保健院规章制度药剂科

目录药剂科工作职责 1药剂科主任职责 2主管（中、西）药师职责 3药剂师（中药师）职责 3药剂士（中药药剂士）职责 4调剂人员职责 4药品采购人员职责（试行） 5药品验收保管人员职责（试行） 5药学信息咨询服务人员职责（试行） 6麻、第一类精神药品管理制度 7麻醉、第一类精神药品采购制度 11麻醉药品、第一类精神药品处方使用和调剂管理制度 12麻醉药品、第一类精神药品报损销毁制度 15第二类精神药品管理制度 17第二类精神药品采购、验收制度 17第二类精神药品报损销毁制度 18医疗用毒性药品管理制度 19药品类易制毒化学品管理制度 19麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 21含兴奋剂药品管理制度 22终止妊娠药品与促排卵药品管理制度 24药库管理制度 25药品储存和养护管理制度 26药品效期管理制度 27药品验收、入库、养护、出库管理制度与流程 29药剂科差错事故管理制度 32药房调剂工作制度 33基本药物管理制度 34病区备用药品管理制度 35药品召回管理制度及处置流程 36抗菌药物临床应用监督管理制度 39抗菌药物分级管理制度 41抗菌药物临时采购制度 42处方点评制度 43处方点评管理规范实施细则 46药品不良反应与药害事件监测和报告制度 49奖励和处罚办法 55药品采购制度 55《基本药物供应目录》管理制度 58《基本药物供应目录》药物淘汰制度 60药品遴选制度 61临时用药采购管理制度 65高警示(高危)药品管理制度 66患者取药高峰期的应急预案 68门诊高峰时段应急预案 69缺药应急预案 70药剂科工作职责一.在院长和分管院长领导下，按照《药品管理法》及相关法律、法规和医院管理的规章制度，具体负责医院的药事管理工作，负责组织管理临床用药和各项药学技术服务。二.要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展处方点评等以合理用药为核心的临床药学工作，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。三.建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程。各项工作记录和检验记录必须完整，书写清楚并经复核签字后存档。四.要掌握全院用药情况和市场信息，制定药品采购计划，加速周转、减少库存，保证药品供应。做好药品成本核算和帐务管理。五.药品采购实行集中管理，参加集中招标采购。制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货验收制度，验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑问时，可委托国家认定资格的药检部门进行抽检。六.制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品质量进行检查。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。七.化学药品、中成药应分别储存、分类定位、整齐存放。易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。八、定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。药剂科主任职责一、在院长、分管院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。三、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。四、组织和指导所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。六、在院长、分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。七、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。八、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。九、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。十、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。（药剂科副主任职责参照主任职责，在主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务）。主管（中、西）药师职责一、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。二、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。三、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。四、检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。五、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。六、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。七、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。药剂师（中药师）职责一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。二、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。三、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。四、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告，参加用药咨询工作。五、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。六、担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。药剂士（中药药剂士）职责一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。四、负责检查、校正和保养各类仪器设备。五、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药，征求临床意见，改进制剂剂型等。六、指导辅助人员的工作和学习。调剂人员职责一、主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的配发工作。二、必须严格遵守各项规章制度和操作规程。三、调配处方时，应当认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。四、对错误的和不规范的处方，应当拒绝调配，并及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应当在更改处签名。五、药品发出前应当经过2人核对，检查调配品种、数量、药品标识、包装质量等，调配人与核对人均需在处方上签名后方可发药。六、调配人员发药时应当主动向病人或其家属告知药品用法及注意事项。药品采购人员职责（试行）一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。二、应当自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应当及时上缴。三、加强资金的合理流动，按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具有规定资质的企业购进药品。四、建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。五、应当及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。药品验收保管人员职责（试行）一、在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。二、严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。三、对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。四、根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。五、建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。六、对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。七、危险药品应当入危险品库，不得与其他药品同库存放，危险品库应当配备灭火器等消防器材。八、保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。药学信息咨询服务人员职责（试行）一、应当掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。二、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。三、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。四、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。五、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。六、积极主动向药学部门和临床提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。麻、第一类精神药品管理制度一、麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品）按《麻醉药品管理办法》进行使用，严格实行麻醉药品“五专制度”（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记）。（一）麻、精一药品实行专人管理，责任到人。1、采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业药师及以上职称的药学专业人员负责。2、门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由药师及以上职称的药学专业人员专人负责。3、各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品由护师专人负责管理。（二）麻、精一药品实行专人负责储存、专柜加锁。1、入库清点验收。麻、精药品入库清点验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装。2、入库验收采用专簿记录。（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员双人签字）。（三）麻、精一药品建立专用账册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符。对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字。（四）麻醉药品实行专用处方1、麻醉处方要用专用处方（红底黑字），麻醉处方处方印制完毕后，交由药剂科统一保管、登记、编号，核实数量并记录，由专人负责管理和发放。2、处方使用时应由具有麻醉处方权的医师自己到药房领取，药房发方人要详细登记处方编号，并由领方人签字后方可发放。3、处方要求书写工整，写明病情，医师签全名，配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开方使用麻醉药品。4、麻醉处方一旦开错，不得更改，而是更换新处方，作废的处方保管好，当再次领取麻醉处方时将作废处方退回药房，并登记销号5、作废的处方，应单独存放管理，由药事管理委员会组织销毁。对于短缺、丢失的麻醉处方，当事人要到药房及时登记，并签字确认，由管方人立即书面通报所有具有调配麻醉处方权的药师，作废该编号的处方。（五）麻、精药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。二、麻、精一药品按《麻醉药品管理办法》严格实行三级管理（一）麻、精一药品药库管理制度1、麻、精一药品入库验收按本制度第一条第二款执行。麻、精药品进出专柜建立专用账册按本制度第一条第三款执行。2、对麻、精一药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。麻、精一药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。3、麻、精一药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。门诊，病区药房应配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。5、专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。6、在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。7、对过期、损坏的麻、精药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在本院主要领导、分管领导、医务科监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。8、麻、精一药品管理人员必须工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容，工作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。（二）麻、精一药品门诊、病区药房管理制度1、门诊、病区药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。2、门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。3、门诊、病区药房应当固定发药窗口，并设立明显标识，由专人负责麻、精药品的调配。4、门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。5、处方的调配人和复核人应当仔细核对麻、精药品处方，并进行签名登记；对不符合规定的麻、精药品处方，应当拒绝发药。6、对麻、精药品处方进行专册登记按本制度第一条第五款执行。7、患者使用的麻、精药品为注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空瓶或者用过的贴剂交回，并记录收回的空瓶或者废贴的数量。8、患者不再使用麻、精药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回，按规定进行销毁处理。（三）麻、精一药品临床使用管理制度：1、具有麻醉药品处方权的医务人员必须是执业医师或高级住院医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品的人员，本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务科负责批准；计划生育手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品，在手术期间有麻醉药品的处方权。2、麻、精处方要用专用处方。麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。麻醉药品和精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。医师必须使用专用处方开具麻醉、精神药品。书写工整，写明病情，医师签全名，配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开方使用麻醉药品。3、麻醉处方一但开错，不得更改，而是更换新处方，作废的处方药保管好，当再次领取麻醉处方是将作废处方退回药房，并登记销号。4、作废的处方，应单独存放管理，由药事管理委员会组织销毁。5、对于短缺、丢失的麻醉处方，当事人要到药房及时登记，并签字确认，由管方人立即书面通报所有具有调配麻醉处方权的药师，作废该编号的处方。6、麻醉药品注射剂每张处方不得超过2日常用剂量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用剂量，连续使用不得超过7天。7、麻醉药品处方应完整保存3年备查。注射剂除凭医师处方外，须交回空安瓶换药。8、麻醉药品注射剂型仅限于本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；为患者建立随诊或复诊制度，并将随诊和复诊情况记入病历。9、对各科室、手术室等使用的麻、精药品注射剂应收回空瓶，核对批号和数量，并做记录。回收的空瓶和废贴由专人负责计数、监督销毁，并做记录。10、剩余的药品应办理退库手续。麻醉、第一类精神药品采购制度一、全院麻醉药品、第一类精神药品的采购适用本制度。二、医院药事管理委员会根据《麻醉药品品种目录》、《精神药品品种目录》及医院诊疗科目制订本院麻醉药品和第一类精神药品使用品种目录。三、医院配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购工作。药剂科主任、医院麻、精药品管理小组负责对采购人员监督。四、库管人员对医院麻醉药品和第一类精神药品使用情况进行动态评估，确定本院麻醉药品和第一类精神药品采购基数。五、库管人员根据临床需要制定年度购买计划，上报医院麻醉药品和第一类精神药品管理领导小组。六、库管人员应当根据医院麻醉药品和第一类精神药品的消耗情况，保证合理库存，以备急用。库存数量不得超过本机构规定的数量。七、临床急需的麻醉药品和第一类精神药品，库管人员可制定追加计划，上报医院麻醉药品（精神药品）管理小组批准。七、采购人员凭《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》通过医疗机构印鉴卡平台到重庆市卫生行政部门指定的定点批发企业购买。八、采购人员购买麻醉药品和第一类精神药品时，付款方式应当通过财务科采取银行转帐方式，严禁现金采购。麻醉药品、第一类精神药品处方使用和调剂管理制度一、处方的使用（一）麻醉药品、第一类精神药品的开具应使用专用处方，专用处方必须按照规定的样式印制。（二）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。（三）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。（四）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。（五）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。（六）医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。二、空白处方的保管病区及诊室麻醉药品、第一类精神药品专用空白处方由专人负责保管、发放。三、麻醉药品、第一类精神药品处方的销毁麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，保存期满后按照《处方保管、销毁制度》进行销毁。四、医院应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方五、处方的调剂（一）、医院根据管理需要在门诊、住院药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本院规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。（二）、门诊、住院药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本院规定的数量。（三）、门诊药房有麻醉药品、第一类精神药品固定发药窗口，明显标识，由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。（四）、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。（五）、药品发出后，药房人员应当及时对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。（六）、调剂室不得办理麻醉药品和第一类精神药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）无偿交回的剩余麻醉药品和第一类精神药品，应办理“患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证”，按照规定销毁处理，并填写“麻醉药品、精神药品销毁记录表”。六、医院应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。七、为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。八、医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品、第一类精神药品报损销毁制度一、麻醉药品、第一类精神药品的报损、销毁是指在运输、储存、养护、使用等过程中造成药品内在质量（变质、失效、过期等）或外观质量（外包装严重破坏、破损，字迹不清等）发生变化，不能再继续使用者。二、麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁严格按照“麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁流程图”进行操作。三、麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁流程中，相关人员应严格遵守真实性、及时性原则，并始终保持认真负责的工作态度完成每一项相关工作。四、报损的麻醉药品、一类精神药品在贮存待销毁期间，要做到专柜专锁并严格控制贮存条件，避免环境污染。五、麻醉药品、第一类精神药品的报损、销毁各类报表应单独存放，至少保存3年。

麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁流程图：

第二类精神药品管理制度一、定点采购。采购第二类精神药品,应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二、专人验收。根据临床用药需求制定采购计划,购入药品专人验收,查验购药凭证,清点药品数量,检查药品质量,详细记录相关信息。三、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施,严防药品丢失。四、专用帐目管理。出账入账要有购(领)药或处方使用凭据,做到购(领)入、发出、结存数量平衡。五、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。六、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁,保证在用药品的账物相符和药品质量完好。第二类精神药品采购、验收制度为加强第二类精神药品管理，保证患者用药及时、安全，提高药械科科学管理水平，规范特殊药品采购，特制定本制度。一、第二类精神药品采购按照国家第二类精神药品采购办法进行工作。二、第二类精神药品采购人员应为药学专业人员，采购计划由药库第二类精神药品管理员依临床实际用量及各药房情况制定而成，采购计划须由分管主任审批同意后交给采购人员。三、采购人员采购时须严格按照有关规定在指定的经营企业中进行采购，采购方法为上门购买或电话订购，在电话订购时必须说明所采购的药品名称、剂型、规格、包装、数及有效期等相关信息。四、经营企业应由双人配送，第二类精神药品到货后由采购人员及保管员双人验收、核对、要求、注射剂验收到最小装量、单位、其他剂型验收至最小包装量。验收合格后，方可人库。五、第二类精神药品的各部门管理员应每月对所管辖的第二类精神药品进行清点。第二类精神药品报损销毁制度一、第二类精神药品的报损、销毁是指在运输、储存、养护、使用等过程中造成药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损，字迹不清等)发生变化，不能再继续使用者。二、第二类精神药品报损、销毁严格按照“第二类精神药品报损、以麻醉、精一药品销毁流程图”进行操作。三、第二类精神药品报损、销毁流程中，相关人员应严格遵守真实性、及时性原则，并始终保持认真负责的工作态度完成每一项相关工作。四、报损的第二类精神药品在贮存待销毁期间，要做到专柜上锁并严格控制贮存条件，避免环境污染。五、第二类精神药品的报损、销毁各类报表应单独存放，至少保存2年。七、认真审核处方,促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品,作好用药指导,对于单张处方超过用药天数的特殊情况,必须由处方医师注明原因后,方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药,避免套购药品的现象发生。八、对过期、损坏的药品要登记造册、销毁。销毁按麻醉、第一类精神药品销毁流程进行。医疗用毒性药品管理制度一、医疗用毒性药品，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。二、医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过2日极量。三、毒性药品处方应书写完整，字迹清晰，签具开方医生姓名，调配处方必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。四、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方当日有效，取药后处方保存二年备查。五、毒性药品的保管：毒性药品做到“二专”保管,即专柜加锁、专人保管，并建立保管、验收、领发、核对等制度，严禁与其它药品混放。六、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的《炮制规范》的规定进行，符合药用要求后，方可用于配方和中药制剂。药品类易制毒化学品管理制度一、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行分类管理和许可制度。二、易制毒化学品的分类易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。易制毒化学品的具体分类和品种，由《易制毒化学品管理条例》列出，易制毒化学品的分类和品种需要调整的，由国务院公安部门会同国务院食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门、商务主管部门、卫生主管部门和海关总署提出方案，报国务院批准。三、药品类易制毒化学品是指《条例》中所确定的麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。（一）所列物质包括可能存在的盐类。（二）药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。四、医院凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素。五、因医疗需要购买药品类易制毒化学品，禁止使用现金或者实物进行交易。专人管理、专用保险柜、专用标识、专用账册，专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2年。设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。七、因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。医用单张处方最大剂量按照麻醉药品、第一类精神药品用量使用。八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位应当立即报告市公安局、食品药品监督管理局。九、对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向市食品药品监督管理局申请销毁。十、本制度所称小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构配制制剂使用的特定包装的麻黄素原料药。麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一、药库管理员、设有麻醉药品、第一类精神药品周转柜的保管人员、保卫科应严格按本制度的规定对麻醉药品、第一类精神药品进行安全管理。医院麻醉药品、第一类精神药品管理领导小组负责监督、检查。二、麻醉、精神药品库房、周转柜配备保险柜，门、窗均设有防盗窗、防盗门等安全设施。三、门诊、住院等药房及各病区、手术室设有麻醉药品、第一类精神药品周转柜的地方，配备保险柜。四、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节由专人负责，责任明确，交接班须有详细记录。五、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用均应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。六、总务科对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。七、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，须将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回到药剂科，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。八、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。九、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药剂科，由药剂科按照规定销毁处理。如有下列情况出现，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；二、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。含兴奋剂药品管理制度一、组织机构。本院药事管理委员会负责本院含兴奋剂药品使用管理、相关知识培训和有关制度制订及落实工作。药剂科采购人员负责含兴奋剂药品的采购、保管、使用、监督检查等管理工作。二、含兴奋剂药品目录管理。根据WADA发布的《禁用清单》以及国家体育总局等机构发布的年度《兴奋剂目录》，制定我院的含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定期调整。三、药品遴选。首次购进的药品进行遴选时，需要审核含兴奋剂药品包装标识或者药品说明书上是否有“运动员慎用”字样，不符合国家要求的不予购进。四、药品采购与供应。医院采购进口蛋白同化制剂、肽类激素时，应向供货单位索取《进口药品注册证》（或者《医药产品注册证》）复印件）、药品《进口准许证》复印件和《进口药品检验报告书》复印件，并在上述各类复印件上加盖供货单位公章。赛事期间，应保障运动员常用药品及含兴奋剂药品替代品种的充足供应。五、药品管理。赛事期间对所有含兴奋剂药品包装盒上应加贴明显的“运动员慎用”标识；对运动员专用取药窗口的药框粘贴专用标识；对需要进行分包的含兴奋剂药品口服剂型，在分包袋上打印“运动员慎用”标识。在HIS中，分别对医生工作站、药师工作站和护士工作站中含兴奋剂药品做出“运动员慎用”标识。当医师为运动员开具的处方中存在含兴奋剂药品时，系统实时弹出警示信息；当药师审核含兴奋剂药品处方时，提示药师对药品受控状态进行确认；护士执行医嘱环节也应有相应警示信息。六、处方管理。通过含兴奋剂药品管理专项培训的医师才可向运动员开具含兴奋剂药品的处方，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物质的药品;确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，在运动员按照国务院体育管理部门有关规定取得同意使用的证明后，方可为其开具含兴奋剂药品的处方。急诊情况使用含兴奋剂药品前，要取得运动员签字的知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。处方与使用登记表共同存放至少2年。七、调剂管理。药剂科工作人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意核实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。发现含兴奋剂药品处方且患者为运动员时，应当与开具处方的临床医师进一步核对，经确认无误后，方可调剂含兴奋剂药品，并向运动员提供详细的用药指导。八、培训管理。药事管理委员会负责对医务人员开具含兴奋剂药品的风险教育，对目录中药品的适应证、用法用量、作用机制、对运动员可能带来的影响等知识进行理论培训。九、违章管理。未按照本制度的规定使用含兴奋剂药品，或者未履行告知义务的，由本院药事管理委员会给予警告;造成严重后果的，上报卫生行政部门给予警告，责令暂停6个月以上1年以下执业活动终止妊娠药品与促排卵药品管理制度一、本院终止妊娠药品与促排卵药品的购入和使用管理适用本制度。二、本制度所称终止妊娠药品主要指下列药品：米非司酮片、米索前列醇片、缩宫素注射液、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液、乳酸依沙吖啶注射液本制度所称促排卵药品主要指下列药品：注射用绒促性素、枸橼酸氯米芬片。三、医院必须从具有合法资质的药品生产或经营企业购进终止妊娠药品与促排卵药品。四、终止妊娠药品与促排卵药品的购进记录齐全，药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、生产企业名称、供货单位、数量、购进价格、购进日期、质量状况、验收结论、验收人等内容。专用帐册，处方单独装订，专门保管。五、医院采购的终止妊娠药品与促排卵药品必须凭本院医生处方规范使用，药师严格审核处方，处方应符合我院《处方管理办法》，处方情况在医院系统中随时可查。六、药学部门负责对终止妊娠药品与促排卵药品使用情况进行严格登记，包括：发（取）药时间、使用对象姓名、年龄、药品名称、规格、数量、处方医师、调剂药师等。七、每月核对一次终止妊娠药品与促排卵药品出入库数量，做到帐与处方相符，购、销、存帐帐相符，并记录。各种记录和凭证保存至超过药品有效期，但不得少于3年。药库管理制度一、药库工作人员应严格遵守有关法律法规和各项规章制度的要求，廉洁自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣。二、严格执行请购审批制度，积极组织货源，在保证药品供应前提下，加速周转，减少库存。三、药库采购药品应坚持安全、有效、经济的原则。坚持主渠道采购，通过医院确定的供应商企业采购药品，严禁从个人手中采购药品。四、特殊药品严格按照法律法规要求采购、验收、储存、养护、发放、监督。五、建立并执行进货检查验收制度，在库药品养护制度。六、做好药品帐务管理。建立健全财务统计制度，购进药品应有合法票据，做到票、帐、物相符。七、及时准确的调整药品价格。八、药库应当严格禁止非库房工作人员入内，严禁在库房内吸烟，严禁在库房做与工作无关的事情。药品储存和养护管理制度一、药库应与生活区域分开，做到环境整洁、无污染物。有防虫、防鼠、防霉变的设备。有避光、通风、除湿设备。二、药库必须根据药品的储存要求设立常温、阴凉和冷藏库，储存药品的设施与地面、墙、顶、散热器之间、药品堆垛之间有一定的间距。其中药品与屋顶（房梁）的间距不得小于30厘米，与外墙、地面的间距不得小于10厘米。三、药库实行色标管理。待验药品库（区）、退货药品库（区）以黄底白字标明，并设有退货登记本；合格药品库（区）、有中药饮片配方的零货称取库（区）以绿底白字标明；不合格药品库（区）以红底白字标明，并设有不合格药品登记本。四、药品养护人员应当做好药库的温度、湿度的监测和管理。温度、湿度超出规定范围时，应当及时采取调控措施，并做好记录。每天上午九时和下午三时各记录温湿度一次，分别记录调节前和调节后的温湿度。储存药品的冷库（柜）温度应当保持在2-10℃，每天要坚持查看，并记录；阴凉库温度不应超过20℃；常温库温度应当保持在10-30℃；药库的相对湿度应当保持在45-75℃。五、储存药品应当按品种、批号分类堆放。药品与非药品、内服药与外用药应当分开存放；易串味的药品、中药材、中药饮片、中成药、化学药品等应当分别储存、分类存放；过期、变质、被污染等药品应当放置在不合格库（区）。麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。六、每月对药品进行检查养护。养护过程中发现有质量疑问的药品应立即上报，确认有问题时，将药品放入不合格区，并进行记录。七、对半年以内的近效期药品和易霉变、易潮解的药品，应当视情况缩短检查周期，对近效期药品要及时使用。八、检查中发现的问题应当及时向负责人汇报并及时处理。药品效期管理制度一、药品的有效期是指药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。二、药剂科对药品实行效期管理制度。药剂科采购的药品必须标明有效期。无有效期的药品不得购入，超过有效期的药品禁止销售。三、距有效期不大于6个月的药品为近效期药品，有特殊规定的除外。各药房对近效期药品的管理，每种药品有警示标识。四、药剂科原则上应采购距有效期不短于6个月的药品，采购时应根据药品的有效期，在预测药品使用量的基础上合理采购，避免积压、浪费。采购近效期药品，应统计既往的平均用量，限额采购。距有效期短于3个月的药品不得采购，特殊情况必须采购的，应由药品使用科室主任做出使用计划，严格按计划采购。五、药品验收时必须查看药品的有效期，无有效期的药品不得验收入库。一次入库多批号药品时，应分别检查批号和有效期。六、药品入库帐时必须写入药品批号和有效期等与效期管理有关的信息，信息填写必须及时、准确。七、在库储存药品应按品种、剂型、规格、批号分别码放，同品种不同批号的药品，应按效期远近依次码放。八、各药品管理员在进行药品养护中应遵循有关的操作程序，检查所养护药品的有效期，发现近效期和超过有效期的药品，应立即向本部门负责人报告。九、各部门每月底检查、核对、汇总库存近效期药品，定期填报《近效期药品报告表》统一报给药库。药库审核无误后督促各药房之间进行药品调拨，尽量先发放近效期药品。各部门应向有关科室积极促销近效期药品。十、药品清点时应查看有效期，发现近效期和超过有效期的药品，应立即向本部门负责人报告。十一、药品调剂员在药品调剂、发放、补充工作中应查看药品的有效期，发现近效期和超过有效期的药品，应立即向负责人报告。因特殊情况确需发放距失效期短于3个月的药品时，应向患者说明药品的效期情况，叮嘱其及时服用，不要超效期保存。所调剂、发放的药品距有效期短于患者处方上标示的用药时间时，应拒绝调剂、发药，请医师修改处方换药。十二、采购员应尽快完成近效期药品的退换货工作，避免因药品过期失效而造成损失。药品验收、入库、养护、出库管理制度与流程一、药品验收入库（一）查验发票的专用章、税号是否有效，是否符合“两票制”相关要求。（二）查验进口药品的注册证、口岸药检报告是否有效、合格。（三）查验药品质量，如：效期、批准文号、外观质量等。（四）查验药品规格、名称和数量是否与发票一致。（五）直送药房的药品，由药房人员验收，验收时应对品名、剂型、规格、数量、批号、效期等逐一核对，由配送公司人员将销售清单或供应商发票一并交给药库管理员。（六）冷藏、冷冻药品及时验收并查验其配送工具及运输温度并做好记录，验收合格药品及时入冷藏、冷冻库；不符合药品冷链运输要求的不予接受入库。（七）采购人员按规定购进药品，药库管理员验收合格后，采购员按照销售清单，输入电脑，做信息管理和存档。（八）入库验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。（九）药品入库后应按其理化性能及包装上标注的储存要求，分类、分库（区）存放。1、药品分类储存，以剂型及大类为单位相对集中存放。2、药品分区储存，分为待验区，合格药品区，不合格药品区及串味药区。3、药库应有分区明显标识，不合格药品区及待验区药品不得出库（内服药与外用药分区，五官科用药与眼科用药分开存储，麻醉药按五专保管贮存）。4、药品储存应控制库房温度、湿度，按品种储存要求分别存放于冷藏库（2~8℃）、阴凉库（≤20℃）、常温库（10~30℃），并保持相对湿度45~75%。二、药品在库养护（一）保管员应每日检查库房温湿度，每天两次（上午8:30~9:30，下午1:30~2:30）记录温湿度。一旦发现温、湿度超标，应启用空调或冷风机、除湿机，除湿降温，或采取其他相应措施，并将所采取的措施及采取措施后的效果记录在案。（二）药品进仓后应合理堆垛。药品堆垛严禁倒置、侧置。严禁直接落地堆放。药品堆垛时要限制高度，使包装标示朝外，便于识别。（三）药品堆垛原则上实行一批一垛。若采用一垛多批，则应在批间有明显的隔断和标记，按批号及效期依次倒序堆垛。（四）每月对在库药品进行循环质量抽查（每次抽查30种药品），抽查项目应包括效期、外观质量、破损情况等并有记录。（五）6个月效期以内的药品应列表，并按月修正效期药品一览表。（六）药品仓库应设有不合格品专区，已变质或过期药品，应有红色标牌并严禁使用；尽快销毁处理，并做好记录。（七）药品储存保管应做好防尘、防潮、防霉、防污染等工作。三、药品出库（一）先产先出，易变先出，近期先出。（二）领用部门应填写药品请领单一式二联，一联药库出账，一联存根。（三）药品请领单应有连续凭证号并写清药品名称、规格、单位、数量、日期、请领人。（四）发药时，应根据药品请领单发放，双人核对，填写实发数并签名。（五）出库时，应按规定登记生产批号或效期，变质和过期药品严禁出库。（六）缺货应进行登记，登记包括药品名称、规格、厂家、配送企业、缺货原因等，并及时反馈有关部门。

四、药品验收、入库、养护、出库流程药剂科差错事故管理制度一、药剂科工作人员在药品调剂、配制、分装、领发、采购、保管及使用仪器设备等工作中，未造成人员伤害，但造成药品材料浪费、仪器设备损坏或发生不应有的错误时，均属差错。二、差错包括配方、发药时产生品种规格数量差错、划价错误、用法用量错误、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、帐物不符、统计差错、药品管理错误及违反有关规章制度和操作规程等。三、差错根据情节轻重分为缺点、一般差错、严重差错。发生差错后应立即向负责人汇报，积极采取措施，纠正错误，必要时应及时逐级汇报。四、各科差错事故登记由负责人监督执行，并每月汇总，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原因及如何避免复发的改进措施。五、建立差错分析制度。药剂科每月汇集差错、事故情况，对发生差错事故的原因、情节及后果具体分析并上报医院质控办。科室质量安全管理小组定期组织讨论、分析，找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，达到持续改进。将差错事故管理作为药剂人员绩效考核的重要内容之一。六、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，过失造成患者人身损害的作为医疗事故。应最大限度地减少医疗事故的发生，及时采取补救措施，妥善处理，及时汇报。对医疗事故的处理按医院医疗事故处理条例的规定执行。药房调剂工作制度一、药师收方后，首先要认真执行“四查”、“十对”(查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查对药品性状、用法、用量;查用药合理性，对临床诊断。)，核实无误后方可调配发药，如调配中出现疑问，应及时与处方者联系，问清后方可调配，不规范处方、无签名盖章的处方或有配伍禁忌的处方，药房可暂不发药。应与开方医师联系，经原医师重新审定更正后再行配方。二、严格处方与计算机核对，在药品规格、数量、含量、金额总量均正确无误时方可调配。三、配方时按处方书写的顺序取药，注意处方内容与配发药品的一致性，遇有药品变色、霉变、过期、失效不得配发，对大输液，发出前要检查瓶口有无松动及溶液是否澄明，如对药品有疑问，需核实无误再行调配。四、发药是调配药品的最后一关，药师复核药品无误后，按处方称呼病人姓名，注意其性别年龄相符后，方可发给，并向病人说明用法和注意事项。五、需特别交待的用法（如疼痛时、发热时用或一次性口服等）要重点指点给病人。六、发药时应耐心向病员说明用法、用量、可能的不良反应及注意事项。发出的片剂，须注明服用方法;外用的乳剂、混悬剂以及产生沉淀的液体方剂，须注明“用前摇匀”及“不可内服”字样。七、药房的药品应分类存放、排列有序、整齐划一，保持室内整洁，药房人员工作时应当衣帽整齐，室内禁止吸烟，非工作人员不得入内。八、药房工作人员应服从领导，团结协作，遵守纪律，勤奋工作。加强与临床医师联系、沟通，定期发布新药信息，积极开展工作，指导医师和患者合理用药。基本药物管理制度一、加强医院各科室临床用药管理，督促和监督其使用基本药物，减轻患者药品费用负担。二、按规定配备和使用基本药物，基本药物配备品种数占医疗机构药品配备品种总数的比例不得低于40%；其采购金额占采购总金额的比例不低于30%三、加强基本药物购进与价格管理，基本药物购进严格按照重庆市招标管理有关规定执行，基本药物价格按照零利润销售。四、及时公布医院基本药物购进和供应信息，医院基本药物供应目录应及时下发临床科室。五、积极宣传国家基本药物政策，加大基本药物使用的宣传与教育力度，加强基本药物知识的培训，提高医师和患者使用基本药物的自觉性。6、认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，对未按照规定使用基本药物的科室与医生，参照医院不合理用药的相关规定进行处理。病区备用药品管理制度一、基数药品是为保证各病区患者在夜间时段得到及时治疗以及其他特殊情况由各科室向药剂科申领保存在病区或诊区特殊区域的常备药品。二、急救车药品为用于患者急救，由各科室向药剂科申领保存在病区或诊区特殊区域的常备药品。三、各病区夜间急诊入院患者及急需使用但尚未领取的药品，凡基数药品、急救药品中没有的，可到药房取药。四、各病区如遇抢救患者等紧急情况，应先使用急救车中药品，并及时与药房联系取药事宜，药房启动应急预案，向急救患者开放药品申领绿色通道。夜间五、与个人、岗位自查和质量管理小组（员）检查相结合，不定期抽查，做好抽查、考核记录。六、记录资料检查，包括药品的进出入库记录，药品储存记录等。七、现场观察检查，包括工作环境，操作流程等。药品召回管理制度及处置流程一、药品召回定义药品召回是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。安全隐患是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。二、召回药品条件（一）生产商、供应商主动召回的药品。（二）药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。（三）发现使用的药品存在严重安全隐患并被证实为药品质量引起。（四）药品调配、发放错误。（五）已证实或高度怀疑药品被污染。（六）制剂分装不合格或分装差错。（七）药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。（八）已过期失效的药品。三、药品召回级别划分药品召回根据影响程度分为一级召回和二级召回2个级。（一）24小时内召回药库为一级召回。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本方法仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。（二）一周（7天）内召回药库为二级召回。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用二级召回方式。四、药品召回处理办法（一）接到上级部门的药品召回通知或国家通报的问题药品。1、药剂科库房马上电话通知各调剂部门和临床科室停止使用该药品，调剂部门和各病区将该药品退回药库，等待处理。2、调剂部门在HIS系统中将该药设置为不可供状态。3、药剂科应积极协助药品生产企业或药品供应商履行药品召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。（二）在医院发现使用的药品存在严重安全隐患。1、应立即停止使用该药品，及时报告药剂科。2、药剂科应及时安排人员前往临床科室察看情况，对药品不良反应进行初步分析、评价，必要时封存该药品并在全院范围内暂停使用该药品。（1）确定为严重不良反应应及时上报到市药品监督管理局药品不良反应监测中心；（2）确定为药品质量问题引起的不良事件，通知库房采购人员，再由采购人员与药品供应商联系退药事宜，对造成严重后果的追究药品生产厂家责任。（3）确定为药品调配、发放错误或发现患者服用假药、劣药按有关预案进行处理。（4）已证实或高度怀疑药品被污染、制剂分装不合格或分装差错、药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品、已过期失效的药品参照患者服用假药、劣药的有关预案处理。（三）药剂科应当建立和保存完整的购销记录，保证销售药品的可溯源性。对需要召回的药品追踪检查，确保各病区和调剂部门按照要求全部退回药品，同时对召回药品的处理应当有详细的记录，做好登、统计。五、药品召回流程：抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、

医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。七、医师出现以下情形之一的，报卫生健康委按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反本制度其他规定的。八、药师出现以下情形之一的，报卫生健康委按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；（五）违反本制度其他规定的。

抗菌药物分级管理制度一、分级原则：按抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应等因素分为三级管理（一）非限制使用（一级）即应用安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的药物。（二）限制性使用（二级）与非限制使用抗菌药物相比，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不一作为非限制使用药物。（三）特殊使用（三级）不良反应明显，不宜随意使用或临床需加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。分级管理办法1.一般对轻度与局部感染首先使用非限制性抗菌药物治疗；严重感染免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感，可选用限制使用的抗菌药物；特使使用的抗菌药物从严控制使用。2.临床医师根据诊断和患者情况开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物时，应有主治医以上资格的医师同意并签名；患者需要应用特殊使用的抗菌药物，要有严格的指征和确凿的证据，经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方要有高级职称资格医师签名。抗菌药分级一级抗菌药青霉素类、第一代头孢、部分第二代头孢、部分第三代头孢、内酰氨类/酶抑制剂、大部分三代喹诺酮类、部分氨基糖苷类、咪唑衍生物、部分大环内酯类、部分抗真菌类。二级抗菌药部分第一代头孢、部分三代头孢、β-内酰氨类/酶抑制剂、部分大环内酯类。具体分级目录见附表。二、抗菌药分级管理办法1．成立抗菌药物管理小组对临床抗菌药物的使用进行监管。2．所有注册临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，主治医师以上专业技术职务任职资格的人员才能开具限制类抗菌药物处方，并有相关记录和签名。3．患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，必须经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录，或经感染专科医师或有关专家会诊同意后方可使用。4．紧急情况下根据药物适应证或适应人群，当班临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须按以上分级管理要求办理相关审批手续。抗菌药物临时采购制度一、临时采购的抗菌药物是指临床因抗特殊感染治疗急需的、在重庆市药品交易中心有的，但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。二、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。三、抗菌药物临时采购应当在患者的治疗小组讨论通过后，由主管医生填写并提交《抗菌药物临时采购申请表》以及讨论记录到药剂科，由采购人员查阅既往采购记录和临床用药资料，并呈报药剂科主任。药剂科主任对相关资料进行初审并签注意见后，交由医务科审核该药是否适用于患者病情，最后呈医院分管院长批示。经医院分管院长批示同意购买的品种，药剂科方可进入采购实施程序。情况异常紧急时，可先通知药剂科购买，事后再补办手续。四、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他新药临时引进申请。五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会时，需向委员会汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准后，可作为医院正式引进的品种管理。六、医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，决定是否同意继续临时采购或列入常规药品采购程序。处方点评制度一、组织领导医院处方点评工作是在分管院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务科和药械科共同组织实施。药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；（三）熟悉相关的药事法律法规；二、处方点评方法、内容及标准(一)点评处方的抽样方法和抽样率1、抽样方法处方点评工作小组每月随机抽取100张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。2、抽样率门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。(二)点评内容1、门急诊处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。2、病房（区）用药医嘱以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。（三）评价标准卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。（四）点评结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、处方点评结果处置程序与质量持续改进（一）药剂科会同医务科对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据两部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。（三）医务科负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。四、监督管理（一）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（二）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。（三）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。处方点评管理规范实施细则为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，制定本细则。一、处方点评的实施点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。二、点评内容（一）门急诊处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。（二）病房（区）用药医嘱每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。三、评价标准根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等对处方合理性评价。四、点评结果（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（二）不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。1、不规范处方的范围（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2、用药不适宜处方的范围（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。3、超常处方的范围（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。药品不良反应与药害事件监测和报告制度定义：一、药品不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。二、药品不良事件（ADE）：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。三、药品群体不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。四、药害事件：泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件；二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件；三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。五、药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。六、药品重点监测：是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。七、同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。机构设置和职责一、医院药品不良反应与药害事件监测管理机构由医院药事管理与药物治疗学委员会领导的医院药物安全性监测管理组、药品不良反应与药害事件监测办公室及临床药品不良反应与药害事件监测网组成，其主要任务是负责全院药品不良反应与药害事件报告的收集、核实、评价、上报、反馈及其相关工作。从事药品不良反应与药害事件监测报告管理的工作人员应当具有医学、药学、流行病学或者统计学等相关专业知识，具备科学分析评价药品不良反应与药害事件的能力。二、医院药物安全性监测管理组：由主管行政领导、医学、药学、流行病学、统计学等相关的专家组成。职责如下：三、根据国家《药品不良反应报告和监测管理办法》，在所在地药监局和国家ADR监测中心的领导下，制定医院药品不良反应与药害事件监测报告的管理办法，并监督实施。四、全面指导医院开展药品不良反应与药害事件监测工作，从法规及业务上协助并督促监测工作的落实。五、对医院药品不良反应与药害事件监测提供咨询和指导，如对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应与药害事件的调查、分析、评价和确认提供具体的技术指导，对特殊或疑难病例给予评判；对全院药品不良反应与药害事件监测的热点、难点问题进行讨论。六、审核医院药品不良反应与药害事件工作情况；了解、督促、检查各项工作执行、进度和完成情况。七、负责协调全院药品不良反应与药害事件报告信息平台的建设、运转和维护。八、承担国家及所在地药物不良反应监测中心委托的工作、配合严重药品不良反应与药害事件和群体不良事件相关调查工作。九、药品不良反应与药害事件监测办公室：药品不良反应与药害事件监测办公室为医院药品不良反应与药害事件工作的核心机构，设在药剂科。职责如下：十、药品不良反应与药害事件监测办公室承办全院药品不良反应与药害事件监测技术工作，在医院药物安全性监测管理组及药剂科的领导下工作。十一、拟定具体执行和落实全院药品不良反应与药害事件监测工作计划的实施方案，安排日常工作。十二、负责全院药品不良反应与药害事件资料的收集、评价、上报和信息反馈；组织对疑难、复杂的药品不良反应与药害事件病例进行调查、确认和处理；参加药品不良反应与药害事件监测工作，了解和掌握全院药品不良反应与药害事件监测总体情况，及时进行调研。十三、对收集到的药品不良反应与药害事件监测报告管理资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应与药害事件的重复发生。临床药品不良反应与药害事件监测网：医院临床科室的各级医、药、护、技人员。各临床科室均设立两名兼职监测员（住院总或护士长），药剂科设立一名兼职监测员（组长），与临床药师共同组成临床药品不良反应与药害事件监测网。职责如下：十四、各网点监测员会同各科室或部门主管，按照本管理制度对本部门区域内的药品不良反应与药害事件报告及管理工作进行宣传、教育并实施。十五、负责本区域内发生的药品不良反应与药害事件的收集、整理、初步分析评价及上报工作十六、对本区域内发生的药品严重不良事件组织调查、确认和处理。十七、及时向原报告人反馈有关信息，提醒用药者注意药品不良反应与药害事件的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。十八、负责指导和培养本部门人员的药品不良反应与药害事件监测意识，不断提高监测工作水平。十九、参加药品不良反应与药害事件工作会议，学术会议、学习和培训，参加药品不良反应与药害事件宣传与教育工作。二十、报表：按照我国《药品不良反应报告和监测管理办法》的要求，如发现ADR/ADE，应先填写《药品不良反应/事件报告表》/《药品群体不良反应/事件报告表》，再由药品不良反应与药害事件监测办公室通过国家药品不良反应监测信息网络报告。报告内容应当真实、完整、准确。二十一、在本院范围内发生的ADR/ADE逐级、定期报告，必要时可以越级报告。二十二、医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药品不良反应。有原始记录。发生严重不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行积极地调查、分析。二十三、各级医护人员发现可能与用药有关的ADR/ADE需详细记录，及时汇报给本科室的药品不良反应与药害事件监测员。各科室的药品不良反应与药害事件监测员调查、分析和初步评价ADR/ADE后，协助发现ADR/ADE的有关人员立即填写《药品不良反应/事件报告表》，如发生群体不良反应/事件，则需填写《药品群体不良反应/事件报告表》，对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》，及时上报医院的药品不良反应与药害事件监测办公室，并将患者发生的不良反应如实记入病历中。二十四、药品不良反应与药害事件监测办公室对收集的报表进行必要的调查、分析、评价、处理，每月通过国家药品不良反应监测信息网络报告。二十五、对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应与药害事件，积极救治患者的同时应立即上报本院药品不良反应与药害事件监测办公室，并由办公室迅速提交药品不良反应与药害事件监测委员会，组织有关专家迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。核实后应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应与药害事件监测机构，必要时可以越级报告。二十六、药品不良反应与药害事件监测办公室及时向部门监测员或原报告人反馈有关信息，提醒用药者注意药品不良反应与药害事件的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。二十七、药品不良反应与药害事件监测办公室还将密切跟踪国家药品不良反应与药害事件通报的有关信息，对已通报需重点监测的药品，通知有关部门及监测员，密切跟踪监测，并协同有关部门采取如暂停或停止药品购入等相应措施，防止或减少药品不良反应与药害事件的重复发生。二十八、报告范围和报告时限：为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，各科室需