属拨打120送医。途中患者自述“疼得直冒冷汗，感觉快不行了”，急诊心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV”，心肌肌钙蛋白I（cTnI）8.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。治疗经过：入院后立即启动溶栓流程，排除出血倾向（近期无手术、外伤史，无消化道溃疡病史，血压140/90mmHg）、年龄＜75岁等禁忌证后，于入院30分钟内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓（首剂8mg静推，剩余42mg持续静滴90分钟）。溶栓后30分钟复查心电图，V1-V4导联ST段回落＞50%，胸痛症状明显缓解；心肌酶谱动态监测显示肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值出现在溶栓后12小时，符合再通表现。当前状态：患者溶栓后24小时，生命体征平稳（血压125/75mmHg，心率78次/分，律齐），未诉胸痛，精神状态较前好转，但仍因“担心病情反复”“害怕再次疼痛”而不敢随意活动，睡眠质量较差（夜间入睡困难，易惊醒）。病例介绍护理评估章节副标题04对急性心梗溶栓患者的护理评估需贯穿治疗全程，既要关注疾病本身的动态变化，也要兼顾患者的生理、心理及社会需求。结合本例患者，我们从以下维度展开评估：护理评估生命体征：溶栓后每15分钟监测血压、心率、呼吸，2小时后改为每30分钟，目前患者血压波动在115-130/70-85mmHg（正常范围），心率65-85次/分（窦性心律），呼吸16-20次/分，未出现低血压（＜90/60mmHg）或恶性心律失常（如室速、室颤）。胸痛变化：溶栓前疼痛评分（NRS）8分（0分为无痛，10分为剧痛），溶栓后30分钟降至2分，目前未再出现胸痛，提示心肌血流灌注改善。其他症状：无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（排除急性左心衰）；无头晕、黑矇（排除脑供血不足）；未诉腹痛、呕血、黑便（排除消化道出血）。1生命体征与症状评估心肌损伤标志物：溶栓前cTnI8.6ng/mL，CK-MB120U/L；溶栓后6小时cTnI15.2ng/mL（峰值），CK-MB280U/L；24小时cTnI12.1ng/mL（开始下降），提示心肌细胞坏死过程趋于稳定。凝血功能：溶栓前凝血酶原时间（PT）12秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒）；溶栓后2小时APTT延长至65秒（药物作用高峰），6小时降至50秒，24小时恢复至38秒，未出现明显出血倾向。心电图：溶栓前V1-V4ST段抬高0.2-0.4mV，溶栓后30分钟ST段回落＞50%，2小时基本回落至等电位线，提示梗死相关血管再通。2实验室与辅助检查评估患者为家庭主要经济支柱（经营小超市），平素身体健康，此次发病突然，对疾病认知仅停留在“心脏病”层面。入院后反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能回去看店？”，表现出明显的焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。家属（妻子、儿子）全程陪同，但对溶栓治疗的风险（如出血）、术后注意事项了解不足，照护时略显慌乱（如自行调整输液速度）。3心理与社会支持评估4生活方式与基础疾病评估患者有10年吸烟史（每天1包），偶尔饮酒（啤酒2-3瓶/周），饮食偏咸（自述“爱吃腌菜”），日常活动以久坐为主（看店时多坐少动）。否认高血压、糖尿病病史，但入院随机血糖7.8mmol/L（偏高，需警惕应激性高血糖或潜在糖尿病）。护理诊断章节副标题05基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：护理诊断1急性疼痛：与心肌缺血缺氧、溶栓后再灌注损伤有关依据：患者溶栓前主诉剧烈胸骨后压榨痛，NRS评分8分；溶栓后疼痛缓解但仍有隐痛（评分2分），伴大汗、恶心等躯体反应。4.2心输出量减少：与心肌收缩力下降、溶栓后短暂心肌顿抑有关依据：急性心梗导致部分心肌细胞坏死，心肌收缩功能受损；溶栓后虽血流恢复，但缺血-再灌注可能加重心肌损伤，表现为心率偏快（溶栓后2小时心率90次/分）、血压波动（溶栓后1小时血压110/65mmHg）。4.3潜在并发症：出血（颅内、消化道、穿刺点等）、再灌注心律失常、低血压依据：溶栓药物（rt-PA）通过激活纤溶系统溶解血栓，同时可能破坏正常凝血平衡；再灌注过程中心肌细胞电活动不稳定，易诱发心律失常；部分患者对溶栓药物敏感可出现血压骤降。01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情预后，SAS评分52分，夜间入睡困难，家属照护时紧张焦虑。02依据：患者及家属对溶栓药物的作用与副作用（如出血风险）、绝对卧床时间、饮食运动要求等了解不足，曾自行调整输液速度。4.5知识缺乏（特定的）：缺乏溶栓治疗配合、术后康复及二级预防的相关知识4焦虑：与疾病突发、担心预后及家庭责任有关护理目标与措施章节副标题06针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标及对应的干预措施，重点围绕“缓解症状、预防并发症、改善心理状态、促进康复”展开。护理目标与措施目标：溶栓后2小时内疼痛评分≤3分，24小时内无胸痛主诉。措施：-药物干预：遵医嘱在溶栓同时给予吗啡2-4mg静推（注意呼吸抑制，监测呼吸频率≥12次/分），疼痛缓解后改为口服曲马多（按需）。用药后15分钟评估疼痛缓解效果，记录评分变化。-非药物干预：协助患者取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），保持病房安静（控制探视人数，关闭电视、手机音量），指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒，重复5-10次），分散注意力（播放轻音乐、与家属简短聊天）。-病因管理：持续监测心电图，观察ST段是否回落；确保溶栓药物按时按量输注（本例rt-PA首剂8mg需1分钟内推完，剩余42mg用输液泵控制90分钟滴完），避免因输液速度过快或过慢影响疗效。1急性疼痛的护理目标与措施2心输出量减少的护理目标与措施目标：24小时内心率维持在60-90次/分，血压110-140/70-90mmHg，无头晕、乏力等低灌注表现。措施：-血流动力学监测：使用多功能监护仪持续监测心率、血压、血氧饱和度（SPO₂），每15分钟记录1次，平稳后改为每小时记录。若血压＜90/60mmHg或心率＞100次/分，立即通知医生，遵医嘱补液或使用血管活性药物（如多巴胺）。-控制输液量与速度：溶栓后24小时内液体入量控制在1500-2000mL（避免加重心脏负荷），输液速度≤30滴/分（心衰患者需更慢）。本例患者无明确心衰，按常规执行，但需警惕家属自行调快速度（已向家属解释“输太快心脏会累”）。-体位与活动：急性期（溶栓后24小时）绝对卧床休息，可床上被动活动四肢（由护士或家属协助），预防深静脉血栓；24小时后无并发症可逐步过渡到床上坐起（每次10-15分钟）、床边站立（扶栏），活动时密切观察心率、血压变化（如心率较静息时增加＞20次/分或出现胸闷，立即停止）。2心输出量减少的护理目标与措施5.3潜在并发症的护理目标与措施（详见第六部分）5.4焦虑的护理目标与措施目标：3天内SAS评分降至45分以下，患者能描述2-3种缓解焦虑的方法，夜间睡眠≥5小时。措施：-认知干预：用通俗语言向患者解释病情（“您的心脏血管被血栓堵住了，溶栓药就像‘疏通剂’，现在血管已经通了大部分，接下来需要慢慢养”），强调“胸痛缓解、ST段回落”是病情好转的标志，纠正“得了心梗就废了”的错误认知。-情绪支持：每天安排10-15分钟与患者单独沟通，倾听其担忧（如“我死了家里怎么办？”），不急于否定或说教，而是回应“我能理解您现在很担心，您儿子昨天还说‘一定要把爸爸治好’，他一直在外面等着呢”。2心输出量减少的护理目标与措施-环境与家属配合：调整病房光线（夜间留地灯）、减少噪音（关闭门窗）；指导家属陪伴时避免谈论“生意不好”“钱不够”等话题，多分享积极信息（如“超市有邻居帮忙看着呢”）。必要时请心理科会诊（本例患者焦虑程度较轻，暂未启用）。5知识缺乏的护理目标与措施目标：出院前患者及家属能复述溶栓后注意事项（如出血观察、用药依从性）、饮食运动要求，掌握自测脉搏、识别胸痛复发的方法。措施：-分阶段教育：-急性期（溶栓后24小时）：重点讲解“绝对卧床的重要性”（“现在心脏在修复，就像皮肤受伤不能剧烈活动一样”）、“如何观察出血”（“刷牙时牙龈出血、小便变红、大便变黑都要马上说”）、“不能自行调整输液速度”。-恢复期（溶栓后2-7天）：指导低盐低脂饮食（“每天盐不超过5克，少吃肥肉、动物内脏，多吃蔬菜、水果”）、逐步活动计划（“从床上坐起到床边行走，每次5-10分钟，每天2-3次”）、常用药物（阿司匹林、氯吡格雷）的作用与副作用（“这两种药是抗血栓的，必须按时吃，漏服要联系医生”）。-出院前：发放《急性心梗康复手册》（图文版），重点强调“戒烟戒酒”“定期复查（1个月后查心电图、血脂）”“出现胸痛＞15分钟立即就医”。-互动式教学：通过提问（“如果您发现牙龈出血，应该怎么做？”）、示范（演示正确的刷牙方法——软毛牙刷、轻柔打圈）、家属参与（让妻子复述“如何观察大便颜色”）确保知识掌握。5知识缺乏的护理目标与措施并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理溶栓治疗是把“双刃剑”，在开通血管的同时，可能引发一系列并发症。对本例患者，我们重点关注以下3类并发症，制定了“早识别、早干预”的护理方案。发生机制：溶栓药物激活纤溶酶原，不仅溶解血栓中的纤维蛋白，也会降解血液中的纤维蛋白原，导致凝血功能异常。观察要点：-皮肤黏膜：每天检查全身皮肤（尤其是注射部位、受压部位）有无瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔是否出血（本例患者溶栓后6小时穿刺点少量渗血，及时更换敷料并加压包扎后缓解）。-消化道：观察呕吐物、大便颜色（咖啡样呕吐物提示上消化道出血，黑便或血便提示下消化道出血），必要时留取便潜血试验（本例患者大便黄色，潜血阴性）。-颅内出血：最严重但发生率较低（约0.5%-1%），需警惕头痛突然加重、意识模糊、肢体活动障碍、瞳孔不等大等表现（本例患者溶栓后未出现）。1出血护理措施：-避免有创操作（如尽量减少静脉穿刺次数，必须穿刺时选择细针，拔针后按压5-10分钟）；-指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻、用力擤鼻涕；-若发现出血（如牙龈出血），立即通知医生，监测凝血功能（PT、APTT），必要时输注新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原。1出血发生机制：溶栓后缺血心肌恢复血流，细胞内钙超载、电活动不稳定，易诱发心律失常（以室性早搏、加速性室性自主心律最常见，严重时可出现室速、室颤）。观察要点：-溶栓后2小时内是高发期，需持续心电监护，重点关注QRS波形态、ST-T变化；-患者主诉“心慌”“心跳漏拍”时，立即记录12导联心电图；-警惕恶性心律失常先兆（如频发室早＞5次/分、多源性室早、RonT现象）。护理措施：-溶栓前备好除颤仪、利多卡因、胺碘酮等急救药品；-发现室速（持续＞30秒或伴血流动力学障碍）立即通知医生，配合电除颤（双向波120-200J）；-加速性室性自主心律（心率60-120次/分）多为良性，无需特殊处理，但需密切观察。2再灌注心律失常发生机制：可能与溶栓药物直接扩张血管、心肌收缩力未完全恢复、血容量不足有关。观察要点：-溶栓后每15分钟测血压，若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg，需警惕；-患者出现头晕、乏力、出冷汗等低灌注症状。护理措施：-取平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；-遵医嘱快速补液（生理盐水250-500mL静滴），必要时使用多巴胺升压；-避免过度利尿（溶栓后24小时内慎用利尿剂）。3低血压健康教育章节副标题08健康教育健康教育是溶栓治疗的“最后一公里”，直接影响患者的远期预后。我们结合本例患者的需求，从“院内”和“院外”两个阶段展开指导。饮食指导：急性期（1-3天）以流质或半流质为主（如米汤、粥、软面条），避免过饱（7分饱即可）；病情稳定后改为低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物油、肥肉）、高纤维饮食（燕麦、芹菜、香蕉），合并糖尿病者需控制主食（建议咨询营养科制定食谱）。活动指导：溶栓后24小时绝对卧床→24-48小时床上坐起→48-72小时床边站立→72小时后室内缓慢行走（每次5-10分钟，每天2-3次）。活动时需有人陪同，以“不引起胸痛、气促”为原则。用药指导：强调“双抗”治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性（至少服用12个月），不可自行停药；告知他汀类药物（如阿托伐他汀）需长期服用（降低血脂、稳定斑块），可能出现的副作用（肌肉酸痛、肝功能异常，需定期复查）。1院内健康教育（住院期间）生活方式调整：o戒烟：提供“5A戒烟法”（询问、建议、评估、帮助、安排随访），鼓励使用尼古丁替代疗法（如贴片）；o限酒：男性每日酒精摄入≤25g（约啤酒750mL或葡萄酒250mL），建议戒酒；o运动：出院后4-6周开始规律运动（如步行、慢跑、打太极拳），每周5次，每次30分钟，以运动后心率=170-年龄（本例患者52岁，目标心率118次/分）且无不适为宜。自我监测：o每天固定时间测血压、脉搏（晨起空腹），记录在《健康手册》上；2院外健康教育（出院后）03定期复查：出院后1个月、3个月、6个月、1年复查心电图、心肌酶、血脂、肝肾功能