癫痫持续状态的急救流程与要点

癫痫持续状态的急救流程与要点演讲人癫痫持续状态的急救流程与要点01癫痫持续状态的规范化急救流程02癫痫持续状态的快速识别与初步评估03癫痫持续状态的并发症防治与后续管理04目录01癫痫持续状态的急救流程与要点癫痫持续状态的急救流程与要点引言癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是神经科临床实践中最危急的急症之一，其定义为：癫痫发作持续5分钟以上，或反复发作间期意识未恢复至基线水平，且存在发作终止的自发性失败风险。作为一种“时间依赖性”脑部急症，SE的病理生理本质是大脑神经元异常放电的持续性扩散，若不及时干预，将导致不可逆的神经元损伤、多器官功能衰竭，甚至死亡。据文献报道，SE的病死率可达10%-20%，幸存者中30%-50%遗留永久性神经功能障碍。作为一名从事神经急重症工作十余年的临床医师，我曾多次参与SE的急救工作：曾有一名28岁男性患者，因自行停用抗癫痫药物（AEDs）出现强直-阵挛性SE，送至急诊时已持续发作40分钟，体温41℃，血气分析显示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，癫痫持续状态的急救流程与要点瞳孔对光反射迟钝——经过多学科团队（急诊、神经、重症医学科）3小时的高效协作，最终控制发作并成功挽救了患者生命，但遗憾的是，患者仍遗留了轻度认知功能障碍。这样的案例让我深刻体会到：SE的急救是一场与时间赛跑的“脑保卫战”，每一个环节的精准操作都直接影响患者预后。本文将从SE的快速识别、规范化急救流程、并发症防治及后续管理等方面，结合临床实践与最新指南，系统阐述其急救要点，以期为相关行业者提供实用参考。02癫痫持续状态的快速识别与初步评估SE的定义与分型：明确诊断的基石SE的诊断核心在于“发作持续时间”与“意识状态”的双重标准。国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年更新了SE的定义，强调“发作持续5分钟以上即需启动治疗”，这一标准基于动物实验和临床研究——癫痫发作超过5分钟，自发性终止的概率不足20%，且神经元损伤风险显著增加。根据发作类型，SE可分为：1.惊厥性SE（ConvulsiveSE,CSE）：最常见的类型，约占SE的70%-80%，表现为强直-阵挛、强直或阵挛性发作，伴意识丧失。2.非惊厥性SE（NonconvulsiveSE,NCSE）：约占SE的20%-30%，表现为持续性意识障碍（如嗜睡、谵妄、木僵）、行为异常或自动症，脑电图（EEG）存在持续性癫痫样放电，但无肢体抽搐。NCSE易被漏诊或误诊（如精神疾病、代谢性脑病），需高度警惕。SE的定义与分型：明确诊断的基石在右侧编辑区输入内容3.难治性SE（RefractorySE,RSE）：指一线AEDs治疗（如苯二氮䓬类）后发作仍持续≥30分钟，或二线AEDs治疗后发作仍持续≥60分钟，是SE中的重症类型。临床提示：快速识别SE类型对后续治疗至关重要。例如，对于意识障碍合并自动症的患者，若仅按“精神症状”处理，可能延误NCSE的救治；而CSE若在10分钟内未控制，需立即升级治疗方案。4.超级难治性SE（SuperrefractorySE,SRSE）：指麻醉剂治疗（如咪达唑仑、丙泊酚）≥24小时仍无法终止的SE，或复发后再麻醉治疗仍无效的SE，病死率高达50%以上。初步评估：快速锁定“致死性”诱因SE的发作往往是“冰山一角”，其背后常存在可逆的诱因（如感染、代谢紊乱、AEDs血药浓度不足等）。初步评估需在“黄金时间”（接诊后10分钟内）完成，核心目标是识别并处理危及生命的诱因，同时评估病情严重程度。初步评估：快速锁定“致死性”诱因生命体征监测：评估“三通”状态-气道（Airway）：观察有无舌后坠、口腔分泌物/呕吐物阻塞，评估呼吸频率、深度、血氧饱和度（SpO₂）。若SpO₂<90%或呼吸频率<8次/分，需立即开放气道（如仰头抬颏法、口咽/鼻咽通气道），必要时气管插管。01-循环（Circulation）：监测血压、心率、毛细血管再充盈时间。SE早期交感神经兴奋导致血压升高、心率加快；若出现血压下降、心率减慢，提示脑干受压或循环衰竭，需立即建立静脉通路，准备升压药物。03-呼吸（Breathing）：听诊双肺呼吸音，判断有无呼吸困难、喘鸣（提示喉痉挛或误吸）。SE患者因肌肉持续收缩，常出现呼吸肌疲劳，需警惕急性呼吸衰竭。02初步评估：快速锁定“致死性”诱因意识与神经功能评估：量化病情严重程度-意识水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估。GCS≤8分提示昏迷，需警惕脑疝风险；若GCS进行性下降，提示病情进展。-发作特征：记录发作类型（强直-阵挛、失神等）、持续时间、频率、有无局灶性体征（如单侧肢体抽搐、Todd麻痹）。局灶性发作提示可能存在结构性脑损伤（如脑卒中、肿瘤）。初步评估：快速锁定“致死性”诱因诱因筛查：抓住“可逆环节”SE的常见诱因包括：-AEDs相关问题：突然停药、药物剂量不足、药物相互作用（如抗癫痫药与抗生素合用导致血药浓度下降）。-急性中枢神经系统损伤：脑卒中（尤其出血性）、脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血。-代谢与电解质紊乱：低钠血症、低血糖、低钙血症、肝肾功能衰竭。-感染：全身感染（败血症）、中枢神经系统感染（脑膜炎、脑脓肿）。-其他：酒精戒断、药物中毒（如可卡因）、热性惊厥持续状态（儿童常见）。临床实践要点：快速采集病史（如既往癫痫病史、AEDs使用情况、近期感染史）、体格检查（有无颈强直、皮肤瘀斑、酒精味）及实验室检查（血糖、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、毒物筛查），可在30分钟内初步锁定常见诱因。例如，一名糖尿病患者出现SE，首先需考虑低血糖（血糖<2.8mmol/L）——立即静脉推注50%葡萄糖溶液40ml，可能迅速终止发作。03癫痫持续状态的规范化急救流程癫痫持续状态的规范化急救流程SE的急救遵循“时间就是大脑”原则，需在“黄金1小时”内完成“终止发作-防治并发症-治疗诱因”三大核心目标。根据ILAE和美国神经病学学会（AAN）指南，急救流程可分为四个阶段：现场初步处理、急诊室急救、难治性SE处理、超级难治性SE处理。现场初步处理：为专业救治争取时间SE发作现场多为家庭、公共场所，非专业人员（家属、急救员）的初步处理是避免二次伤害的关键。现场初步处理：为专业救治争取时间安全防护：避免二次损伤-患者体位：将患者置于平卧位，松开衣领、腰带，避免紧身衣物束缚呼吸。1-环境安全：移开周围尖锐/硬物（如桌角、椅子），防止碰撞伤；避免强行按压患者肢体（可能导致骨折、肌肉拉伤）。2-口腔保护：无需往患者嘴里塞任何物品（包括筷子、压舌板）——可能导致牙齿脱落、口腔黏膜损伤，甚至误吸发作时咬断的异物。3现场初步处理：为专业救治争取时间呼救与记录：为后续救治提供依据-立即呼救：拨打急救电话（120/999），清晰说明“患者癫痫持续发作”，强调“发作已超过5分钟”，以便急救中心优先派遣具备急救能力的车辆。-简单记录：记录发作开始时间、持续时间、发作类型（如“全身抽搐，双眼上翻，口吐白沫”）、有无意识丧失、已采取的措施（如“已侧卧，清理口腔分泌物”），为急诊医师提供参考。3.非专业人员可尝试的急救措施（仅适用于已确诊癫痫且无禁忌证的患者）-舌下含服咪达唑仑：若患者既往有癫痫病史，且家庭备有急救用咪达唑仑（如注射用咪达唑仑滴剂），家属可在发作5分钟后给予0.2mg/kg（成人最大剂量10mg）舌下含服，部分患者可终止发作。但需注意：若患者已出现呼吸抑制，禁用此方法。-避免“掐人中”等无效操作：“掐人中”无法终止发作，且可能因用力过猛导致皮肤损伤，应立即停止。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段患者到达急诊室后，需立即启动“多学科协作急救模式”（急诊医师、神经医师、护士、药师），流程包括“ABC优先-药物终止-诱因治疗”。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段ABC优先：稳定生命体征-Airway（气道管理）：-清理口腔分泌物/呕吐物（用吸引器），保持气道通畅；-若SpO₂<94%或呼吸频率<10次/分，立即给予高流量吸氧（6-8L/min）；-若仍无法维持氧合（SpO₂<90%），或GCS≤8分，需立即行气管插管（选择7.0-7.5mmID导管，避免喉痉挛），连接呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PEEP，FiO₂40%-60%，目标SpO₂≥95%）。-Breathing（呼吸支持）：-监测血气分析，评估有无呼吸性酸中毒（PaCO₂>45mmHg）或代谢性酸中毒（HCO₃⁻<18mmol/L）；急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段ABC优先：稳定生命体征-若出现呼吸肌疲劳（如呼吸浅快、辅助呼吸肌参与），需及时升级为机械通气，避免呼吸衰竭加重脑缺氧。-Circulation（循环支持）：-建立2条外周静脉通路（或1条外周+1条中心静脉通路），选用18G以上大孔径套管针，确保药物快速输注；-监测血压、心率，若收缩压<90mmHg或心率<50次/分，给予生理盐水快速补液（500-1000ml），必要时使用血管活性药物（如多巴胺）。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段药物终止发作：分层治疗策略SE的药物治疗遵循“阶梯式”原则，从一线药物到二线、三线药物，逐步升级，目标是“在30分钟内终止发作，90分钟内达到发作控制”。（1）一线药物：苯二氮䓬类（Benzodiazepines,BZDs）作用机制：增强GABA能神经抑制，快速抑制神经元异常放电。适用人群：所有SE患者的首选药物，尤其适用于CSE和NCSE。-地西泮（Diazepam）：-用法：成人10-20mg静脉注射（IV），速度≤2mg/min（过快可导致呼吸抑制、低血压）；儿童0.1-0.3mg/kgIV，最大剂量10mg。-特点：起效快（1-3分钟），但作用时间短（15-30分钟），需后续联合AEDs维持疗效。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段药物终止发作：分层治疗策略-注意事项：老年患者、肝功能不全者需减量；注射后需观察呼吸、血压，备好气管插管设备。-劳拉西泮（Lorazepam）：-用法：成人4mgIV（2mg/min），儿童0.05-0.1mg/kgIV，最大剂量4mg。-特点：作用时间较地西泮长（2-6小时），不易透过胎盘，适用于孕妇；但注射部位疼痛发生率较高（需缓慢注射）。-咪达唑仑（Midazolam）：-用法：成人0.1-0.2mg/kgIV（最大10mg），儿童0.1-0.15mg/kgIV；若IV困难，可肌注（成人10mg，儿童0.2mg/kg）。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段药物终止发作：分层治疗策略-特点：起效快（1-2分钟），生物利用度高（肌注吸收完全），适用于院前急救或静脉通路建立困难者。临床提示：BZDs治疗有效标准：发作停止、意识恢复、EEG显示癫痫样放电消失。若用药后5-10分钟发作仍持续，需立即启动二线药物。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段二线药物：非苯二氮䓬类抗癫痫药物适用人群：BZDs治疗无效的SE患者，或需长期AEDs维持者。-苯妥英钠（Phenytoin）：-用法：成人15-20mg/kgIV（速度≤50mg/min），儿童15-20mg/kgIV；需用生理盐水稀释（浓度≤10mg/ml），避免混用其他药物（如葡萄糖溶液可导致沉淀）。-特点：作用时间长（半衰期22-42小时），适用于预防复发；但需监测心电图（QT间期延长）和血压（可导致低血压）。-禁忌证：窦性心动过缓、二度以上房室传导阻滞、血液病（如粒细胞减少）。-丙戊酸钠（ValproicAcid,VPA）：急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段二线药物：非苯二氮䓬类抗癫痫药物010203040506-用法：成人15-20mg/kgIV（速度≤6mg/kg/min），儿童15-20mg/kgIV；需用生理盐水稀释，现用现配。-特点：广谱抗癫痫作用，对部分性发作和全面性发作均有效；但需肝功能监测（可导致肝衰竭，尤其儿童<2岁）。-注意事项：孕妇禁用（致畸风险高）；有胰腺炎病史者慎用。-左乙拉西坦（Levetiracetam,LVT）：-用法：成人60mg/kgIV（最大4500mg），儿童60mg/kgIV；无需缓慢注射，可快速输注。-特点：安全性高（无呼吸抑制、低血压风险），药物相互作用少，适用于肝肾功能不全者；但起效较慢（需30-60分钟）。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段二线药物：非苯二氮䓬类抗癫痫药物临床提示：二线药物选择需结合患者基础疾病：如肝功能不全者首选LVT，心脏疾病者首选VPA，血液病者避免苯妥英钠。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段三线药物：麻醉剂（用于难治性SE）适用人群：二线药物治疗后发作仍持续≥30分钟的RSE患者。-咪达唑仑持续输注：-用法：负荷剂量0.1-0.2mg/kgIV，维持剂量0.05-0.2mg/kg/h；需持续心电、呼吸监护，目标脑电爆发抑制（EEG显示平直波+偶发慢波）。-特点：起效快，可控性强，但需ICU环境支持；长期使用可导致耐受性（需逐渐加量）。-丙泊酚（Propofol）：-用法：负荷剂量1-2mg/kgIV，维持剂量2-6mg/kg/h；目标EEG爆发抑制。急诊室急救：规范化终止发作的核心阶段三线药物：麻醉剂（用于难治性SE）-特点：起效迅速（1-2分钟），有镇静、抗癫痫双重作用；但需监测甘油三酯（长期输注可导致脂肪肝）、高钾血症（罕见但致命）。-禁忌证：过敏体质、脂质代谢异常者。-戊巴比妥钠（Pentobarbital）：-用法：负荷剂量5-15mg/kgIV，维持剂量0.5-5mg/kg/h；需监测血压（可导致严重低血压），需联合血管活性药物。-特点：作用强，适用于SRSE；但并发症多（呼吸抑制、低血压、感染风险增加），需气管插管+机械通气。临床提示：麻醉剂治疗期间，需维持脑电监测（EEG/CerebralFunctionMonitor），目标为“脑电爆发抑制”（持续电压<10μV），避免过度镇静导致的并发症。难治性SE（RSE）与超级难治性SE（SRSE）的处理RSE的处理：升级治疗方案-诊断标准：一线BZDs+二线AEDs治疗后发作仍持续≥30分钟。-治疗策略：-启动麻醉剂治疗（如咪达唑仑、丙泊酚），目标EEG爆发抑制；-联合低温治疗（32-34℃），降低脑代谢率，减少神经元损伤；-查找RSE诱因：如自身免疫性脑炎（需免疫治疗：甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白）、结构性脑损伤（需手术干预）。难治性SE（RSE）与超级难治性SE（SRSE）的处理SRSE的处理：多学科综合救治-诊断标准：麻醉剂治疗≥24小时仍无法终止的SE，或复发后再麻醉治疗仍无效。-治疗策略：-多模式脑电监测：持续EEG+脑氧监测+脑微透析，评估脑功能状态；-免疫治疗：若考虑自身免疫性病因，需加用利妥昔单抗、环磷酰胺等；-迷走神经刺激术（VNS）：药物难治性SRSE的辅助治疗，可减少发作频率；-生酮饮食：尤其适用于儿童SRSE，通过脂肪代谢产生酮体，抑制神经元放电。临床案例分享：我曾接诊一名18岁女性SRSE患者，因病毒性脑炎后出现SRSE，先后使用地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑、丙泊酚均无效，后联合低温治疗（33℃）、甲泼尼龙冲击（1g/d×3天）、丙种球蛋白（0.4g/kg/d×5天）及生酮饮食，发作在7天后逐渐控制，最终遗留轻度肢体无力，但意识恢复良好。这一案例提示：SRSE的治疗需“多靶点”干预，病因治疗与发作控制同等重要。04癫痫持续状态的并发症防治与后续管理常见并发症的预防与处理SE的并发症是导致患者预后不良的重要原因，需早期识别并积极处理。常见并发症的预防与处理�水肿与脑疝-机制：SE导致神经元过度放电，脑代谢率增加，脑血管自动调节功能障碍，引起脑水肿。-预防与处理：-抬高床头30，保持头正中位，避免颈部扭曲；-甘露醇（0.5-1g/kgIV，q6h）或高渗盐水（3%盐水250mlIV）脱水降颅压；-若出现瞳孔不等大、GCS下降，立即行头颅CT，必要时去骨瓣减压。常见并发症的预防与处理高热-体温控制目标：≤38.5℃。-物理降温：冰帽（重点降脑温）、冰毯、温水擦浴；-机制：肌肉持续收缩导致产热增加，体温调节中枢功能障碍。-预防与处理：-药物降温：对乙酰氨基酚（成人1gIV，q6h）或布洛芬（成人400mgPO，q6h）；常见并发症的预防与处理代谢紊乱-高钾血症：SE导致肌肉破坏，钾离子释放至细胞外，可引起心律失常。需监测血钾，>5.5mmol/L时给予葡萄糖酸钙（10mlIV）、呋塞米（20mgIV）。-低钠血症：抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）或过度补液导致。需限制液体摄入（<1000ml/d），严重时（<120mmol/L）给予3%盐水（100mlIV）。-横纹肌溶解：肌肉持续收缩导致肌细胞坏死，需监测肌酸激酶（CK>10000U/L提示横纹肌溶解），给予碱化尿液（碳酸氢钠）、补液，必要时血液净化。常见并发症的预防与处理感染-机制：意识障碍、气管插管、长期卧床导致肺部感染、尿路感染。01-预防与处理：-无菌操作：吸痰、气管插管时严格无菌；-定期培养：痰液、尿液、血液培养，根据药敏结果使用抗生素；-预防性抗感染：对于气管插管>48小时患者，给予哌拉西林他唑巴坦等抗感染药物。02030405后续管理：预防复发与改善预后SE控制后，后续管理是降低复发率、改善神经功能的关键。后续管理：预防复发与改善预后病因治疗：根治“元凶”-结构性病因：脑卒中（溶栓/取栓）、肿瘤（手术切除）、脑外伤（去骨瓣减压）；-感染性病因：脑炎（抗病毒治疗）、脑脓肿（穿刺引流）；-代谢性病因：低血糖（调整降糖方案）、肝肾功能衰竭（透析）；-自身免疫性病因：免疫治疗（糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换）。01030204后续管理：预防复发与改善预后长期抗癫痫治疗：制定个体化方案-药物选择：根据发作类型、病因、患者基础疾病选