射血分数保留的心力衰竭中西医结合诊疗专家共识

射血分数保留的心力衰竭中西医结合诊疗专家共识融合中西医智慧的心力衰竭诊疗方案目录第一章第二章第三章疾病概述与背景诊断标准与方法西医诊疗原则目录第四章第五章第六章中医诊疗策略中西医结合诊疗共识预后与随访管理疾病概述与背景1.性别差异显著：女性HFpEF发病率是男性2倍，但男性患者常合并严重冠心病，需差异化筛查策略。病理机制分化：女性以心室肥厚为主，男性多血管病变，中医干预需分别侧重疏肝/活血。生物标志物互补：女性NT-proBNP更敏感，男性肌钙蛋白特异性强，联合检测提升诊断率。治疗反应差异：SGLT2i对女性效果突出，ARNI更适男性，体现精准医疗需求。中西医结合路径：气滞血瘀型女性用柴胡疏肝散+达格列净，痰浊型男性用瓜蒌薤白半夏汤+沙库巴曲。微血管保护共识：无论性别均应联合川芎嗪改善内皮功能，配合运动康复计划。评估维度女性HFpEF特征男性HFpEF特征中西医结合干预要点发病率2倍于男性较低但合并症严重女性侧重疏肝解郁病理表现心室肥厚更显著冠状动脉病变更突出男性加强活血化瘀生物标志物NT-proBNP升高更明显肌钙蛋白异常更常见联合检测优化诊断治疗反应SGLT2i效果更优ARNI类药物反应较好性别差异化用药中医证型气滞血瘀型占比70%痰浊阻络型占比60%辨证施治结合现代检测HFpEF定义与流行病学特征病理生理机制解析心肌细胞肥大和间质胶原沉积导致心室顺应性下降，舒张期充盈受阻，是HFpEF血流动力学恶化的核心病理基础。心肌重构与纤维化炎症因子（如IL-6、TNF-α）通过氧化应激损伤内皮细胞，减少一氧化氮生物利用度，进一步加剧心肌缺血和舒张功能异常。微血管内皮功能障碍高血压、糖尿病等基础疾病通过促进血管硬化、心肌能量代谢紊乱等途径，加速HFpEF的进展。合并症协同作用典型心衰症状：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿等表现与射血分数降低型心衰相似，但肺部湿啰音和颈静脉怒张可能更显著。非特异性表现：部分患者以疲劳、运动耐量下降或胃肠道淤血症状（如腹胀、食欲减退）为首发表现，易被误诊为其他系统疾病。症状多样性心脏听诊特点：可闻及S4奔马律，提示心房代偿性收缩增强；肺动脉瓣区第二心音亢进提示肺动脉高压。影像学标志：超声心动图显示左房扩大、E/e'比值升高（>15）及左室质量指数增加，但左室收缩功能正常；BNP/NT-proBNP升高程度常低于射血分数降低型心衰。体征与辅助检查特征临床表现典型症状诊断标准与方法2.明确要求左心室射血分数（LVEF）≥50%，这是区分HFpEF与其他类型心衰的核心指标，需通过心脏超声检查确认。射血分数标准患者需存在典型心衰症状（如呼吸困难、乏力）或体征（如肺部湿啰音、下肢水肿），且症状与心脏功能不全相关。心衰症状体征需通过有创血流动力学监测或无创检查（如BNP/NT-proBNP升高、超声舒张功能参数异常）证实左心室充盈压升高。充盈压升高证据需排除瓣膜病、缩窄性心包炎等可导致类似症状的疾病，确保诊断特异性。排除其他疾病西医诊断核心标准本虚标实辨证慢性稳定期以气虚、阴虚、阳虚为本，痰饮、血瘀为标；急性发作期以饮邪壅肺、血瘀阻络等邪实为主。分期结合辨证慢性期早期多见心肺气虚，中期气阴两虚兼痰瘀，后期阴阳两虚；急性期强调外邪引动内饮的辨证特点。舌脉辅助辨证舌质淡紫提示气虚血瘀，舌苔白腻反映痰湿内蕴；脉沉细弱多属虚证，脉弦滑常为痰饮实证。中医辨证分型体系超声心动图除LVEF测定外，重点评估E/e'比值、左房容积指数等舒张功能参数，必要时行运动负荷超声检测隐匿性舒张功能障碍。BNP/NT-proBNP用于筛查和病情监测，联合肌钙蛋白可评估心肌损伤程度，炎症指标（如IL-6）辅助判断疾病活动度。对心肌纤维化（T1mapping技术）和心肌淀粉样变等特殊病因具有鉴别诊断价值，尤其适用于疑难病例。通过植入式肺动脉压力监测装置或无创心输出量监测，为调整治疗方案提供客观依据。生物标志物检测心脏磁共振动态血流动力学监测辅助检查技术应用西医诊疗原则3.根据患者容量负荷状态选择袢利尿剂（如呋塞米），需监测电解质及肾功能，避免过度利尿导致低血容量或肾功能恶化。对于顽固性水肿可联合噻嗪类利尿剂，但需注意低钠血症风险。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或ACEI/ARB类药物作为基础治疗，可改善心室重构。ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）优先用于NYHAII-III级患者，需监测血压及血钾水平。在血流动力学稳定后小剂量起始（如美托洛尔缓释片），逐渐滴定至最大耐受剂量，以控制心率并改善心肌耗氧，禁用于急性失代偿期或低血压患者。利尿剂应用RAAS抑制剂使用β受体阻滞剂调整药物治疗规范指南01制定个体化有氧运动方案（如每周3-5次、每次30分钟步行），联合抗阻训练，需通过心肺运动试验评估安全性，逐步提升运动强度以改善心肺功能。运动康复计划02每日钠摄入限制在2-3g，合并肥胖者需通过饮食调整及运动使BMI降至25以下，减少心脏负荷。建议每周监测体重变化，短期内增长≥2kg需警惕液体潴留。限盐与体重管理03针对高血压、糖尿病、房颤等合并症强化治疗，如房颤患者需抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥2时）及心室率控制（β阻滞剂或地高辛）。合并症综合控制04对符合条件者（如LVEF≥45%合并LBBB）评估心脏再同步化治疗（CRT），或植入ICD用于猝死二级预防，需结合心电图及超声结果筛选适应证。器械治疗评估非药物治疗干预措施急性期处理流程通过肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿等体征结合NT-proBNP水平判断容量状态，床边超声评估下腔静脉宽度及变异度指导利尿强度。快速容量评估低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，若呼吸窘迫（SpO2<90%）需无创通气（BiPAP），必要时气管插管。合并COPD者需避免高浓度氧疗以防二氧化碳潴留。氧疗与呼吸支持收缩压>90mmHg者首选硝酸酯类（如硝酸甘油静脉泵入）减轻前负荷；低血压（SBP<85mmHg）时启用正性肌力药（如多巴酚丁胺），同时排查可逆性病因（如感染、心律失常）。血管活性药物选择中医诊疗策略4.气虚血瘀为核心HFpEF的中医病机以气虚为本，血瘀为标，心气不足导致推动无力，血液运行不畅而形成瘀滞，表现为心悸、气短、乏力等症状。部分患者因气虚日久累及脾肾阳气，水湿内停形成水饮证（如水肿）；或气阴两虚导致虚热内生（如口干、盗汗），需结合兼证细化辨证。七情过极（如长期焦虑）或过度劳倦可进一步耗伤心气，加重瘀血内阻，成为疾病进展的诱因，需在治疗中兼顾情志调摄。兼夹水饮或阴虚情志与劳倦诱发中医病因病机理论急性失代偿期以标实为主，需急则治标，采用葶苈大枣泻肺汤泻肺利水，或参附注射液回阳固脱，缓解后转入缓则治本阶段。气虚血瘀证治以益气活血，代表方剂如补阳还五汤加减，重用黄芪补气，配合当归、赤芍活血化瘀，适用于活动后气促、舌紫暗有瘀斑者。气阴两虚血瘀证治以益气养阴活血，方选生脉散合血府逐瘀汤，人参/西洋参配伍麦冬、五味子滋阴，桃仁、红花活血，适用于乏力伴口干、舌红少苔者。阳虚血瘀水饮证治以温阳利水活血，真武汤合桂枝茯苓丸为主方，附子、白术温阳健脾，茯苓、泽泻利水，桂枝、丹皮通阳化瘀，适用于畏寒肢冷、下肢浮肿者。辨证论治具体方法经典方剂组合稳定期常用炙甘草汤合丹参饮（炙甘草、人参、丹参、檀香）调节心气，改善舒张功能；急性期可用苓桂术甘汤快速化饮宁心。中成药选择芪参益气滴丸（益气活血）、参松养心胶囊（气阴双补）适用于长期维持治疗；麝香保心丸可用于胸闷急性发作时舌下含服。针灸疗法主穴选内关、膻中、心俞调节心气，配穴依证加减，如水饮配阴陵泉、三阴交利水，血瘀配膈俞、血海化瘀，采用平补平泻手法，每周3次。010203常用方剂与针灸方案中西医结合诊疗共识5.多靶点干预中医药通过补气活血、利水化饮等治法，可同时改善心肌代谢、减轻心脏负荷、调节神经内分泌系统，弥补西医单一靶点治疗的局限性。个体化辨证中医辨证分型（如气虚血瘀、阳虚水泛等）可针对患者不同体质和病程阶段制定个性化方案，与西医标准化治疗形成互补。减少副作用中药在改善症状（如呼吸困难、水肿）的同时，能缓解西药（如利尿剂）导致的电解质紊乱等不良反应，提高治疗耐受性。结合治疗优势分析明确划分慢性稳定期（早/中/后期）与急性发作期，中西医诊断标准并行，如慢性期结合中医"本虚标实"辨证与西医心脏超声指标。分期诊疗体系建立中医证型与客观指标的对应关系，如"饮邪壅肺证"对应BNP升高、肺部湿啰音，"血瘀阻络证"对应颈静脉怒张、舌质紫暗。证候-指标关联急性期以西医抢救为主配合中药祛邪（葶苈大枣泻肺汤），稳定期以中药扶正固本（生脉散合丹参饮）联合西医基础疾病管理。治疗路径整合综合采用中医证候积分（如喘促、水肿程度）、生活质量量表（MLHFQ）及西医心功能参数（E/e'比值）进行动态评价。疗效评估多维共识核心推荐框架临床实践标准化流程①西医确诊HFpEF（LVEF≥50%+舒张功能不全）→②中医辨病（肺饮病）→③分期（急/慢性）→④辨证分型（如阳虚水泛证）。四步诊断法一级干预（生活方式管理+基础西药）→二级干预（加用中药协定方）→三级干预（中西医结合强化治疗+非药物疗法如针灸）。阶梯治疗方案制定中医证候恶化指标（如舌苔骤厚、脉象结代）与西医指标阈值（BNP>400pg/ml），触发多学科会诊流程。风险预警机制预后与随访管理6.要点三多维度评估体系HFpEF预后评估需整合临床指标（如BNP/NT-proBNP水平、左心室充盈压）、功能状态（6分钟步行试验）及合并症（糖尿病、慢性肾病）等，全面反映疾病进展风险。要点一要点二生物标志物动态监测血清标志物如sST2、GDF-15与心肌纤维化及炎症相关，其水平变化可预测再住院率和死亡率，需定期检测以调整治疗方案。影像学参数预警超声心动图中左心房容积指数（LAVI）>34mL/m²或E/e'比值>15提示舒张功能恶化，是预后不良的独立预测因子。要点三预后评估指标系统病因导向治疗根据共识分型（如高血压相关型）针对性控制血压（目标<130/80mmHg），代谢异常型需强化血糖及体重管理（HbA1c<7%，BMI<25kg/m²）。症状与容量管理限制钠摄入（<3g/日），利尿剂（如托拉塞米）按需使用以缓解淤血症状，避免过度利尿导致肾灌注不足。合并症协同干预对房颤患者优先节律控制（胺碘酮或导管消融），肺动脉高压者联合内皮素受体拮抗剂（如安立生坦）改善右心功能。长期管理策略优化教育患者识别心衰加重征象（如夜间阵发性