特应性皮炎与儿童哮喘共病的临床管理

特应性皮炎与儿童哮喘共病的临床管理演讲人01特应性皮炎与儿童哮喘共病的临床管理特应性皮炎与儿童哮喘共病的临床管理作为临床一线工作者，我深刻体会到特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）与儿童哮喘（ChildhoodAsthma）共病对患儿及其家庭带来的沉重负担。这两种常见的过敏性慢性疾病常“相伴而生”，形成从皮肤到气道的“过敏进程”（AtopicMarch），严重影响儿童生长发育与生活质量。近年来，随着免疫学研究的深入和诊疗理念的更新，AD-哮喘共病的临床管理已从单一疾病控制转向“皮肤-气道轴”的整体干预。本文将从流行病学特征、发病机制、诊断评估、综合管理策略及未来展望五个维度，系统阐述这一领域的核心问题与实践经验，旨在为临床工作者提供兼具科学性与实用性的管理思路。一、共病的流行病学特征与临床表型：从“孤立疾病”到“共病实体”021流行病学数据：共病的普遍性与风险关联1流行病学数据：共病的普遍性与风险关联AD与哮喘均为儿童期高发的慢性炎症性疾病，二者共病现象普遍且呈上升趋势。流行病学调查显示，全球儿童AD患病率为10%-20%，其中30%-50%的AD患儿可进展为哮喘；而哮喘患儿中，AD的患病率是非哮喘儿童的2-3倍。我国一项多中心研究显示，6-7岁儿童AD共病哮喘的比例达18.3%，且城市地区显著高于农村地区，提示环境因素在共病发生中的重要作用。值得注意的是，共病风险与AD的发病年龄、严重程度及持续时间密切相关。婴儿期起病的AD患儿（尤其是3个月内发病），其哮喘发生风险较晚发型AD患儿高出3-4倍；重度AD患儿中，共病哮喘的比例可达60%以上。此外，有家族过敏史（如父母患AD或哮喘）的儿童，共病风险进一步增加，遗传-环境交互作用在共病发生中扮演关键角色。032临床表型特征：异质性与“过敏进程”的动态演变2临床表型特征：异质性与“过敏进程”的动态演变AD-哮喘共病的临床表型具有高度异质性，可表现为“皮肤-气道序贯发病”或“同时受累”两种模式。“序贯发病”即典型“过敏进程”：婴儿期以AD为主要表现，随年龄增长逐渐出现食物过敏、过敏性鼻炎，最终在学龄期发展为哮喘；“同时受累”则指AD与哮喘在儿童期同时存在，病情相互影响，形成恶性循环。从临床特征看，共病患儿常表现为“顽固性皮肤瘙痒+反复喘息”的双重症状，且病情严重程度往往高于单一疾病。皮肤方面，共病患儿的AD皮损常伴发明显苔藓化、瘙痒剧烈，夜间因搔抓影响睡眠；气道方面，喘息发作频率更高，肺功能下降更显著，对常规哮喘治疗的反应可能较差。此外，共病患儿更易合并过敏性结膜炎、鼻窦炎等其他过敏性疾病，进一步增加治疗难度。共病的发病机制：皮肤-气道轴的“对话”与免疫失衡深入理解AD与哮喘的共病机制，是实现精准管理的前提。当前，“皮肤-气道轴”（Skin-AirwayAxis）理论被广泛接受，即皮肤屏障功能障碍与气道炎症通过免疫细胞、细胞因子及微生物组等介质相互影响，形成“恶性循环”。041皮肤屏障功能障碍：“过敏进程”的起点1皮肤屏障功能障碍：“过敏进程”的起点AD的核心病理特征是皮肤屏障功能障碍，由遗传因素（如FLG基因突变）和环境因素（如过度洗涤、气候变化）共同导致。屏障破坏后，外界过敏原（如尘螨、花粉）、微生物（如金黄色葡萄球菌）及刺激物易于穿透皮肤，激活表皮朗格汉斯细胞，诱导T细胞分化为Th2细胞，释放IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子。这些细胞因子不仅驱动皮肤炎症，还会通过血液循环作用于气道：IL-4/IL-13可促进B细胞产生IgE，诱导气道嗜酸性粒细胞浸润；IL-31则可直接刺激气道感觉神经，引发咳嗽、喘息等症状。因此，皮肤屏障功能障碍被视为“过敏进程”的“扳机”，为后续气道过敏奠定基础。052Th2免疫优势：从皮肤到气道的“共同语言”2Th2免疫优势：从皮肤到气道的“共同语言”Th2型免疫反应是AD与哮喘共病的核心免疫学特征。在AD中，Th2细胞分泌的IL-4、IL-13驱动IgE产生、嗜酸性粒细胞浸润及皮肤屏障修复障碍；在哮喘中，IL-4/IL-13通过促进气道黏液高分泌、杯状细胞增生及气道重塑，参与慢性炎症的形成。除Th2细胞外，固有免疫细胞（如2型先天淋巴细胞ILC2s）在共病中也发挥重要作用。ILC2s无需抗原刺激即可响应IL-25、IL-33等上皮来源的细胞因子，快速释放IL-5、IL-13，放大Th2免疫反应。研究显示，共病患儿外周血中ILC2s数量显著升高，且与AD严重程度及哮喘控制水平呈正相关。063微生物组失衡：“双重打击”的推手3微生物组失衡：“双重打击”的推手皮肤与气道的微生物组紊乱是共病的重要诱因。AD患儿皮肤表面常定植金黄色葡萄球菌，其分泌的超抗原（如TSST-1）可激活T细胞，加重炎症反应，同时通过分子模拟机制交叉作用于气道，诱发哮喘发作。气道微生物组方面，共病患儿常表现为菌群多样性降低，潜在致病菌（如卡他莫拉菌）定植增加，保护性菌属（如链球菌）减少。这种失衡不仅直接损伤气道黏膜，还可通过激活Toll样受体（TLRs）信号通路，加剧Th2炎症反应，形成“皮肤-微生物-气道”的恶性循环。共病的诊断与评估：从“单一维度”到“整体评估”AD-哮喘共病的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查，同时评估疾病严重程度、共病风险及生活质量，为个体化治疗提供依据。071诊断标准：明确共病的“双重诊断”1诊断标准：明确共病的“双重诊断”AD的诊断需参考国际标准（如Hanifin-Rajka标准或2019年中国AD诊疗指南），核心指标包括皮肤瘙痒、典型皮损（如湿疹样分布、苔藓化）及慢性病程。儿童哮喘的诊断则需依据GINA指南，结合反复喘息、咳嗽、气促等症状，以及肺功能检查（如FEV1/FVC降低）、支气管激发试验阳性等客观证据。共病的诊断关键在于“关联性评估”：需排除其他可能导致皮肤-气道症状的疾病（如过敏性支气管肺曲霉病、免疫缺陷病），并明确AD与哮喘在时间上的关联（如AD先于哮喘发生或同时存在）。对于有“过敏进程”表现的患儿（如婴儿期AD后出现喘息），应高度警惕共病可能。082疾病严重度评估：量化“双重负担”2疾病严重度评估：量化“双重负担”共病患儿的严重度评估需兼顾皮肤与气道两个方面。AD严重度评估常用SCORAD指数（涵盖皮损面积、强度及主观症状）或EASI指数（简化皮损面积和指数）；哮喘控制水平则采用ACQ（哮喘控制问卷）或ACT（哮喘控制测试），同时监测肺功能（如FEV1、PEF）及急性发作频率。此外，需评估共病对生活质量的影响。儿童可采用CDLQI（儿童生活质量指数）评估AD对生活质量的影响，PAQLQ（儿科哮喘生活质量问卷）评估哮喘对生活质量的影响，家长则可通过FIS（家庭影响量表）评估疾病对家庭功能的干扰。这些评估工具不仅能反映疾病严重程度，还可指导治疗调整。093共病风险预测与鉴别诊断3共病风险预测与鉴别诊断早期识别共病高危患儿对预防“过敏进程”至关重要。高危因素包括：①有AD家族史；②婴儿期起病的重度AD（尤其是FLG基因突变者）；③早期食物过敏（如鸡蛋、牛奶）或IgE水平显著升高；④皮肤定植金黄色葡萄球菌或皮肤屏障功能指标（如经皮水分丢失TEWL）异常升高。鉴别诊断方面，需注意与以下疾病区分：①特应性皮炎伴发喘息性支气管炎（多见于婴幼儿，喘息与呼吸道感染相关，无气道高反应性）；②过敏性支气管肺曲霉病（ABPA，与真菌过敏相关，伴肺部浸润影，特异性IgE升高）；③免疫缺陷病（如高IgE综合征，反复感染伴皮肤-气道症状）。共病的综合管理策略：从“对症治疗”到“整体干预”AD-哮喘共病的管理目标是“控制皮肤症状、改善气道功能、阻断过敏进程、提高生活质量”，需采取“皮肤-气道一体化”的综合策略，涵盖基础治疗、药物治疗、环境控制及生活方式干预。101基础治疗：筑牢“皮肤-气道”的防护屏障1基础治疗：筑牢“皮肤-气道”的防护屏障基础治疗是共病管理的基石，核心是修复皮肤屏障、避免诱发因素。-皮肤护理：润肤剂是AD治疗的一线措施，需每日使用（至少2次），选择无香料、低致敏性产品，尤其沐浴后3分钟内涂抹以锁住水分。对于重度AD，可在医生指导下使用含尿素、神经酰胺的医用护肤品，增强屏障功能。-环境控制：避免过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑）是预防哮喘发作的关键，具体措施包括：使用防螨床品、保持室内湿度50%-60%、避免烟草烟雾及刺激性气味（如香水、杀虫剂）。同时，需注意环境温度变化，避免剧烈运动后冷空气刺激诱发喘息。112药物治疗：靶向“共同通路”的精准干预2药物治疗：靶向“共同通路”的精准干预药物治疗需根据疾病严重度分层管理，重点关注AD与哮喘的共同靶点（如IL-4/IL-13）。-AD的药物治疗：-外用药物：中重度AD需使用糖皮质激素（TCS，如糠酸莫米松）或钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI，如他克莫司软膏），控制急性炎症；对于皮肤肥厚部位，可使用含尿素的水杨酸软膏促进角质剥脱。-系统药物：对于传统治疗无效的重度AD，生物制剂（如度普利尤单抗，抗IL-4Rα单抗）和小分子抑制剂（如JAK抑制剂，如阿布西替尼）可显著改善皮肤症状，同时降低哮喘发生风险。研究显示，度普利尤单抗治疗AD不仅能缓解瘙痒，还能改善共病患儿的肺功能。2药物治疗：靶向“共同通路”的精准干预-哮喘的药物治疗：-控制治疗：吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德）是哮喘长期控制的基础，对于中重度哮喘，可联合长效β2受体激动剂（LABA，如福莫特罗）或长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）。-生物制剂：对于Th2表型哮喘（血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或IgE升高），抗IgE（奥马珠单抗）、抗IL-5/IL-5R（美泊利单抗、瑞丽珠单抗）及抗IL-4Rα（度普利尤单抗）可显著减少急性发作，改善肺功能。值得注意的是，度普利尤单抗是同时获批AD和哮喘适应症的唯一生物制剂，可实现“一药双治”，简化治疗方案。123联合治疗与序贯治疗：打破“恶性循环”3联合治疗与序贯治疗：打破“恶性循环”对于共病患儿，常需联合治疗皮肤与气道症状。例如，在中重度共病患儿中，可联合使用TCS控制AD急性发作，同时给予ICS/LABA控制哮喘；对于生物制剂，优先选择可同时覆盖AD和哮喘的药物（如度普利尤单抗），避免多药联用带来的不良反应。序贯治疗则需根据疾病演变调整方案。对于处于“过敏进程”早期的患儿（仅AD），积极控制AD并加强皮肤护理，可能延缓哮喘发生；对于已发展为共病的患儿，需定期评估病情，及时升级或降级治疗，避免过度治疗或治疗不足。134生活方式干预与多学科协作：全方位支持4生活方式干预与多学科协作：全方位支持-饮食管理：母乳喂养可降低AD和哮喘发生风险，建议纯母乳喂养至6个月。对于已确诊食物过敏的患儿，需避免过敏食物，但盲目限制饮食可能导致营养不良，需在医生指导下进行。-运动与心理干预：共病患儿常因运动诱发喘息或皮肤瘙痒而回避运动，但适当运动（如游泳、瑜伽）可改善心肺功能。同时，AD和哮喘均可导致焦虑、抑郁等心理问题，需关注患儿心理健康，必要时进行认知行为治疗或家庭心理支持。-多学科协作：AD-哮喘共病的管理需皮肤科、呼吸科、过敏科、儿科及营养科等多学科协作，建立“一站式”诊疗模式。例如，皮肤科医生负责AD的治疗，呼吸科医生评估哮喘控制情况，过敏科医生进行过敏原检测，共同制定个体化方案。141共病的预后：挑战与希望1共病的预后：挑战与希望AD-哮喘共病的预后受多种因素影响，包括起病年龄、严重程度、治疗依从性及共病情况。总体而言，共病患儿的生活质量显著低于单一疾病患儿，医疗负担更重，且更易出现心理行为问题。然而，早期诊断、规范治疗可有效改善预后：研究显示，经生物制剂治疗后，共病患儿的哮喘控制率可提高50%以上，急性发作频率减少60%，皮肤症状改善率达70%-80%。152未来研究方向：精准医疗与全程管理2未来研究方向：精准医疗与全程管理未来AD-哮喘共病的研究将聚焦以下几个方面：-机制探索：深入解析“皮肤-气道轴”的分子机制，如微生物组-免疫-屏障互作网络，发现新的治疗靶点。-生物标志物：寻找预测共病风险及治疗反应的生物标志物（如特定细胞因子、基因表达谱），实现个体化治疗。-新型治疗策略：开发靶向Th2、Th17、Treg等免疫细胞的新型药物，以及基于微生物组调节（如益生菌、粪菌移植）的治疗方法。-全程管理：建立从新生儿期到成年的长期随访体系，早期识别高危人群，实施一级预防（如皮肤屏障修复），并通过数字化医疗（如远程监测、智能提醒）提高治疗依从性。结语：回归“整体视角”，守护儿童呼吸与皮肤健康2未来研究方向：精准医疗与全程管理AD与儿