深静脉血栓的形成及预防月

深静脉血栓的形成及预防月（优选）深静脉血栓的形成及预防月发病原因经典的Virchow理论认为：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是引起静脉血栓的3个主要因素。其中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。静脉壁的损伤

1、机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。2、化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。3、感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。发病机制1.病理静脉血栓分为3种类型：白血栓，红血栓和混合血栓，白血栓主要由纤维蛋白，血小板和白细胞等组成，只含少量红细胞，红血栓主要由大量红细胞，纤维蛋白组成，含少量血小板和白细胞，白血栓和红血栓常混合在一起，形成混合血栓，静脉血栓刚形成时为白血栓，组成血栓头，其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍。2.病理分类(1)根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类型，即周围型，中心型和混合型(2)根据累及范围划分：根据栓塞累及的血管范围，下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。

下肢深静脉血栓形成的症状:

持续性疼痛

高热

静脉曲张

静脉血栓

腓肠肌压痛

皮肤苍白

皮温降低

湿性坏疽下肢深静脉血栓的临床表现

1.患肢肿胀2.疼痛和压痛3.浅静脉曲张4.股青肿5.股白肿穿刺成功后，送入直径0.②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。(4)口服抗血小板药物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性，但临床使用后发现，由于阿司匹林主要针对血小板作用，对于凝血因子几乎无作用，因此手术中创面渗血较多，但其防止下肢深静脉血栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行。③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;使用方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍。(2)根据累及范围划分：根据栓塞累及的血管范围，下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。下肢深静脉血栓应该如何预防

目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有2类：药物预防和机械物理方法。1.药物预防

(1)小剂量肝素：肝素具有明确的抗凝作用，在体内及体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血加大，鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险，具体方法是术前2h，肝素5000U皮下注射;术后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射，由于人种的不同，我国肝素的用量应适当减小，一般为3000U皮下注射，统计显示，小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率以及肺栓塞的发病率，不增加术中，术后大出血，但伤口局部血肿较常见，用药期间，一般无需检测出凝血功能，但应监测血小板，以防发生肝素引起的血小板减少症。1.药物预防(2)低分子量肝素：肝素是一种混合物，其分子量组成从4000～20000，平均为15000，而低分子量肝素是从肝素中提取出来的，分子量组成为4000～6000，抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子，相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子(两者作用比为2:1～4:1，而肝素为1:1)，因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高，目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物，由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同，具体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长，1天仅需皮下注射1～2次，低分子量肝素也能引起血小板减少症，但较肝素发病率低，由于两者之间有交叉作用，因此对于肝素引起的血小板减少症的病人，不能用低分子量肝素来替代，使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能，低分子量肝素如过量，同肝素一样，可用鱼精蛋白与之对抗。1.药物预防(3)口服抗凝药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林，为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药，需注意的是华法林起效时间一般在服药后3～4天，由于华法林个体差异很大，治疗窗较窄，因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT)，其国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0，有学者建议针对不同的手术华法林的用量应不同，对于髋关节，膝关节成形术，华法林剂量稍大些，而对于一般的腹部手术，下肢骨折复位手术，用药量可减小，华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素K1对抗。1.药物预防(4)口服抗血小板药物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性，但临床使用后发现，由于阿司匹林主要针对血小板作用，对于凝血因子几乎无作用，因此手术中创面渗血较多，但其防止下肢深静脉血栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。1.药物预防5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)的抗凝作用主要包括：①血液稀释作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性，手术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用，其副作用主要有出血倾向，过度扩容及过敏反应等。2.机械物理方法

1)间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助于腿部静脉血回流，当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件，在病人手术或卧床时，用充气带绑缚病人小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用，此法尤其适合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人应慎用。2.机械物理方法

2)阶梯压差性弹力袜：穿有阶梯压差的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有关，由于方法简便，安全，适用于有轻度血栓形成倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性，与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的病人应慎用治疗一.中医治疗：1.辩证论治2.分期治疗3.专方专药4.外治法：1).外敷、2).洗剂治疗二.西医治疗：急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种；慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。1.急性治疗(1)一般处理：下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状西医治疗：急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种；发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B.②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行。②低分子量肝素：低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;下肢深静脉血栓应该如何预防手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。①体内有活动性出血者;下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍。(3)口服抗凝药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林，为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药，需注意的是华法林起效时间一般在服药后3～4天，由于华法林个体差异很大，治疗窗较窄，因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT)，其国际标准化比值(INR)应控制在2.穿刺成功后，送入直径0.深静脉血栓的形成及预防月1.急性治疗(2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需1～2个月，部分病人可长达半年～1年，有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。（2）①肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的活性，抑制血栓形成。②低分子量肝素：低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。③华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，门诊抗凝治疗的首选药物。②低分子量肝素：低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。经典的Virchow理论认为：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是引起静脉血栓的3个主要因素。(2)根据累及范围划分：根据栓塞累及的血管范围，下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。①体内有活动性出血者;②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行。深静脉血栓的形成及预防月③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍。西医治疗：急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种；③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;035in(英寸)的导引钢丝至下腔静脉，拔出穿刺针，换入扩张导鞘，导鞘直送入下腔静脉，拔出扩张管。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。1.急性治疗(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。常用的溶栓药物有：①链激酶(SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌产生，最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。使用方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射，随后以4400U/(kg·h)的速度维持③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA，使用方法是每2小时静脉注射40～50mg，直至症状缓解。1.急性治疗(4)手术治疗①适应证：A.发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成②