小儿腹泻的诊疗与护理（病因、临床分类、症状、评估、诊断与合理用药、科学预防）

儿科医学培训小儿腹泻的诊疗与护理科学应对,守护成长主讲人:XXX时间：XX.XX认识小儿腹泻OverviewofPediatricDiarrhea医学定义大便次数增多:排便次数＞3次/日,较平日明显增多性状改变:粪便呈稀水便、蛋花汤样便、黏液便或脓血便是全球5岁以下儿童的重要死亡原因之一,也是导致儿童营养不良和生长发育障碍的主要因素流行病学全球5岁以下儿童每年约17亿例次腹泻病例,导致约52.5万儿童死亡。我国＜5岁儿童腹泻年发病率约为1.7-2.2次/人临床重要性导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良,严重影响儿童生长发育。及时正确的诊疗和护理可显著降低死亡率和并发症关键信息:小儿腹泻是多病因、多表现的临床综合征,需要系统评估、分类管理。正确的家庭护理和及时就医是改善预后的关键年龄分布特征1.7-2.2次/年/儿童6-24月龄高发主要病因EtiologyandPathogenesis感染性因素病毒性腹泻70-80%秋冬季节高发,是婴幼儿腹泻的首要病因轮状病毒诺如病毒腺病毒细菌性腹泻夏季高发,多由食物中毒或肠道菌群失调引起大肠杆菌沙门氏菌志贺氏菌寄生虫性腹泻相对少见,但在特定地区和免疫低下儿童中需考虑贾第虫阿米巴非感染性因素饮食因素喂养不当:过早添加辅食、食物过量或突然改变食物品种食物过敏:常见牛奶蛋白、鸡蛋、海鲜等过敏原乳糖不耐受:原发性或继发性(腹泻后暂时性)气候因素腹部受凉导致肠蠕动增快,天气过热使消化液分泌减少其他因素抗生素相关性腹泻、炎症性肠病、内分泌疾病等病毒性腹泻高发季节秋冬季(10月-2月)细菌性腹泻高发季节夏季(6月-8月)抗生素相关性腹泻任何季节均可发生喂养不当所致腹泻多见于6月-2岁临床分类ClinicalClassification按病程分类急性腹泻＜2周最常见类型,多由感染或饮食不当引起,预后良好。关键是预防脱水和电解质紊乱迁延性腹泻2周-2月病程较长,常伴有营养不良、免疫功能低下或肠道菌群严重失调。需积极寻找病因,加强营养支持慢性腹泻＞2月病程超过2个月,需警惕器质性疾病(如炎症性肠病、乳糜泻、囊性纤维化等),需全面评估和专科会诊按病情严重程度分类轻型腹泻胃肠道症状为主腹泻次数＜10次/日,呕吐不频繁或缺如,无明显脱水体征全身症状轻微精神状态良好,体温正常或低热,食欲基本正常处理原则:口服补液+家庭护理,门诊随访重型腹泻明显的胃肠道症状腹泻次数≥10次/日,频繁呕吐,明显脱水(中重度)显著的全身中毒症状精神萎靡或烦躁,高热或体温不升,拒食,嗜睡,惊厥,休克表现处理原则:立即住院,静脉补液,严密监护临床意义:病程分类指导治疗策略和预后判断,病情分类决定治疗场所和补液方式。准确分类是制定合理治疗方案的前提核心症状与脱水评估KeySymptomsandDehydrationAssessment胃肠道症状腹泻大便次数增多、性状改变,可呈稀水样、蛋花汤样、黏液样或脓血样轮状病毒:蛋花汤样便,量多,无腥臭细菌性:黏液脓血便,里急后重呕吐可先于腹泻发生,多为胃内容物,严重时频繁呕吐导致无法进食腹痛/腹胀多为阵发性脐周疼痛,肠鸣音亢进。腹胀提示低钾血症或中毒性肠麻痹脱水体征分级评估评估关键Ⅰ轻度脱水失水量占体重3-5%口唇稍干,口渴尿量略少,色稍深精神稍差哭时有泪前囟、眼窝稍凹Ⅱ中度脱水失水量占体重5-10%口唇干燥,口渴明显尿量明显减少精神萎靡或烦躁哭时泪少眼窝凹陷,皮肤弹性差Ⅲ重度脱水失水量＞体重10%口唇极度干燥无尿或严重少尿昏迷、嗜睡或惊厥哭时无泪眼窝极度凹陷,休克表现全身症状发热(病毒性疾病常见)、精神萎靡、嗜睡、惊厥(警惕电解质紊乱或中枢感染)、拒食、乏力等警示信号中重度脱水体征、持续高热、精神异常、惊厥、血便、剧烈腹痛腹胀、无法进食进水等诊断要点与鉴别DiagnosticApproachandDifferentialDiagnosis病史采集喂养史:母乳喂养/配方奶喂养,辅食添加情况,近期饮食改变接触史:类似症状患者接触史,托幼机构聚集性发病疾病史:近期感染史,慢性疾病史,免疫状态用药史:近期抗生素使用史,其他药物使用情况流行病学:旅行史,季节特征,疫苗接种史(轮状病毒疫苗)体格检查生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压(休克时)脱水评估:口唇、眼窝、皮肤弹性、尿量、精神状态(核心!)腹部检查:腹胀、肠鸣音、压痛、反跳痛、包块神经系统:意识状态、瞳孔、肌张力、病理反射生长发育:体重、身高、营养状况评估辅助检查大便检查(首选)常规+轮状病毒抗原检测+培养血液检查血常规+CRP(判断感染类型)血气+电解质评估酸碱失衡及电解质紊乱程度诊断要点与鉴别DiagnosticApproachandDifferentialDiagnosis大便性状鉴别诊断1蛋花汤样或水样便轮状病毒、诺如病毒等病毒性腹泻的典型表现2黏液脓血便侵袭性细菌感染(如志贺氏菌、沙门氏菌、致病性大肠杆菌)3豆腐渣样或泡沫样便真菌性腹泻(多见于免疫功能低下或长期使用抗生素者)4果酱样或血便需警惕肠套叠、急性坏死性肠炎、肠息肉等外科疾病重要鉴别诊断生理性腹泻多见于＜6月龄母乳喂养婴儿,大便稀但次数不多,生长发育正常,无需特殊治疗急性坏死性肠炎突发剧烈腹痛、腹胀、呕吐,大便呈血水样或果酱样,全身中毒症状严重,腹部X线可见门静脉积气肠套叠阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部包块四联征。B超可见"同心圆"征,需紧急空气灌肠或手术治疗炎症性肠病慢性或复发性腹泻,黏液脓血便,伴有腹痛、体重下降、生长发育迟缓,需结肠镜+活检确诊治疗总则GeneralPrinciplesofTreatment原则一预防和纠正脱水及电解质紊乱核心目标维持水电解质平衡是治疗小儿腹泻的首要任务。轻中度脱水首选口服补液盐(ORS),重度脱水需立即静脉补液早期识别脱水密切观察尿量、口唇、眼窝、精神状态等脱水体征,及早干预个体化补液方案根据脱水程度、年龄、体重制定补液量和速度监测电解质重度脱水或频繁呕吐者需监测血气电解质,及时纠正原则二继续合理喂养营养支持腹泻期间不应停止喂养。继续喂养可维持营养状态,促进肠道修复,缩短病程,预防营养不良母乳喂养继续母乳喂养,增加喂养次数,母乳中的抗体有助于恢复配方奶喂养可暂时换用无乳糖配方(腹泻奶粉),待腹泻缓解后转回辅食添加易消化食物(粥、面条、烂饭),少食多餐,避免高糖高脂原则三:合理用药(不滥用抗生素)病毒性腹泻禁用抗生素!微生态制剂、肠黏膜保护剂、补锌治疗是主要药物原则四:对症治疗,防治并发症高热时退热,惊厥时止痉,腹胀时肛管排气。密切监测病情变化关键一:液体疗法补液是关键!FluidTherapy-TheCoreIntervention口服补液盐(ORS)首选方案ORSIII(低渗配方)优势渗透压245mOsm/L,更符合肠道吸收机制减少呕吐和腹泻次数,缩短病程安全性高,不易引起高钠血症WHO和国内外指南一致推荐配制方法(ORSIII)1袋ORS粉末250ml温开水搅拌均匀,分次服用,4-6小时内喝完补液量计算轻度脱水:50ml/kg,4h内服完中度脱水:50-100ml/kg,4-6h内服完维持期:每次便后补充10ml/kg静脉补液重度脱水适应证重度脱水伴休克频繁呕吐无法口服昏迷或极度萎靡严重腹胀或肠梗阻静脉补液原则1.先快后慢扩容阶段:20ml/kg等张液,30-60min内快速滴注;维持阶段减慢2.先盐后糖先用含钠液扩容,后用含糖液维持,预防低血糖3.见尿补钾有尿后及时补钾(0.15-0.3%浓度),防治低钾血症4.纠酸补钙重度酸中毒时补碳酸氢钠,低钙时补钙剂补液量计算累积损失量:轻度50ml/kg,中度50-100ml/kg,重度100-120ml/kg继续损失量:每次腹泻丢失10ml/kg生理需要量:60-80ml/kg/日轻中度脱水ORS口服,4-6小时完成重度脱水立即静脉补液,住院治疗维持期每次便后补充10ml/kg关键二:继续喂养与营养管理ContinueFeedingandNutritionalManagement母乳喂养首选推荐继续母乳喂养的重要性提供充足水分和营养,防止脱水和营养不良含有抗病毒抗体(sIgA),增强肠道免疫力促进肠道有益菌群生长,抑制病原菌易消化吸收,减轻肠道负担,促进肠黏膜修复喂养建议增加喂养次数:至少每2-3小时哺乳一次延长单侧哺乳时间:确保摄入富含脂肪的后奶补液后哺乳:先补充ORS,再哺乳,保证营养配方奶及其他喂养配方奶喂养可暂时换用无乳糖配方奶(腹泻奶粉),待腹泻缓解3-5天后逐步转回原配方原因:腹泻时肠道乳糖酶活性下降,普通配方奶中的乳糖难以消化吸收,可能加重腹泻已添加辅食的婴儿推荐食物:米粥、面条、烂饭、土豆泥、胡萝卜泥、苹果泥喂养方式:少量多餐,每3-4小时一次,待食欲恢复后逐渐增加避免的食物高糖食物(糖果、巧克力)高脂食物(油炸食品)高纤维食物(粗粮)辛辣刺激食物碳酸饮料和果汁生冷食物不停止喂养继续母乳或配方奶喂养少量多餐每3-4小时喂养一次易消化食物粥、面条、烂饭为主逐步恢复腹泻缓解后逐渐恢复正常饮食关键三:合理使用药物RationalUseofMedications微生态制剂益生菌作用机制恢复肠道菌群平衡,抑制病原菌生长增强肠道屏障功能,减少毒素吸收调节肠道免疫,缩短病程推荐菌株布拉氏酵母菌:唯一真菌型益生菌,抗生素期间可用鼠李糖乳杆菌GG:证据最充分的菌株之一双歧杆菌:婴幼儿肠道优势菌群肠黏膜保护剂蒙脱石散作用机制覆盖肠黏膜,形成保护屏障吸附病毒、细菌及毒素平衡肠道菌群,促进肠黏膜修复用法用量<1岁:1袋/日,分3次1-2岁:1-2袋/日,分3次>2岁:2-3袋/日,分3次补锌治疗WHO推荐作用减轻症状、缩短病程、预防复发,改善免疫功能和肠道黏膜修复剂量<6月龄10mg/日,≥6月龄20mg/日,连用10-14天抗生素使用原则慎用!病毒性腹泻禁用抗生素!滥用会加重肠道菌群失调,延长病程细菌性腹泻用于高热、脓血便、里急后重者,需医生评估后使用家庭/病房护理核心EssentialNursingCare补液护理准确配制ORS按说明书比例配制(1袋+250ml温开水),不可随意增减水量,不可用其他液体代替督促饮用少量多次喂服,使用小勺、滴管或口服注射器,每5-10分钟喂5-10ml,耐心坚持观察尿量记录排尿次数和尿量,尿量增多、颜色变浅说明脱水改善。婴儿每天应有6-8次湿尿布饮食护理耐心喂养少量多次,每3-4小时喂养一次,不强迫进食,待食欲自然恢复后逐渐增加食量记录出入量准确记录摄入液体量、食物量、腹泻次数、呕吐次数、尿量,为补液提供依据保持口腔清洁呕吐或进食后用温水清洁口腔,保持口腔卫生,增进食欲臀部护理便后清洗:温水轻柔清洗,避免摩擦保持干燥:蘸干或自然晾干,避免用力擦拭涂抹护臀膏:形成保护膜,预防红臀病情观察:报警信号腹泻呕吐剧烈,无法进食出现中重度脱水表现精神极差、嗜睡、抽搐大便带血或呈柏油样剧烈腹痛、腹胀发烧持续不退(＞38.5℃)预防措施PreventionStrategies提倡母乳喂养母乳是婴儿最理想的天然食品,含有丰富的免疫成分(sIgA、乳铁蛋白等),能有效预防腹泻纯母乳喂养至6月龄6月后继续母乳喂养至2岁母乳中的抗体保护肠道合理添加辅食遵循辅食添加原则,循序渐进,避免过早或过量添加辅食引起消化不良6月龄开始添加辅食从单一到多样,从稀到稠每次只添加一种新食物食物新鲜、熟透、现做现吃注意饮食卫生食物清洁、煮熟,餐具消毒,储存得当,避免食物污染生熟分开处理和储存食物充分煮熟,尤其是肉类餐具定期消毒(煮沸或蒸汽)饮用水煮沸后再饮用良好卫生习惯照顾者和儿童都要养成饭前便后洗手的习惯,用流动水和肥皂/洗手液,至少搓洗20秒接种疫苗口服轮状病毒疫苗可有效预防重症轮状病毒腹泻,推荐2月龄-3岁婴幼儿接种避免交叉感染疾病高发季节少去公共场所,避免接触腹泻患儿,患儿粪便及时消毒处理核心信息总结KeyTakeaways一个中心预防和纠正脱水首选口服补液盐III(ORSIII)轻中度脱水首选ORSIII,低渗配方,安全有效。重度脱水需立即静脉补液随丢随补,维持水电解质平衡每次便后补充10ml/kg,密切观察尿量和精神状态,及时调整补液量二两个基本点继续喂养母乳/配方奶+易消化食物合理用药益生菌+蒙脱石散+补锌三三大警戒识别脱水信号知晓就医指征做好臀部护理医护人员的责任健康教育:向家长普及腹泻防治知识,指导家庭护理规范诊疗:严格遵循指南,避免滥用抗生素和不必要的检查病情监测:密切观察病情变化,及时识别和处理危重病例答疑与互动Q&AandCaseDiscussion常见问题解答Q1:腹泻期间需要禁食吗?A:不需要!应继续喂养。禁食会加重营养不良,延缓肠道修复。继续母乳/配方奶喂养,给予易消化食物Q2:什么情况下需要使用抗生素?A:仅用于细菌性腹泻(＜10%病例)。病毒性腹泻禁用抗生素!滥用会加重病情Q3:如何判断孩子是否脱水?A:观察尿量(＜6次