甲状腺癌术后护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02近年来，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势，尤其在30-50岁女性群体中更为突出。作为头颈部常见的恶性肿瘤，甲状腺癌虽整体预后较好，但手术仍是其主要治疗手段。甲状腺切除术（包括腺叶切除、全切或近全切）联合淋巴结清扫术，能有效控制肿瘤进展，却也因手术区域毗邻喉返神经、甲状旁腺等重要结构，术后可能出现出血、神经损伤、低钙血症等并发症。术后护理质量直接关系到患者的康复进程、生活质量及远期预后，因此，通过规范的护理查房梳理护理要点、优化护理方案，是确保患者安全、促进康复的关键环节。今天，我们以本科室一例甲状腺癌术后患者为切入点，通过病例回顾、护理评估、问题分析及措施制定，系统探讨甲状腺癌术后护理的核心要点，旨在为临床护理提供可参考的实践路径，同时传递对患者的人文关怀。前言病例介绍03患者王女士，45岁，因“体检发现甲状腺结节2年，穿刺活检提示甲状腺乳头状癌1周”入院。患者2年前体检时B超发现甲状腺右叶结节（TI-RADS4a类），当时无声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予特殊处理，定期复查结节逐渐增大。1周前复查B超示右叶结节大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，纵横比>1，伴微小钙化；细针穿刺细胞学检查（FNA）提示甲状腺乳头状癌。入院后完善甲状腺功能、颈部增强CT、喉镜等检查，甲状腺功能正常（TSH1.8mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L），喉镜未见声带异常，CT未见远处转移。经多学科讨论，于入院第3天在全麻下行“甲状腺右叶全切+峡部切除+左侧腺叶次全切除+中央区淋巴结清扫术”，术中冰冻病理确认乳头状癌，清扫淋巴结6枚，其中2枚可见转移。病例介绍病例介绍术后返回病房时患者意识清楚，生命体征平稳（血压125/75mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%），切口敷料干燥，颈部留置负压引流管1根（引流通畅，术后6小时引流量约30ml，淡血性），诉切口疼痛（数字评分法NRS4分），未诉手足麻木、声音嘶哑。术后第1天，引流量约50ml，颜色转淡；查血清钙2.1mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），略低于正常；患者自述吞咽时颈部发紧，无呛咳，声音稍显低沉但无嘶哑。术后第2天，引流量减少至20ml，予拔除引流管；切口换药见愈合良好，无红肿渗液；血清钙复查2.0mmol/L，患者诉口周轻微麻木感，无抽搐。护理评估041.生命体征：术后24小时内重点监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。王女士术后血压波动在115-130/65-80mmHg，心率65-85次/分，呼吸16-20次/分，血氧饱和度持续>95%，未出现因出血或喉头水肿导致的呼吸急促、血氧下降。123.甲状旁腺功能：术后血清钙水平是评估甲状旁腺损伤的关键指标。王女士术后第1天血钙2.1mmol/L，第2天2.0mmol/L，低于正常下限，且出现口周麻木，提示存在暂时性甲状旁腺功能减退（多因术中牵拉或血供影响，非永久性损伤）。32.切口与引流：切口位于颈前区，长度约6cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液；负压引流管在位通畅，术后24小时总引流量约80ml，符合甲状腺术后引流量（通常<100ml/24h）的安全范围，颜色由血性逐渐转为淡血性，提示无活动性出血。生理评估生理评估4.神经功能：喉返神经损伤是甲状腺术后最常见的神经损伤，表现为声音嘶哑、饮水呛咳；喉上神经损伤则可能导致音调降低、误咽。王女士术后声音稍低沉，无嘶哑及呛咳，喉镜检查提示双侧声带活动正常，考虑为术中牵拉所致暂时性水肿。5.疼痛评估：采用NRS评分，术后6小时疼痛评分为4分（中度疼痛），主要集中在切口及颈部，咳嗽、转头时加重；术后24小时评分降至2分（轻度疼痛），未影响睡眠及进食。王女士为家庭主妇，平素性格开朗，但确诊癌症后明显焦虑，入院初期常因担心预后、手术风险失眠。术后虽生命体征平稳，但对颈部疤痕（“会不会留很明显的疤？”）、后续是否需要碘131治疗（“听说要隔离，孩子怎么办？”）、是否需要终身服药（“药吃多了会不会有副作用？”）存在担忧。其丈夫全程陪同，支持系统良好，但对术后护理知识了解有限，需加强家属教育。心理评估社会支持评估患者家庭经济状况中等，有城镇医保，医疗费用压力不大；子女已成年，能提供情感支持；社区医疗资源可及，出院后可联系家庭医生进行随访。护理诊断05护理诊断基于上述评估，梳理出以下护理诊断：1.急性疼痛：与手术创伤、切口刺激有关（NRS评分4分）。2.有低钙血症的风险：与术中甲状旁腺血供受损或误切有关（血清钙2.0mmol/L，口周麻木）。3.潜在并发症：出血：与手术创面渗血、引流管堵塞有关（术后24小时为出血高发期）。4.焦虑：与疾病预后、术后身体形象改变及后续治疗不确定性有关（患者反复询问“会不会复发？”“疤痕能淡化吗？”）。5.知识缺乏：缺乏术后饮食、活动、用药及复诊的相关知识（患者及家属对“低碘饮食”“左甲状腺素钠服用时间”等问题不了解）。6.有皮肤完整性受损的风险：与切口渗液、引流管摩擦有关（术后初期切口未完全愈合）。护理目标与措施06护理目标与措施（一）急性疼痛：24小时内疼痛评分≤3分，48小时内降至≤2分措施：①非药物干预：指导患者取低半卧位（床头抬高15-30），减少颈部张力；咳嗽时用手轻按切口，减轻震动；播放轻音乐、引导想象（如回忆愉快的旅行场景）分散注意力。②药物干预：术后6小时评估疼痛评分4分，予口服对乙酰氨基酚0.5g（无禁忌证），30分钟后复查评分降至3分；术后12小时疼痛无加剧，未追加药物。③动态评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，观察是否存在疼痛性质改变（如刺痛转为胀痛需警惕出血）。护理目标与措施（二）有低钙血症的风险：48小时内血清钙升至2.2mmol/L以上，口周麻木消失措施：①监测：术后每12小时复查血清钙，同时观察患者有无手足麻木、抽搐（典型表现为“助产士手”）、腱反射亢进。②饮食指导：鼓励摄入高钙低磷食物（如牛奶、豆腐、深绿色蔬菜），避免咖啡、浓茶（影响钙吸收）。③补钙治疗：王女士术后第2天血钙2.0mmol/L，予口服碳酸钙D3片0.6gbid（餐间服用，避免与铁剂、铝剂同服），同时肌肉注射维生素D32000IUqd（促进钙吸收）。④健康教育：告知患者及家属低钙血症的早期症状，若出现手足抽搐立即通知医护人员（需静脉注射葡萄糖酸钙）。措施：①体位与活动：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧（防呕吐误吸）；6小时后改低半卧位，利于引流；24小时内限制颈部过度活动（如突然转头、剧烈咳嗽），避免增加切口张力。②引流管护理：保持引流管通畅，避免打折、受压，观察引流液颜色、量及性状（正常为淡血性，若短时间内引流量>100ml或颜色鲜红，提示活动性出血）。王女士术后6小时引流量30ml，24小时总流量80ml，符合安全范围。③颈部观察：每2小时触诊颈部有无肿胀（若肿胀明显、皮肤张力增高，需警惕皮下积血），同时观察患者有无呼吸困难（出血压迫气管的典型表现）。潜在并发症：出血：术后72小时内未发生活动性出血措施：①心理疏导：责任护士每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“我是不是治不好了？”“孩子还没结婚，我怕看不到那一天”），用通俗语言解释甲状腺乳头状癌预后较好（10年生存率>90%），结合本科室类似病例康复实例增强信心。②家属参与：指导丈夫多陪伴，鼓励共同制定“康复小目标”（如术后3天能自己梳头、术后1周散步10分钟），通过小成就缓解焦虑。③信息支持：发放《甲状腺癌术后康复手册》，重点标注“疤痕护理”（如术后2周开始用硅胶贴淡化疤痕）、“碘131治疗流程”（需根据病理结果决定，并非所有患者都需要）等内容，减少信息不对称带来的恐惧。焦虑：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动参与康复计划焦虑：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动参与康复计划（五）知识缺乏：出院前患者及家属能复述术后饮食、用药及复诊要点措施：①饮食指导：术后6小时可进温凉流质（如米汤、藕粉），避免过热食物（促进血管扩张，增加出血风险）；术后2-3天过渡到半流质（如粥、软面条），1周后恢复普食。强调“低碘饮食”（术后至碘131治疗前需严格限碘，避免海带、紫菜、加碘盐，可选用无碘盐），同时保证高蛋白（鱼、蛋、瘦肉）、高维生素（新鲜果蔬）摄入。②用药指导：若患者需长期服用左甲状腺素钠（TSH抑制治疗），需告知“早餐前1小时空腹服用，与铁剂、钙剂间隔4小时以上”，漏服后不可加倍补服（需次日按原剂量服用）。③复诊计划：术后1个月复查甲状腺功能（调整药量）、颈部B超（观察有无复发或淋巴结转移）；术后6个月复查甲状腺球蛋白（Tg，评估肿瘤残留）；之后每6-12个月定期随访。焦虑：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动参与康复计划（六）有皮肤完整性受损的风险：住院期间切口无红肿、渗液，愈合良好措施：①切口护理：术后24小时内每8小时观察敷料，若渗血渗液超过3cm×3cm及时更换；术后48小时后每日换药1次，用碘伏消毒切口周围皮肤（避免消毒液流入切口），保持干燥。②引流管周围护理：用无菌纱布包裹引流管与皮肤接触处，每2小时检查有无渗液，若有潮湿及时更换；拔管后观察穿刺点有无渗液（王女士拔管后穿刺点无渗液，予无菌敷贴覆盖）。③避免刺激：告知患者勿用手抓挠切口，出汗后及时擦干（可用无菌棉签轻拭），穿低领、柔软衣物减少摩擦。并发症的观察及护理07甲状腺癌术后并发症可分为早期（术后72小时内）和中晚期（术后1周后），需针对性观察：并发症的观察及护理1.出血：多发生在术后24小时内，常见原因包括术中止血不彻底、患者剧烈咳嗽或血压波动。表现为引流液突然增多（>100ml/小时）、颜色鲜红，颈部肿胀、皮肤张力增高，患者主诉颈部紧迫感，严重时出现呼吸困难、烦躁、发绀。护理要点：立即通知医生，协助患者取半坐卧位，保持呼吸道通畅；准备气管切开包、吸引器等急救物品；若确认活动性出血，需紧急送手术室止血。2.喉头水肿：多因全麻插管刺激或术中牵拉气管所致，表现为声音嘶哑、呼吸困难、喉鸣音。护理要点：予地塞米松5mg静脉注射减轻水肿，雾化吸入（生理盐水+布地奈德）湿润气道；密切观察呼吸频率（>24次/分提示缺氧），必要时行气管插管。早期并发症：出血、喉头水肿、神经损伤早期并发症：出血、喉头水肿、神经损伤3.喉返/喉上神经损伤：喉返神经损伤表现为声音嘶哑（单侧）或失声、呛咳（双侧可致呼吸困难）；喉上神经损伤表现为音调降低、饮水时易误咽至气管。护理要点：安慰患者（神经损伤多为暂时性，3-6个月可恢复），指导患者少说话、减慢进食速度（小口吞咽），避免进食稀液体（可改食糊状食物）；若为永久性损伤，需联系语言治疗师进行康复训练。中晚期并发症：低钙血症、淋巴漏、切口感染1.低钙血症：多因甲状旁腺血供不足或误切，术后3-5天为高发期（因甲状旁腺激素延迟分泌）。表现为口周麻木、手足抽搐（严重时可致喉痉挛、癫痫发作）。护理要点：监测血清钙（术后每日1次至正常），轻度低钙（2.0-2.2mmol/L）口服补钙，中重度（<2.0mmol/L）需静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml（缓慢推注，避免外渗导致组织坏死）；指导患者避免情绪激动（诱发抽搐）。2.淋巴漏：多见于淋巴结清扫术后，表现为引流液呈乳白色（淋巴液），24小时引流量>200ml。护理要点：低脂饮食（减少淋巴液生成），保持引流通畅；若引流量持续>500ml/天，需局部加压包扎（用弹力绷带环形包扎颈部），必要时予奥曲肽抑制淋巴分泌。中晚期并发症：低钙血症、淋巴漏、切口感染3.切口感染：术后5-7天出现，表现为切口红肿、疼痛加剧、渗液增多（脓性），伴发热（体温>38.5℃）。护理要点：加强换药（用双氧水、生理盐水冲洗切口），取渗液做细菌培养+药敏，根据结果使用抗生素；高热时予物理降温（冰袋敷额头）或药物降温（对乙酰氨基酚）。王女士术后未出现出血、喉头水肿及感染，低钙血症通过补钙已缓解（术后第3天血钙2.2mmol/L，口周麻木消失），神经功能正常，目前康复顺利。健康教育08健康教育出院前需对患者及家属进行系统教育，内容涵盖生活、用药、复诊等多方面：饮食：术后1个月内避免辛辣、坚硬食物（如辣椒、坚果），减少颈部吞咽刺激；若需行碘131治疗，提前2-4周严格低碘饮食（无碘盐、禁用海产品）；日常注意补钙（每日钙摄入1000-1200mg），可通过牛奶（250ml≈300mg钙）、豆腐（100g≈164mg钙）补充。活动：术后2周内避免颈部剧烈运动（如快速转头、提重物>5kg），可做缓慢的颈部伸展运动（低头、仰头、左右侧屈，每个动作保持5秒，每日3组）；术后1个月可恢复轻体力劳动（如家务），3个月后逐步增加运动量（如慢跑、瑜伽）。切口护理：术后1周切口拆线（若为可吸收线无需拆线），拆线后2天可洗澡（温水冲洗，勿用力搓揉）；切口愈合后（约2周）可使用硅胶疤痕贴（每日贴12小时），减轻疤痕增生；避免阳光暴晒切口（紫外线刺激黑色素沉着），外出时戴围巾或涂防晒霜。生活指导需长期服用左甲状腺素钠的患者，需严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量。服药时间固定（建议早餐前1小时），避免与铁剂（如硫酸亚铁）、钙剂（如碳酸钙）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）同服（间隔4小时以上）。若出现心悸、手抖、失眠（可能为药物过量，TSH抑制过度），或乏力、水肿（可能为药物不足，TSH升高），需及时就诊调整药量。用药指导030201术后1个月：复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、颈部B超（观察切口愈合及淋巴结情况）。术后3个月：若行碘131治疗，复查甲状腺球蛋白（Tg）、胸部CT（评估转移灶）；未行碘131治疗者，复查颈部B超及Tg。