急危重症识别与评分

急危重症识别与评分第一部分：发现重症病人2

意义

病情判断是最重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7

C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征5传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确一RAPS和REMS0～3分 死亡危险很低<5080%评价不同单位之间的治疗效果全身炎症反应综合症呼吸急促是早期最重要的独立预测指标---综合的评分系统医疗质量和医疗费用控制评价APACHEⅡ的结构和使用方法总分≥29分，80％一周内死亡稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始1994年欧洲重症医学会提出REMS－预测急诊病人的病死危险性a、非手术或急诊手术者-5分不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾12二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸、SpO2循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统13Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

PaO2

SpO2

6090%<5080%<4070%Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19APACHEⅡ的结构和使用方法查体:焦虑，T37.最重要的、独立的，危险指标9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）PaO2正常值：100－0.既往冠心病，心功能II级。<5080%适用范围：16岁以上成人意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分生存率96％；<4070%9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）平均动脉压,mmHg适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU一RAPS和REMS评价治疗措施、远期生活质量四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉BE快速血乳酸血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查20代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助22病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.7

C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:

2天正平衡3000ml化验：血气BE-6,乳酸5mmol/L治疗:无创通气，强心，利尿23病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7

C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治疗:无创通气，强心，利尿总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第三部分：急危重症评分系统

急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症评价危重患者风险评价疾病严重程度

评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度

如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室

---潜在危重病评分系统急诊病房

---针对性的评分系统

EICU

---综合的评分系统

潜在危重病评分系统RAPS

－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS

－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人SIRS

－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险PSS

－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

一

RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分

REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO26个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率

RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54<40收缩压(mmHg）90-12970-89130-149150-179>179呼吸频率12-2410-1125-346-935-49>49GCS评分>1311-138-105-7<5年龄<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<75RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS和REMS参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定

二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等

改良早期危险评分变量0123收缩压(mmHg)101-19981-100>200或71-80<70心率(bpm)51-10041-50或101-110<40或111-129>130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或<9>30体温35-38.4<35或>38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。

三SIRSSIRS—systemicinflanmmatoryresponse

全身炎症反应综合症体温>38°C或<36°C；心率>90次/分呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周血白细胞计数1.2万/L或<4千或未成熟细胞>10%

患者有2项或2项以上的临床表现Sepsis=

感染+SIRS≥2Sepsis3.0——qSOFA

感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神状态改变（GCS）收缩压≤100mmHg四创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分，80％一周内死亡

创伤评分（TS）表意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分生存率96％；总分4～13分抢救效果显著；总分1～3分死亡率>96%。一般以TS<12分作为重伤的标准。修正创伤评分（RTS）表用途：用于指导院前伤员分类：总分>11分轻伤；总分<11分重伤。

修正后的院前创伤（CRAMS）记分法用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总分≤6分重伤，死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心。是鉴别患者严重程度的最佳临界点PaO2正常值：100－0.记录:2天正平衡3000mlGlasgow昏迷评分(GCS)稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始第一部分：发现重症病人临床经验总结，选择临床参数，并给以分值评价临床研究中不同组别的病情危重程度APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。Marshall1995年提出，Richard2001年改良急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，Olsson临床肺部感染评分（CPIS）感觉：脉搏节律，奇脉等REMS－预测急诊病人的病死危险性中毒严重程度评分PSS临床肺部感染评分（CPIS）CPIS≥6分，病死危险性高,CPIS评分越高，病情越重CPIS评分降低，病情缓解,CPIS评分升高，病情加重。急性肺栓塞wells评分0～3分 死亡危险很低4～5分 死亡危险可达30％6～8分 最高死亡危险可达50％以上急性胰腺炎Ranson评分Ranson评分≥3分，判断为SAP敏感性75％，

特异性77％

病死率随Ranson评分的上升而升高，但是仅适用于入院48小时以内，缺乏动态观察功能评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥30