医疗信息登记与报告标准化模板

医疗信息登记与报告标准化模板一、适用场景与对象患者门诊/入院基本信息采集诊疗过程关键信息记录（病史、检查、诊断、治疗等）医疗安全（不良）事件上报公共卫生相关疾病信息登记（如传染病、慢性病等）患者随访与康复信息跟进适用对象包括临床医护人员、信息登记员、质控管理人员及相关职能部门人员。二、标准化操作流程第一步：信息采集前准备确认登记主体：明确患者身份（如通过证件号码、医保卡、病历号等唯一标识），核对患者基本信息（姓名*、性别、年龄等），避免信息混淆。准备工具与资料：根据登记类型（如门诊登记、住院登记、事件报告）准备对应模板，保证表格完整、无缺页；电子化登记需提前检查系统稳定性，备好扫码设备等辅助工具。沟通与知情：向患者或家属说明登记目的、内容范围及隐私保护措施，获取其配合与知情同意（特殊情况下如意识障碍患者，由法定代理人代为确认）。第二步：信息分类与填写根据登记类型分模块填写，保证信息全面、准确：基础信息模块：包括患者唯一标识、姓名、性别、出生日期、证件号码号（脱敏后显示后4位，如“”）、联系方式（脱敏后显示前3位+后4位，如“13789”）、现住址（精确到区县）、紧急联系人信息等。诊疗信息模块：门诊/住院登记：记录就诊时间、科室、主诉（患者主要不适症状）、现病史（当前疾病发生发展过程）、既往史（既往疾病、手术、过敏史等）、体格检查（生命体征、阳性体征等）、辅助检查结果（实验室检查、影像学检查等）、初步诊断、处理措施（用药、手术、建议等）。医疗事件报告：记录事件发生时间、地点（如病房、手术室）、涉及人员（医师、护士、患者*等）、事件类型（如用药错误、跌倒、院内感染等）、事件经过（具体时间节点、操作细节）、后果评估（患者伤害程度、是否需额外治疗）。公共卫生信息模块（如涉及）：按照国家疾控中心要求，登记疾病名称（如法定传染病）、发病时间、接触史、流行病学史等，保证符合《传染病信息报告管理规范》。第三步：信息核对与校验完整性检查：逐项核对表格是否填写无遗漏，关键信息（如唯一标识、诊断、事件类型）不得为空。准确性校验：逻辑校验：如“出生日期”与“年龄”需一致，“过敏史”中药物名称与“用药记录”冲突时需标注并说明原因。人工复核：由登记员或上级医师对填写内容进行二次核对，尤其对高风险信息（如严重诊断、重大事件）重点核查。患者/家属确认：电子化登记需由患者或家属在系统界面签字确认；纸质登记需手写签名并注明日期，保证信息与患者表述一致。第四步：信息提交与归档提交时限：门诊/住院信息：诊疗结束后24小时内完成登记并提交至医院信息系统（HIS/EMR）。医疗事件报告：重大事件（如患者死亡、重度残疾）需立即上报至医务科，一般事件24小时内提交；公共卫生事件需按法定时限（如甲类传染病2小时内）上报至疾控部门。归档管理：电子化登记：系统自动加密存储，设置查阅权限，定期备份数据，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》（如门诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年）。纸质登记：按时间顺序整理装订，存放于专用档案柜，防潮、防火、防虫蛀，销毁需经医务科审批并记录。三、模板表格设计表1：患者基本信息登记表项目填写说明示例（脱敏）患者唯一标识病历号/医保卡号ZY202405001姓名*使用患者真实姓名（系统内用*替代）*某某性别男/女男出生日期YYYY-MM-DD1985-03-15证件号码号脱敏后显示后4位*联系方式脱敏后显示前3位+后4位13789现住址精确到区县省市区街道紧急联系人姓名*、关系、联系方式（脱敏）*配偶（5678）入/就诊日期YYYY-MM-DDHH:MM2024-05-1008:30科室就诊/住院科室内分泌科表2：诊疗信息登记表（节选）项目填写说明示例主诉患者主要不适症状及持续时间（≤20字）“反复多尿、多饮1月余”现病史按时间顺序描述疾病发生、发展、诊疗过程“1月前无明显诱因出现多尿（每日约4000ml）、多饮，伴体重下降2kg，无尿痛……”既往史重大疾病、手术、外伤、过敏史等“2年前因‘阑尾炎’行手术，无药物过敏史”体格检查生命体征（T/P/R/BP）、阳性体征“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；心肺听诊无异常”辅助检查实验室（血常规、生化等）、影像学（B超、CT等）结果“空腹血糖：7.8mmol/L（↑）；尿糖：（++）”初步诊断根据检查结果填写“2型糖尿病？”处理措施用药（名称、剂量、用法）、建议（复查、手术等）“予二甲双胍片0.5gbidpo，建议一周后复查血糖”医师签名*亲笔签名或电子签名*医生（）表3：医疗安全（不良）事件报告表（节选）项目填写说明示例事件发生时间YYYY-MM-DDHH:MM2024-05-1014:20事件发生地点病房/手术室/检查科等内分泌科病房涉及人员患者、医师、护士*等患者、责任护士事件类型用药错误/跌倒/院内感染/设备故障等用药错误事件经过详细描述操作流程、异常环节、后果“护士执行长期医嘱时，误将‘胰岛素注射液4U’写成‘40U’，注射后患者出现心慌、出汗……”原因分析直接原因（如查对不规范）、根本原因（如培训不足）“直接原因：护士未执行‘三查七对’；根本原因：科室人员紧张，工作疲劳”处理措施患者救治（如补糖）、流程改进（如双人核对）“立即给予口服糖水，监测血糖；科室加强查对制度培训”报告人姓名*、科室、联系方式（脱敏）*护士（赵六，9012）报告日期YYYY-MM-DD2024-05-1015:30四、关键注意事项信息真实性原则：所有登记信息必须基于患者实际情况和诊疗过程，严禁虚构、篡改数据，保证医疗记录的法律效力。隐私保护要求：患者证件号码号、联系方式等敏感信息需脱敏处理，仅限授权人员因工作需要查阅，严禁泄露或用于非医疗目的。填写规范：使用医学标准术语（如主诉简洁、现病史逻辑清晰），字迹工整（纸质登记），电子化登记避免使用特殊符号，保证信息可读性。特殊情况处理：患者意识不清或无表达能力时，由法定代理人代填并注明“代填”，同时记录与患者的关系。信息缺失时（如患者不详住址），需标注“不详”并说明原因，后续补充完善。电子化安全：使用医院信息系统登记时，需定期更换密码，避免使