林锦信-围手术期的评估和管理(终版)

广东省人民医院赣州医院林锦信01糖尿病患者围手术期评估和管理02甲状腺患者疾病围手术期评估和管理03肾上腺功能不全患者的围手术期评估和管理围手术期是手术成围手术期是手术成功的关键时期良好的围手术期管理可以降低手术风险，提高手术成功率。围手术期是指围手术期是指从患者决定接受手95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.手术分类小型手术：小型手术：间≤1h,采用局部大、中型手术一般指手术时间>1h,采醉，需禁食的手术；,2022,38(1):6.DOl:10.3760/311282-20210618-003糖尿病患者围手术期风险是什么?糖尿病和围手术期风险·儿茶酚胺、皮质醇、炎症细胞因子水平上升·胰岛素敏感性降低·胰高血糖素和生长激素分泌增加·促进糖异生、糖原分解、脂肪分解·导致高血糖和酮症酸中毒并发症风险糖尿病患者更容易术后并发·心血管疾病、高血压、肾脏疾病··心血管疾病、高血压、肾脏疾病·脑血管疾病、自主神经病变、肥胖重症监护室入院、住院时间延长2020,95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加0HbA1c<6.5%(n=1003)·围手术期并发症与患者HbA1c水·前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受接受瓣膜术),探讨围术期患者的入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时间显著延长按照患者进入ICU时的血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度9住院天数(四分位数间距)85住院天数(四分位数间距)853(≤12岁),评估术前高血3220糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一感染的风险因素系列10··回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险■合并认知障碍■无认知障碍认知功能障碍患者的··单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisT术前哪些人群需要做糖尿病筛查?糖尿病术前筛查美国糖尿病协会(美国糖尿病协会(ADA)建议征、妊振糖尿病、一级亲属糖尿病史、高风险族群：筛查建议美国预防服务工作组推荐40至70岁超重特殊情况下筛查果糖胺测试适用于HbA特殊情况下筛查果糖胺测试适用于HbA1c不准确患者(贫血、镰状细胞病等)HbA1c测试检测过去3个月未检测HbAlc,应获取95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.2020CDS指南推荐推荐级·对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L目标6.1~7.8mmol/L·而对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9A·急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控C联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制CC·若随机血糖>12.0mmol/L或HbA≥9.0%,建议推迟手术围术期血糖管理专家共识(2020版)围术期血糖控制目标者，行整形外科等精细手6.1～10.0mmol/L可能高龄(≥75岁)、频繁心脑血管疾病的患者，术中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标宽松择期手术(术前、术中、术后)大中小手术精细手术(如整形)√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术精细手术(如整形)√器官移植手术LFBG或PMBG(mmol/L)一般控制宽松控制HbA1c<8.5%,8~12,特殊情况可严格控制陈莉明，陈伟，陈燕燕，邓微，高宏凯，高艳红，纪立农，李光伟，李彩宏，李全民，刘春梅，刘建萍，刘玮楠，孟俊华，母义明，马玉芬，莫永珍，冉敏，沈犁，唐云，王芳，王宏宇，王志稳，吴欣娟，肖建中，肖2021中国围手术期血糖管理临床实践指南心脏手术患者术中血糖控制目标为8.3～11.1mmolL,术后血糖控制目标为低于12.0mmol神经外科手术患者术中血糖控制目标为5.0～10.0mmolL,术后血糖控制目标为Management[J].Diabetes/MetabolismResearchan2021中国围手术期血糖管理临床实践指南面部整形手术等),术前血糖控制目标为5.0～7.2mmolL(2C);对于病程长的患者和难以餐后1-h血糖<7.8mmolL,餐后2-h血糖<6.7mmolL对于孕前糖尿病患者，血糖控制目ResearchandReviews[2024-11-19].DOl:2021中国围手术期血糖管理临床实践指南建议术后重症监护或机械通气患者及无心血管疾病或肝肾功能障碍患者的目标血糖水平为7.8Management[J].Diabetes/MetabolismResearchandReview2022美国内分泌协会：围手术期血糖控制与预后相关，建议择期手术者术前HbA1c小于8%围手术期血糖控制与预后相关。术前血糖升高延长平均住院日、增加住院相关并发症及死亡率；术后血糖升高者平均住院日延长，伤口感染及心率失常的发生率升高；手术期间的低血糖增加死亡率，加重脑损伤。择期手术者血糖控制与良好的预后相关；但术前HbA1c小于8%更容易达到，并也可减少术后并发症。√伤口感染率降低√死亡率降低◆即将进行择期手术成人糖尿病患者，建议手术前HbA1c<8%,术前血糖控制在5.6-10mmol/L。2④O00◆若HbA1c难以控制在8%以下，建议术前血糖控制在5.6-10mmol/L(术前1-4小时)。2④O002024美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准在可能的情况下，择期手术的A1C目标应<8%,围手术期的血糖目标应为5.6-10.0mmol/L。AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee.9.P2024Jan1;47(Suppl糖尿病患者围手术期手术糖尿病药物如何调整?非胰岛素糖尿病药物的管理-药物调整列表药物类别阿卡波糖、米格列醇暂停(减少肠道葡萄糖吸收)服用(由于葡萄糖依赖机制，低血糖风险小)恢复暂停(胃动力减慢，可能延迟术后恢复胃肠功能)恢复那格列奈暂停(风险低血糖)恢复暂停/服用(无肾功能不全或肾毒性担忧可服用)能不全请勿恢复)术前3天停止(避免糖尿病酮症酸中毒)治疗)格列本脲、暂停(降糖效果可能延长)恢复暂停(血流动力学不稳定、心力衰竭或肝功能障碍)恢复常规饮食后恢复95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.手术当天胰岛素管理1型糖尿病患者长效胰岛素(德谷胰岛素)正常剂量(如果患者容易出现低血糖，考虑减少50%剂量)正常剂量(如果患者容易出现低血糖，考虑减少50%剂量)中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N)正常剂量(如果患者容易出现低血糖，考虑70%-80%剂量)50%剂量短效胰岛素，快速作用(门冬胰岛素)正常剂量暂停使用胰岛素泵正常剂量正常基础速率，不要暂停95(12):2760-2774.DOI:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.手术当天胰岛素管理2型糖尿病患者长效胰岛素(德谷胰岛素)75%-80%剂量(如果患者有空腹高容易出现低血糖，请考虑50%剂量)50%剂量75%-80%剂量50%剂量(如果空腹血糖水平<6.66mmol/L,请考虑暂停)短效胰岛素，快速作用(门冬胰岛素)正常剂量暂停使用胰岛素泵正常剂量60%-80%正常基础率，停用短效2020,95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.01糖尿病患者围手术期评估和管理02甲状腺患者疾病围手术期评估和管理甲状腺功能减退的围手术期并发症是什么?甲状腺功能减退的围手术期并发症心脏并发症50%)、术中低血压、冠状动脉事件、的QT间期延长粘液性水肿昏迷气道问题气道问题95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.甲状腺功能减退症什么时候应该推迟手术?甲状腺功能减退症轻度(亚临床甲减)/中度甲减轻度(亚临床甲减)/中度甲减(TSH升高，总甲状腺素大于0.5ug/dl):无需延迟至500mg,随后维持剂量为每天50至100mg。95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.甲状腺功能亢进症厌食症伴营养不良和低白蛋白血症、高热、低钠血症、高钙血症和肌病伴全身性和呼吸肌无力都是增加手术风险的全身效应。甲状腺毒症患者最大的围手甲状腺毒症患者最大的围手术期风险是甲状腺危象。心力衰竭，心肌缺血的症状可心力衰竭，心肌缺血的症状可能会加速或恶化。房颤发生率增加。EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(H),95)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(e),2)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(CP),760)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(a),7)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(n),7)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(e),4)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(h),D)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(R),l:)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(W),0)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(h),0)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(t),1)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(E),/j)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(C),a)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(et),o)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(Peri),020)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up2(rat),00)什么时候应该推迟甲状腺功能亢进症的手术?推迟甲状腺功能亢进症的手术对于已治疗的甲状腺功能亢进症，围手术期应继续药物治疗对于已治疗的甲状腺功能亢进症，围手术期应继续药物治疗显性甲状腺功能亢进症患者的择期手紧急情况下的甲状腺功能亢进管理紧急手术对于严重甲状腺功能亢进患者，需要紧急手术时，应进行密切监测和使用侵入性心血管监测设备。紧急手术①β-阻滞剂：如普萘洛尔或艾司洛尔，用于控制心率和抑制甲状腺激素的活化。②抗甲状腺药物：如硫脲类药物(甲巯咪唑和丙硫氧嘧22药物管理亢进管理③碘：在给予硫脲类药物后1小时给予，以阻断碘化物的亢进管理④应激剂量皮质类固醇：如氢化可的松，用于处理低肾上腺储备。3手术推迟亚临床甲状腺功能亢进患者可进行手术。显性甲状腺功能3手术推迟95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.004.01糖尿病患者围手术期评估和管理02甲状腺患者疾病围手术期评估和管理皮质醇不同状态分泌变化服用皮质类固醇少于3周的患者，因为HPA轴的抑制不太可能发生每日服用剂量少于5mg泼尼松等效剂量的患者，假设他们之前没有服用过高剂量进行表浅手术(例如，白内障摘除、活检、牙科手术)的患者。替代治疗由于长期服用皮质类固醇导致的继发性肾上腺功能不全，可能需要在围手术期补充皮质类固醇过去3个月内每日服用剂量等于或大于5mg泼尼松(或等效剂量)超过3周的患者。3.吸入性高剂量皮质类固醇治疗正在接受高剂量吸入性皮质类固醇治疗的患者(例如，倍氯米松1.5mg/天；氟替卡松>8mg/kg/天)谁不需要补充皮质类固醇何时推荐补充皮质类固醇谁不需要补充皮质类固醇何时推荐补充皮质类固醇95(12):2760-2774.DOl:10.1016/j.mayocp.2020.05.