床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用

床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用

1临床检验的发展23关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享4

概念5POCT的优势检测过程由复杂变简单检测设备由庞大变小巧检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）结果保持准确尤其适合中心实验室不能24小时覆盖的区域（如急诊和ICU），而急诊首当其冲6POCT存在问题部分试剂昂贵，妨碍推广如何进行质量控制医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题7POCT的前景展望美国POCT是由认证/授权机构、POCT委员会、POCT协调员共同组织管理的，同时由FDA监管总的质量管理（Totalqualitymanagement，TQM）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对POCT十分重要的三个不同的“质量”方面－－顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性欧洲2004年一项的统计报告指出：POCT仪器和试剂销量为1.22亿欧元，到2007年已上升为25亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品我国著名检验学家丛玉隆教授（北京301医院）认为，“在未来5～10年内，POCT应该达到检查的70～80％以上，基本改变目前的检验格局”

8关于POCT床旁的心脏标志物检测

肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享92000年急性心肌梗死的诊断标准

至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：

1,心肌缺血症状

2,心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）

3,心电图出现病理性Q波

4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常10ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于

其他生化标记物AmHeartJ2004；148:574-581心脏肌钙蛋白

11骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高43名马拉松选手奔跑3天后219名水兵经过29天高强度运动后

血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有心肌损伤和急性冠脉综合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌钙蛋白T研究

心脏特异性122007ESCACSGuideline中

Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-166013症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2 高危 低危非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛介入治疗

非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙蛋白T应用

2007ESCACS诊断流程14

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用

心梗的预后评估15TNT更优于TNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT更优于TNITNT是FDA认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式16内容关于POCT床旁的心脏标志物检测

肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用

NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享17—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNPBNPN端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)BNP的生物化学

由proBNP裂解为

NT-proBNP和BNP18NT-proBNP和BNP比较*rhBNP是人工基因重组的BNP,是心活素的主要成分,使用此药物导致BNP检测结果升高19NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究

（PRIDE研究）

TheProBNPInvestigationofDyspneainthe

EmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）

TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256Subjects

The

International

Collaborativeon

NT-proBNP20PRIDE研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

21研究结果：599例完成随访209(35%)被诊断为急性心衰

390例(65%)为非急性心衰355例既往无心衰史35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

2200.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(FalsePositives)Sensitivity(TruePositives)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP与临床判断比较,p=0.006两种联合,AUC=0.96两种方法联合与NT-proBNP,p=0.04两种方法联合与临床判断,p<0.001JanuzzietalAJC2005;NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

23ICON研究研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205)

Januzzietal.EurHeartJ2006NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

24At300pg/ml:

Sens.=99%

Spec.=68%

PPV=62%

NPV=99%

Accuracy=83%排除JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

25诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值：

单一的排除标准保证相同的临床使用价值NT-proBNP在HF中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

26急性心衰非急性心衰ArchInternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低NT-proBNP在HF中的应用

急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估27NT-proBNP有助于判断ACS患者的一年病死率JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-281NT-proBNP在HF中的应用

急性冠状动脉综合症的预后评估28内容关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用使用经验分享29使用经验分享引进罗氏cobash232心脏标志物检测仪的原因:之前我科室使用的一款仪器在存在ST段抬高的有临床症状表现的心梗患者的检测中,反复出现TN