保险理赔争议调解协议

保险理赔争议调解协议签订日期：________年____月____日签订地点：________________________本协议由以下双方于______年____月____日在______省______市______区达成：甲方（保险人）：________________________保险公司住所地：________________________法定代表人/授权代表：____________身份证号/统一社会信用代码：________联系方式：________________________乙方（被保险人/受益人）：________________________住所地：________________________法定代表人/授权代表：____________身份证号/统一社会信用代码：________联系方式：________________________（如有调解组织主持，应添加条款：本协议是在[调解组织全称]主持下，由甲方和乙方就保险理赔争议进行调解后达成。调解员：________________________）鉴于甲乙双方就______年____月____日发生的、标的为______的保险事故（事故编号：________________________）所涉及的保险理赔事宜，存在争议。双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，通过友好协商和（或）调解，达成如下协议，以兹共同遵守：第一条争议事由概述甲乙双方就上述保险事故的理赔事宜，原存在关于______（例如：理赔金额、责任认定、赔付范围等）的争议。经协商/调解，双方现已达成一致。第二条协议主体权利义务根据双方达成的共识，甲乙双方权利义务如下：（一）甲方同意向乙方支付保险赔款。具体赔付金额为人民币______元（大写：________________________元整），该金额包含但不限于______（根据实际情况列明，如医疗费用、车辆维修费用、施救费用等）。（二）甲方应于本协议生效后______日内，将上述赔款支付至乙方指定的以下银行账户：开户行：________________________户名：________________________账号：________________________（三）乙方应在本协议生效后______日内，配合甲方完成理赔相关的最终费用核定工作，并提交必要的身份证明及（或）费用结算清单。（四）乙方确认，除本协议约定的甲方支付义务外，基于与本次保险事故及理赔相关的原始保险合同及本次争议，乙方自愿放弃向甲方主张任何其他费用或权利，包括但不限于反诉请求、仲裁请求或诉讼请求。（五）双方确认，为达成本协议，甲乙双方（或甲方）已支付/减免/放弃______（列明调解费用或相关费用，如适用）。第三条权利义务的终止本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方按照本协议第二条第（二）项约定履行完毕支付义务后，双方就本协议所基于的保险理赔争议所产生的全部权利和义务（包括但不限于实体权利和程序权利）均告终止。乙方确认其放弃的权利是真实、合法、自愿的，且其后果由其自行承担。第四条协议的履行与违约（一）双方应自觉履行本协议约定的各项义务。甲方应按期足额支付赔款；乙方应配合完成相关手续并放弃其他权利。（二）任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应赔偿对方的实际损失。如甲方未按期支付赔款，每逾期一日，应按未支付金额的______%（不超过法律规定的上限）向乙方支付违约金。如乙方违反放弃权利的约定，给甲方造成损害的，应承担相应责任。第五条争议解决因履行本协议发生的或与本协议有关的其他争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。（或：协商不成的，任何一方均有权向______仲裁委员会申请仲裁。）第六条其他约定（一）本协议内容构成双方就本协议所涉争议事项的完整协议，取代之前所有的口头或书面沟通、承诺或协议。（二）本协议的任何修改、补充，均应以书面形式作出，并经双方签字盖章后生效。（三）本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。（四）如本协议任何条款被认定无效或不可执行，不影响其他条款的效力。（五）双方确认已完全理解本协议所有条款内容，并自愿签署本协议。（六）本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，（如送调解组织存档，则增加：调解组织存档______份），具有同等法律效力。第七条签字盖章本协议由甲乙双方按照本协议首部载明的主体信息签字盖章。甲方（盖章）：________________________法定代表人/授权代表（签字）：________________________日期：______年____月____日乙方（如为自然人，亲笔签名）：________________________（如为法人，盖章）：_____