病理性骨折护理查房

病理性骨折护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人病理性骨折护理查房章节副标题01前言章节副标题02前言病理性骨折是指在原有骨病（如骨肿瘤、骨质疏松、感染性骨病等）基础上，因轻微外力或无明确外力作用下发生的骨折。相较于创伤性骨折，其发病机制更复杂，常与原发病的进展密切相关，治疗与护理需兼顾骨折修复和原发病控制。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科协作讨论、系统评估患者需求、优化护理方案，能有效提升护理质量，改善患者预后。本次查房以一例肺癌骨转移导致的病理性骨折患者为切入点，围绕其护理全过程展开分析，旨在总结经验、规范流程，为同类患者的护理提供参考。病例介绍章节副标题03患者张某，女，62岁，因“右下肢疼痛3月余，加重伴活动受限1周”入院。患者3月前无明显诱因出现右大腿隐痛，初期休息后可缓解，未予重视；近1周疼痛逐渐加重，行走时明显，夜间痛醒，自行服用“止痛药”效果不佳。门诊X线检查提示“右股骨中段骨质破坏伴病理性骨折”，遂收入院。01既往史：患者5年前确诊“肺腺癌”，行手术切除+化疗（具体方案不详），近1年复查CT提示“多发骨转移（股骨、胸椎）”，规律服用靶向药物治疗（具体药物名称略）。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤史。02辅助检查：入院后完善相关检查，血常规示血红蛋白102g/L（偏低），血清白蛋白32g/L（偏低）；骨扫描提示右股骨中段放射性浓聚，符合骨转移表现；CT三维重建显示右股骨中段骨皮质破坏，可见骨折线，断端轻度移位；病理活检（经皮穿刺）证实为腺癌骨转移。03病例介绍病例介绍治疗经过：入院后予对症止痛（盐酸羟考酮缓释片口服）、抗骨转移（唑来膦酸静脉输注）治疗，经多学科会诊（肿瘤内科、骨科、放疗科）后，制定“手术内固定+局部放疗”方案。入院第7日在全麻下行“右股骨病理性骨折切开复位髓内钉内固定术”，术中见股骨中段骨质呈虫蚀样破坏，髓腔被肿瘤组织填充，术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，右下肢予软枕抬高。护理评估章节副标题04生理评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。2.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛评分4分，活动时评分7分，患者描述为“胀痛伴针扎样痛，夜间更明显”。3.骨折部位情况：右大腿中段肿胀明显（周径较左侧粗3cm），皮肤无破损，局部皮温稍高，可触及骨擦感（术前）；术后切口长约15cm，敷料干燥无渗液，右下肢外展15中立位，足背动脉搏动有力，趾端皮肤红润，感觉、运动正常（足背伸、跖屈可完成）。4.原发病情况：患者偶有干咳，无痰，近3月体重下降5kg（从60kg降至55kg），自述“食欲差，吃不下油腻的东西”。生理评估5.营养状况：BMI20.5（偏低），血清前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。6.并发症风险评估：Caprini血栓风险评估量表评分6分（高危），Braden压疮风险评分16分（中度风险）。心理评估患者入院时情绪低落，反复询问“还能走路吗？”“是不是癌症晚期没救了？”，夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时）。家属（儿子、儿媳）表示“老人知道自己骨转移后一直很悲观，我们也不知道怎么安慰”。经责任护士初步沟通，患者对手术存在恐惧，担心“手术风险大，万一下不了床怎么办”。社会支持评估患者家庭关系和睦，子女均在职，轮流陪护；医疗费用主要通过医保报销（具体比例略），家庭经济压力尚可；社区无特殊医疗资源支持，出院后需居家康复。护理诊断章节副标题05基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准，列出以下主要护理问题：1.急性疼痛：与骨折创伤、肿瘤侵犯骨膜及手术切口刺激有关（依据：NRS评分4-7分，患者主诉胀痛、夜间痛醒）。2.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及肿瘤骨破坏导致的肌力下降有关（依据：右下肢活动受限，需借助助行器或他人搀扶）。3.营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲减退及术后代谢增加有关（依据：体重下降、血清白蛋白及前白蛋白偏低）。4.焦虑：与疾病预后不确定、手术恐惧及对家庭的愧疚感有关（依据：情绪低落、睡眠差、反复询问预后）。5.有感染的风险：与手术切口存在、肿瘤导致免疫力低下及长期卧床有关（依据：术后切口未愈合，血清白蛋白偏低）。6.潜在并发症：下肢深静脉血栓（VTE）：与手术创伤、肿瘤高凝状态及活动减少有关（依据：Caprini评分6分，属高危）。7.潜在并发症：病理性骨折再发：与肿瘤持续破坏骨组织、内固定应力集中有关（依据：骨扫描提示多发骨转移，术后需限制负重）。护理诊断护理目标与措施章节副标题06目标：术后3日内静息痛NRS≤3分，活动时≤5分；1周内建立规范的疼痛管理模式，患者能掌握自我评估方法。措施：-药物干预：严格遵医嘱使用止痛药（如羟考酮缓释片每12小时口服，芬太尼透皮贴剂按需更换），观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化及副作用（如恶心、便秘）。术后第1日加用非甾体抗炎药（塞来昔布），注意监测胃肠道反应（如黑便、腹痛）。-非药物干预：指导患者采用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式；通过音乐疗法（播放患者喜欢的戏曲）、冥想放松（引导想象海边散步场景）分散注意力；调整体位（右下肢抬高20，膝下垫软枕避免腘窝受压）减轻肌肉牵拉痛；局部冷敷（术后24小时内）或热敷（24小时后）缓解肿胀痛（温度控制在40℃左右，每次15分钟）。急性疼痛躯体活动障碍目标：术后1周内完成床上主动活动（踝泵运动、股四头肌等长收缩）；术后2周可在助行器辅助下床边站立；术后4周能独立行走50米。措施：-早期康复指导：术后6小时（麻醉清醒后）即开始指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），预防肌肉萎缩；术后第1日指导股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，每组15次，每日4组），注意避免髋关节内收、外旋动作。-渐进式负重训练：术后第3日（切口无渗液）协助坐起（床头抬高30，双腿下垂10分钟/次，每日2次）；术后第5日扶患者至床边站立（家属协助固定腰部，双足与肩同宽，每次5分钟）；术后第7日使用助行器在病房内行走（每次10米，每日3次），过程中密切观察患者面色、心率（不超过基础值20次/分）。-辅助工具使用：为患者配备高度可调的助行器（手柄高度与患者腕横纹平齐），指导正确抓握方法（四指并拢，手掌贴紧手柄）；教会家属协助转移技巧（如从床到轮椅时，患者双手扶家属肩部，家属双手托患者腋下）。营养失调（低于机体需要量）目标：术后2周内血清白蛋白≥35g/L，体重无继续下降；患者能描述3种高营养密度食物的选择方法。措施：-饮食评估与调整：责任护士与营养科会诊，制定个性化食谱（每日热量25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg）。早餐推荐鸡蛋羹（50g鸡蛋+100ml温水）、燕麦粥（50g燕麦+牛奶200ml）；午餐选择鱼肉（100g）、豆腐（150g）、蒸南瓜（200g）；晚餐以瘦肉粥（50g瘦肉+100g大米）、蔬菜泥（菠菜、胡萝卜）为主。避免生冷、油腻食物（如炸鸡、冰饮料）。-营养补充：口服营养补充剂（全营养配方粉，每次50g，每日2次），建议两餐之间服用；若患者食欲极差（如连续2日进食量＜50%），遵医嘱予肠内营养混悬液（经口或鼻饲），初始速度20ml/h，逐渐增至80ml/h，监测胃残余量（每次鼻饲前回抽，营养失调（低于机体需要量）若＞150ml暂停）。-食欲促进：餐前30分钟含服维生素B1片（10mg），或饮用少量山楂水（5g山楂干+200ml热水浸泡10分钟）；营造舒适的就餐环境（关闭电视、减少噪音），鼓励家属陪同用餐，分享食物的香味（如描述“今天的鸡汤炖得很烂，闻起来特别香”）。焦虑目标：3日内患者能表达2-3个内心担忧，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）；1周内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分。措施：-建立信任关系：责任护士每日固定时间（如晨间护理后、晚间查房前）与患者沟通10-15分钟，主动倾听其感受（如“您昨晚睡得怎么样？是不是疼得没睡着？”），避免急于给出“别担心”等空洞安慰。-认知干预：用简单易懂的语言解释病情（“您的骨折是因为肿瘤破坏了骨头，就像墙被虫蛀了，轻轻一碰就倒。手术相当于给墙加了钢筋（髓内钉），能帮助您重新走路”）；展示同类患者术后康复的照片（经本人同意），强调“您的手术很成功，现在最关键的是慢慢恢复”。-家属支持：单独与家属沟通（每日1次），指导安慰技巧（如“多陪妈妈说说话，回忆以前开心的事，比一直说‘别怕’更有用”）；鼓励家属参与护理（如协助喂饭、按摩下肢），焦虑让患者感受到“家人在和我一起努力”。-睡眠干预：指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟）、饮用温牛奶（200ml）；必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg，睡前口服），并告知“这是帮助您休息的，不会依赖”。有感染的风险目标：住院期间切口无红肿、渗液，体温≤37.5℃；无肺部感染、尿路感染症状（如咳嗽咳痰、尿频尿急）。措施：-切口护理：术后每日观察切口（揭开敷料边缘2-3cm，避免污染），记录渗液量（如“少量淡血性渗液”）、颜色（淡红/暗红）；保持切口周围皮肤清洁（用0.5%碘伏消毒，范围距切口5cm），敷料潮湿及时更换（严格无菌操作）；若发现切口红肿（皮温升高、触痛）或渗液增多（＞5ml/日），立即报告医生。-呼吸道管理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），每日3次；术后第1日开始雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg），每次10分钟，促进排痰；每2小时协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部）。-泌尿道护理：术后留置导尿管期间，每日用温水清洁会阴部2次；尿管固定于大腿内侧（避免牵拉），保持引流通畅（集尿袋低于膀胱水平）；术后24-48小时尽早拔除尿管（评估患者自主排尿能力），拔管后鼓励多饮水（每日1500-2000ml），观察排尿情况（如尿量、颜色、有无尿痛）。有感染的风险潜在并发症：下肢深静脉血栓（VTE）目标：住院期间无VTE发生（下肢无肿胀、疼痛，Homans征阴性）；D-二聚体水平无进行性升高。措施：-机械预防：术后立即使用间歇性气压治疗（IPCD），每日2次，每次30分钟；指导患者穿梯度压力袜（膝长型，压力18-20mmHg），晨起时穿戴，夜间脱下。-药物预防：术后12小时（无出血倾向）开始皮下注射低分子肝素（4000IU，每日1次），注射部位选择脐周（距脐5cm外，左右交替），按压时间≥5分钟；监测凝血功能（如PT、APTT），观察有无牙龈出血、皮下瘀斑。-观察与宣教：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），记录差值（正常≤1cm）；若发现单侧下肢肿胀（差值＞2cm）、皮温升高、浅静脉显露，立即报告医生；告知患者“不要长时间下垂双腿，床上活动时避免交叉双腿”。潜在并发症：病理性骨折再发目标：出院前患者能掌握3项预防再骨折的方法；术后3个月内无再骨折发生。措施：-活动限制指导：术后3个月内避免右下肢完全负重（扶拐行走时，患侧负重≤1/3体重）；禁止做“二郎腿”、盘腿坐、突然转身等动作；上下楼梯时“健腿先上，患腿先下”（即上楼梯用健侧腿发力，下楼梯用患侧腿先迈）。-原发病控制：提醒患者规律服用靶向药物（“每天固定时间吃，漏服不要补双倍”），定期复查肿瘤标志物（每2月1次）、骨扫描（每3月1次）；告知“如果疼痛突然加重或出现新的部位痛，一定要及时来医院”。-骨密度维护：遵医嘱补充钙剂（碳酸钙D3片，每次600mg，每日1次）和维生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次），指导“钙片最好晚上吃，吸收更好；晒太阳每天15分钟（上午10点前、下午4点后），别隔着玻璃”。并发症的观察及护理章节副标题07观察要点：①双下肢周径差值（重点测量髌骨上15cm、下10cm）；②下肢皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（患侧是否高于对侧）；③是否存在Homans征阳性（被动背伸踝关节时小腿疼痛）；④患者主诉（如“腿胀得像灌了铅”“走路时小腿抽痛”）。护理措施：一旦怀疑VTE，立即嘱患者绝对卧床（抬高下肢20-30），禁止按摩、热敷；急查下肢血管超声，遵医嘱予抗凝治疗（如普通肝素静脉输注）；监测凝血功能（每6-8小时1次），观察有无出血倾向（如黑便、血尿）；心理安抚（“我们已经采取措施了，您别紧张，尽量别动腿”）。下肢深静脉血栓（VTE）观察要点：①切口局部：红肿范围（超过2cm提示感染）、渗液性质（脓性/浑浊）、气味（恶臭）；②全身症状：体温＞38.5℃，白细胞计数＞12×10⁹/L，中性粒细胞比例＞80%；③患者主诉（“切口一跳一跳地疼”“感觉里面发烫”）。护理措施：留取渗液标本做细菌培养+药敏；加强切口换药（每日2次，用含银离子敷料覆盖）；遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢呋辛2g，每8小时1次）；高热时物理降温（温水擦浴，重点擦拭腋窝、腹股沟），必要时药物降温（对乙酰氨基酚1g口服）；增加营养摄入（蛋白质增至1.5-2g/kg），促进切口愈合。切口感染压疮观察要点：重点检查骶尾部、足跟、外踝等骨突处皮肤；注意皮肤颜色变化（红斑→紫斑→水疱）、温度（局部皮温升高）、触痛（患者主诉“硌得疼”）。护理措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身，避免拖、拉、推）；骨突处垫软枕（如足跟垫硅胶圈），减少摩擦力；保持皮肤清洁干燥（出汗后及时用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂）；若出现Ⅰ期压疮（皮肤红斑未破），予赛肤润涂抹按摩（环形按摩周围，避免直接按压红斑处）；Ⅱ期压疮（水疱）用无菌注射器抽吸水疱液，覆盖透明贴保护。观察要点：①患者主诉（“手术部位突然剧痛，动都动不了”）；②局部体征（反常活动、骨擦音）；③影像学提示（X线见内固定断裂、骨折线增宽）。护理措施：立即制动（用夹板或支具固定患肢），避免搬运时加重损伤；急查X线或CT明确骨折情况；配合医生调整治疗方案（如更换内固定、增加放疗剂量）；心理支持（“我们知道您很害怕，但现在最重要的是稳定情况，医生会想办法的”）。病理性骨折再发健康教育章节副标题08饮食指导：“术后前3天吃清淡好消化的（比如粥、面条），3天后慢慢加鱼肉、鸡蛋，每天喝2杯牛奶（500ml），记得多吃蔬菜（菠菜、西兰花），防止便秘。”体位与活动：“睡觉的时候右下肢下面垫个枕头（高15cm左右），腿稍微抬高；翻身的时候要把整个右腿一起翻，别只动上半身；床上活动时多勾勾脚（踝泵运动），每天做5组，每组20下。”疼痛管理：“止痛药要按时吃（比如羟考酮每12小时一次），别等疼得受不了再吃；如果吃药后恶心，可以吃点苏打饼干，或者找护士打止吐针。”围手术期健康教育用药指导：“靶向药要每天同一时间吃（比如早上8点），漏服了别补双倍，第二天继续正常吃；钙片和维生素D要坚持吃，吃完了来医院开；唑来膦酸每4周