2025 APS循证医学临床实践指南：重症急性胰腺炎的诊疗管理

2025APS循证医学临床实践指南：重症急性胰腺炎的诊疗管理科学诊疗，守护生命健康目录第一章第二章第三章疾病概述与诊断依据标准化诊断流程急性期综合管理目录第四章第五章第六章并发症防治策略特殊临床情境处理质量改进与出院管理疾病概述与诊断依据1.胰腺自我消化重症急性胰腺炎（SAP）是因胰酶异常激活导致胰腺及周围组织自我消化的炎症反应，核心病理表现为腺泡细胞损伤、微循环障碍及全身炎症反应综合征（SIRS）。坏死性病理特征区别于轻症，SAP以胰腺实质或胰周组织坏死为特征，常伴随血管通透性增加、血栓形成及多器官功能障碍（MODS）。二次感染风险坏死组织易继发细菌/真菌感染，形成感染性坏死，进一步加重全身脓毒症和器官衰竭。炎症介质级联IL-6、TNF-α等促炎因子释放触发“细胞因子风暴”，是导致远隔器官损伤的关键机制。定义与核心病理机制胆道疾病是主要诱因:占比高达60%，其中胆囊结石和胆管阻塞是核心诱因，女性患者受激素影响更易发病。酒精因素不可忽视:占比30%，长期大量饮酒导致胰液分泌亢进，男性患者比例显著高于女性。高脂血症风险上升:占比5%，与饮食结构变化相关，需警惕大鱼大肉等高脂饮食的潜在危害。其他因素多样但占比低:包括药物、感染等，合计占比5%，需结合个体病史综合评估。流行病学与危险因素输入标题严重度分级临床三联征需满足持续性上腹痛、血清脂肪酶/淀粉酶≥3倍正常上限及增强CT/MRI显示胰腺炎症或坏死中的至少两项。推荐联合BISAP评分（≥3分）与CRP（>150mg/L）早期预测器官衰竭进展。修订版CT严重指数（MCTSI）≥6分提示坏死范围>30%或存在胰外并发症。分为轻症（MAP）、中度重症（MSAP）和重症（SAP），SAP需满足持续48小时以上的单个/多器官衰竭（SOFA≥2分）。动态评估体系影像学分级最新诊断标准分类（亚特兰大修订版）标准化诊断流程2.时序诊断价值：淀粉酶适合早期筛查（2-12小时），脂肪酶提供中后期确诊依据（24-72小时），CRP评估48小时后炎症进展。特异性层级：脂肪酶>CRP>淀粉酶>白细胞，血钙虽特异性极高但需结合其他指标排除甲状旁腺疾病等干扰因素。重症预警组合：CRP>150mg/L+血钙<2mmol/L+白细胞>20×10^9/L构成重症三联征，需立即启动强化治疗。动态监测要点：淀粉酶快速回落但症状未缓解提示胰腺坏死，脂肪酶持续升高超过14天警惕假性囊肿形成。影像学互补性：超声初筛胆道梗阻，CT确认胰腺坏死范围，指标异常但影像阴性时需考虑早期微循环障碍。诊断指标正常参考值升高时间窗口诊断特异性临床意义血清淀粉酶35-135U/L2-12小时开始升高中等（需3倍以上）早期筛查指标，但非特异性，可能受腮腺炎、肠梗阻等影响血清脂肪酶0-60U/L24-72小时开始升高高（3倍确诊）比淀粉酶更持久且特异，对酒精性和胆源性胰腺炎诊断价值高C反应蛋白(CRP)<10mg/L24-48小时开始升高高（>150mg/L重症）评估炎症严重程度，动态监测可判断治疗效果白细胞计数(4-10)×10^9/L发病后迅速升高低反映感染或组织坏死风险，中性粒细胞比例升高提示细菌感染血钙2.1-2.6mmol/L持续降低极高（<2mmol/L）低于2mmol/L提示重症且预后不良，与胰腺坏死程度相关关键实验室指标解读作为评估胰腺坏死范围的金标准，建议发病4-7天后进行，早期CT可能低估坏死程度。CT严重指数(CTSI)可量化评估局部并发症。增强CT检查MRCP对胆源性病因诊断具有优势，能清晰显示胆管微结石；DWI序列可早期检测胰腺灌注异常，适合肾功能不全患者。磁共振成像(MRI)针对不明原因复发性胰腺炎，EUS可检出<3mm的微结石、胰腺分裂等结构异常，诊断准确率达90%以上。内镜超声(EUS)入院初筛胆源性病因的首选方法，虽受肠气干扰但对胆囊结石检出敏感，同时可评估腹腔积液情况。超声检查影像学检查选择策略（CT/MRI/EUS）严重程度分级评估体系修订版Atlanta分类：明确区分短暂性器官衰竭(<48h)和持续性器官衰竭(>48h)，后者对应危重型AP，需转入ICU治疗。决定因素分级(DBC)：整合局部并发症和全身因素，将胰周感染坏死合并持续性多器官衰竭定义为最高危组，病死率可达30-50%。床边急性胰腺炎严重度评分(BISAP)：包含BUN、精神状态、SIRS等5项指标，24小时内评分≥3分预测重症的敏感度达83%。急性期综合管理3.早期液体复苏方案根据血流动力学监测指标（如中心静脉压、尿量）调整输液速度和量，维持有效循环血容量，避免组织低灌注。目标导向性液体治疗首选乳酸林格液或生理盐水等平衡晶体液，避免大量使用胶体液或高渗溶液，以减少电解质紊乱和血管内皮损伤风险。晶体液优先原则每6小时评估液体反应性（如被动抬腿试验），及时调整方案，防止液体过负荷导致腹腔高压或肺水肿等并发症。动态评估与调整对乙酰氨基酚或NSAIDs作为轻度疼痛首选，需监测肝功能。对于肾功能不全患者应调整剂量或换用其他药物。一线药物选择当疼痛评分≥4分时，可选用氢吗啡酮或芬太尼透皮贴剂。避免使用吗啡（可能引起Oddi括约肌痉挛）。二线阿片类药物对药物治疗无效的顽固性疼痛，建议采用胸段硬膜外阻滞或腹腔神经丛阻滞等介入技术。难治性疼痛处理联合使用非药物疗法（体位调整、心理干预）和不同作用机制的镇痛药物，以减少阿片类药物用量及相关副作用。多模式镇痛策略阶梯式镇痛管理路径每日评估腹胀、腹泻、胃潴留（>500mL/4h）等指标。出现不耐受时可尝试输注速率减半或改用连续性输注模式。耐受性监测确诊后24-48小时内启动鼻空肠管喂养（优于鼻胃管），初始速率20-25mL/h，逐步增至目标量（25-30kcal/kg/d）。早期营养支持首选半要素型或肽基配方，含中链甘油三酯（MCT）比例≥50%。对于高脂血症患者需采用低脂配方（脂肪供能<15%）。配方选择原则肠内营养启动时机与方式并发症防治策略4.阶梯式抗生素治疗根据药敏结果选择穿透胰腺组织的抗生素（如碳青霉烯类），疗程需持续至感染灶清除。对于耐药菌株需采用联合用药策略，并监测血清降钙素原(PCT)水平调整方案。微创引流优先原则CT引导下经皮导管引流作为初始干预，若72小时无效则升级为视频辅助腹膜后清创术(VARD)。坏死组织>30%时需联合多学科团队制定个体化清创方案。营养支持同步强化在感染控制期间采用幽门后喂养（鼻空肠管），热量需求按25-30kcal/kg/d计算，同时补充谷氨酰胺以维持肠屏障功能。感染性坏死处理规范01ARDS患者采用小潮气量通气（6ml/kg）+高PEEP，维持平台压<30cmH₂O。对难治性低氧血症建议俯卧位通气每日>16小时。呼吸衰竭的机械通气策略02符合KIDGO2级标准即启动CVVHDF模式，超滤量维持在35ml/kg/h以上，同时监测电解质及酸碱平衡。肾脏替代治疗指征03去甲肾上腺素作为一线升压药（0.05-0.5μg/kg/min），联合多巴酚丁胺改善微循环。MAP目标值设定为65-85mmHg。循环衰竭的血管活性药物选择04每日监测INR、胆红素及乳酸水平，MELD评分>20时需考虑人工肝支持系统干预。肝功能障碍的监测要点器官功能衰竭支持流程局部并发症介入指征胰腺假性囊肿引流时机：囊肿直径>6cm且持续6周未消退，或出现感染/压迫症状时行EUS引导下经胃支架置入术。出血性并发症的栓塞治疗：CTA确诊的假性动脉瘤出血，优先选择弹簧圈栓塞联合覆膜支架植入，术后24小时内需复查造影。肠瘘的阶梯管理：低流量瘘(<200ml/d)采用全肠外营养+生长抑素类似物，高流量瘘需早期手术修补并放置三腔喂养管。特殊临床情境处理5.胆源性胰腺炎ERCP时机对于合并胆管炎或持续性胆道梗阻的胆源性胰腺炎患者，应在入院24小时内行急诊ERCP，以解除梗阻并降低胆源性脓毒症风险。早期ERCP指征若无胆管炎或黄疸，但高度怀疑胆总管结石，需通过MRCP或EUS进一步评估，再决定是否需择期ERCP干预。非紧急ERCP评估对于计划行胆囊切除术的患者，若术前影像学未明确胆总管结石状态，建议术中胆道造影以排除残留结石，避免二次手术。术中胆道造影血脂监测与目标入院后立即检测甘油三酯（TG）水平，若TG＞11.3mmol/L（1000mg/dL），需启动降脂治疗，目标为24-48小时内降至＜5.6mmol/L（500mg/dL）。对于TG＞22.6mmol/L（2000mg/dL）或伴多器官功能障碍者，建议紧急血浆置换以快速清除血脂，改善微循环障碍。首选胰岛素联合肝素持续静脉输注，胰岛素剂量为0.1-0.3U/kg/h，同时监测血糖避免低血糖；肝素用量为5-10U/kg/h，需监测APTT。急性期后需长期服用贝特类或ω-3脂肪酸，并严格控制饮食脂肪摄入，定期复查血脂以防止复发。血浆置换适应症药物降脂方案长期预防措施高脂血症性胰腺炎管理影像学选择优化避免电离辐射，首选超声或MRI评估胰腺坏死及并发症；必要时在铅防护下谨慎行低剂量CT。终止妊娠指征若SAP导致不可逆母体器官衰竭或胎儿窘迫，需权衡利弊后考虑终止妊娠，孕晚期可优先剖宫产挽救胎儿。多学科协作管理需组建产科、重症医学、消化内科及外科团队，动态评估母胎情况，优先维持母体血流动力学稳定。妊娠合并SAP处理原则质量改进与出院管理6.早期液体复苏达标率入院6小时内完成初始液体复苏，目标为中心静脉压（CVP）8-12mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，反映组织灌注改善。仅对感染性坏死或脓毒症患者使用广谱抗生素，并遵循药敏结果调整，避免预防性滥用。48小时内启动肠内营养（鼻空肠管优先），肠外营养使用率需低于20%，以减少感染风险。抗生素使用规范性营养支持时机与方式关键治疗质量指标影像学复查节点出院后1个月行增强CT评估坏死组织吸收情况，3个月复查MRCP排查胆胰管结构异常。代谢功能评估每3个月检测空腹血糖、HbA1c及血脂谱，早期发现胰腺内分泌/外分泌功能不全。生活质量量表采用SF-36和PANQOLI量表在出院时、6个月、12个月进行系统