社区获得性肺炎的病原学检测与抗菌药物选择

社区获得性肺炎的病原学检测与抗菌药物选择演讲人社区获得性肺炎的病原学检测与抗菌药物选择01基于病原学检测的抗菌药物选择策略02病原学检测在社区获得性肺炎诊疗中的核心地位03总结与展望：CAP精准诊疗的未来方向04目录01社区获得性肺炎的病原学检测与抗菌药物选择02病原学检测在社区获得性肺炎诊疗中的核心地位病原学检测在社区获得性肺炎诊疗中的核心地位社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎。作为临床最常见的感染性疾病之一，CAP的年发病率约为5-11/1000人，其中老年人群（≥65岁）的发病率可升至20-40/1000人，重症CAP病死率甚至高达20%-50%。病原学明确是CAP精准诊疗的基石，其检测结果直接关系到抗菌药物的合理选择、治疗成功率、耐药性产生及医疗资源优化配置。在临床实践中，我深刻体会到：规范的病原学检测不仅是“选对药”的前提，更是减少经验性治疗盲目性、延缓细菌耐药、改善患者预后的关键环节。1病原学检测的临床意义病原学检测对CAP的诊疗价值贯穿全程，其意义可概括为“精准指导、个体施策、动态评估”三大维度。1病原学检测的临床意义1.1指导精准抗菌治疗，避免经验性治疗偏差CAP的病原体谱复杂多样，细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、新型冠状病毒等）、真菌（隐球菌、肺孢子菌，多见于免疫抑制宿主）及非感染性因素（如结缔组织病、药物性肺炎等）均可导致CAP。不同病原体对抗菌药物的敏感性差异显著：肺炎链球菌对青霉素G、头孢曲松等β-内酰胺类敏感，而肺炎支原体则对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类敏感；病毒性CAP无需抗菌药物治疗，误用抗菌药物不仅无效，还可能引发不良反应、肠道菌群紊乱及耐药菌定植。例如，我曾接诊一名青年患者，因高热、咳嗽、肺部阴影在外院被诊断为“细菌性CAP”，予头孢曲松治疗5天无效，后经宏基因组二代测序（mNGS）检测确诊为肺炎支原体感染，调整为莫西沙星后体温3天内恢复正常。这一案例充分说明：缺乏病原学依据的经验性治疗易导致“方向性错误”，而精准的病原学检测可直击“靶点”，实现“对因治疗”。1病原学检测的临床意义1.2评估疾病严重程度与预后，辅助分层管理特定病原体感染与CAP的临床严重程度及预后密切相关。例如，军团菌肺炎易合并多器官功能衰竭、低钠血症，病死率高达10%-30%；金黄色葡萄球菌肺炎（尤其MRSA感染）易出现肺脓肿、脓胸等并发症；肺炎链球菌合并脑膜炎时病死率可超过50%。此外，病原体负荷（如痰涂片革兰染色见大量细菌、血培养阳性）、耐药菌感染（如产ESBLs肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌）也是评估预后的重要指标。通过病原学检测，临床医师可识别“高危病原体”，早期启动针对性治疗，降低病死率。例如，对于重症CAP患者，若痰培养检出金黄色葡萄球菌，需警惕MRSA可能，早期选用万古霉素或利奈唑胺，可显著改善预后。1病原学检测的临床意义1.3监测耐药变迁，优化经验性治疗方案细菌耐药是全球公共卫生领域的重大挑战，CAP常见病原体的耐药模式存在地域和人群差异。例如，我国肺炎链球菌对青霉素的不敏感率（中介+耐药）约为20%-35%，对大环内酯类的耐药率高达70%以上；肺炎支原体对大环内酯类的耐药率在亚洲地区可达60%-90%，而欧美国家则低于10%。通过区域性病原学耐药监测数据，临床医师可掌握当地耐药流行趋势，经验性选择覆盖率高、耐药率低的抗菌药物。例如，某地区肺炎链球菌对头孢曲松的耐药率<5%，则头孢曲松可作为该地区重症CAP的经验性选择之一；若肺炎支原体对大环内酯类耐药率>50%，则此类药物不宜作为成人CAP的常规首选。2病原学检测的方法学评价与临床选择CAP的病原学检测方法多样，包括传统方法（涂片染色培养、抗原/抗体检测）、分子生物学技术（PCR、mNGS、宏转录组学等）及血清学检测。不同方法在敏感性、特异性、检测周期、成本及临床适用性上各有优劣，需根据患者病情、病原体类型及医疗资源合理选择。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.1传统病原学检测方法：临床应用的“基石”传统方法是CAP病原学检测的基础，其操作规范、结果可靠，适用于大多数轻中症CAP患者。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.1.1病原体分离培养：诊断的“金标准”-痰液培养：是CAP最常见的病原学检测方法，适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等细菌的分离。但痰培养的准确性高度依赖标本质量：合格痰标本（低倍镜视野下鳞状上皮细胞<10个、多核白细胞>25个）的阳性率可提高30%-50%。此外，痰培养结果需结合半定量计数（如“++”“+++”）判断是否为致病菌，而非定植菌。例如，痰培养检出肺炎链球菌“++”，且患者伴有典型临床症状和影像学改变，可诊断为肺炎链球菌肺炎；若仅为“+”，则需结合其他指标综合判断。-血培养：是重症CAP患者的重要检测手段，尤其适用于合并菌血症、脓毒症的患者。血培养的阳性率约为5%-15%，但阳性结果可直接指导抗菌药物调整（如血培养分离出肺炎链球菌且对青霉素敏感，可降级为青霉素治疗）。需注意的是，血培养应在抗菌药物使用前采集，并在不同部位（如双侧肘静脉）间隔采血，以提高阳性率。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.1.1病原体分离培养：诊断的“金标准”-胸腔积液培养：适用于合并胸腔积液的CAP患者，尤其是怀疑复杂性胸腔积液（如脓胸）时。胸腔积液培养的阳性率高于痰培养和血培养，且可明确病原体及药敏结果，对治疗决策具有重要指导价值。局限性：传统培养方法耗时长（细菌培养需3-5天，真菌培养需1-4周），且部分病原体（如肺炎支原体、衣原体）难以体外培养，限制了其在重症CAP快速诊疗中的应用。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.1.2抗原/抗体检测：快速诊断的“利器”-尿抗原检测：主要用于肺炎链球菌和军团菌的快速诊断。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）敏感性为70%-80%，特异性>95%，且不受近期抗菌药物治疗影响，适用于门诊和住院患者；军团菌尿抗原检测（仅针对嗜肺军团菌血清型1型）敏感性为80%-90%，特异性接近100%，是军团菌肺炎的首选快速诊断方法。-血清抗体检测：适用于非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体）的诊断。常用方法包括补体结合试验（CF）、间接免疫荧光法（IIFA）及酶联免疫吸附试验（ELISA）。急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍及以上升高有诊断意义，但抗体产生需1-2周，不适用于早期诊断。局限性：尿抗原检测仅针对特定病原体（如肺炎链球菌、军团菌），无法覆盖CAP全谱；血清抗体检测滞后，难以指导早期治疗。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.2分子生物学检测技术：精准诊断的“加速器”随着分子生物学技术的发展，PCR、mNGS等方法已广泛应用于CAP病原学检测，显著提高了检测的敏感性和特异性，缩短了报告时间。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.2.1核酸扩增技术（PCR）包括常规PCR、实时荧光定量PCR（qPCR）、多重PCR等。qPCR可快速检测肺炎链球菌、肺炎支原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒等常见病原体，敏感性可达90%以上，特异性>95%，且检测时间仅需2-4小时。多重PCR可同时检测多种病原体，尤其适用于混合感染（如细菌+病毒）的诊断。例如，对于老年CAP患者，若qPCR同时检出肺炎链球菌和流感病毒，提示混合感染，需在抗细菌治疗基础上联合抗病毒治疗（如奥司他韦）。优势：快速、敏感、特异性高，可检测无法培养的病原体（如肺炎支原体）。局限性：无法区分病原体是否为活菌（可能为定植或既往感染），且对实验室条件和操作人员技术要求较高。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.2.2宏基因组二代测序（mNGS）mNGS可直接对临床标本（如痰、肺泡灌洗液、血、胸腔积液）中的核酸进行无扩增测序，可一次性检测数千种病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等），且不受已知病原体数据库限制，对少见病原体、新发病原体（如新型冠状病毒）的检测具有独特优势。临床应用场景：-重症CAP经验性治疗无效时，可通过mNGS明确病原体，调整治疗方案；-免疫抑制宿主（如器官移植、HIV感染者）CAP，怀疑少见病原体（如肺孢子菌、曲霉菌）感染时；-原因不明的重症肺炎，常规检测阴性时，mNGS可提供病原学线索。局限性：成本较高（单次检测约2000-5000元），且存在一定的假阳性（如环境微生物污染、定植菌）和假阴性（如病原体载量低、核酸提取效率低）风险。此外，mNGS结果的解读需结合临床，避免“唯结果论”。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.2.2宏基因组二代测序（mNGS）案例分享：我曾接诊一名65岁男性糖尿病患者，因“高热、呼吸困难7天”入院，初始予亚胺培南西司他丁钠经验性治疗3天无效，氧合指数持续下降（PaO2/FiO2<200mmHg）。支气管肺泡灌洗液（BALF）mNGS检出耶氏肺孢子菌（序列数12600条），调整复方磺胺甲噁唑治疗后，患者体温逐渐下降，氧合改善，最终顺利出院。这一案例充分体现了mNGS在重症难治性CAP中的诊断价值。2病原学检测的方法学评价与临床选择2.3血清学检测：回顾性诊断的“补充手段”血清学检测主要包括冷凝集试验（肺炎支原体）、补体结合试验（军团菌、肺炎支原体）及ELISA（肺炎衣原体、Q热立克次体等）。由于抗体产生滞后，血清学检测主要用于回顾性诊断和流行病学调查，不适用于早期治疗决策。3病原学检测的临床实施策略CAP病原学检测并非“越多越好”，需根据患者病情、病原体谱及医疗资源制定个体化策略，遵循“合理选择、规范操作、结果解读”的原则。3病原学检测的临床实施策略3.1轻症CAP患者的病原学检测轻症CAP患者通常可在门诊治疗，病原学检测以无创、快速的方法为主：-常规检测：痰涂片革兰染色+痰培养（若患者能咳出合格痰标本）、尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）；-血清学检测：一般不推荐，因结果滞后且对早期治疗无指导意义。-可选检测：呼吸道病毒抗原/核酸检测（如流感病毒、呼吸道合胞病毒，尤其流行季节）；030102043病原学检测的临床实施策略3.2重症CAP患者的病原学检测重症CAP（如符合CURB-65评分≥3分或PSI分级Ⅳ-Ⅴ级）患者病情进展快、病死率高，需全面、快速的病原学检测，以尽早启动目标性治疗：01-基础检测：血培养（抗菌药物使用前，双侧采血）、痰涂片+痰培养、尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）；02-深部标本：若患者咳痰困难或经验性治疗无效，可进行支气管镜检查，留取BALF进行涂片、培养、mNGS检测；03-病毒检测：呼吸道病毒多重核酸检测（流感病毒、新型冠状病毒、呼吸道合胞病毒等）；04-其他：根据基础疾病和危险因素，可选G试验（真菌）、GM试验（曲霉菌）、隐球菌荚膜抗原等。053病原学检测的临床实施策略3.3特殊人群CAP的病原学检测-老年患者：常合并多种基础疾病，免疫力低下，易感染革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，需加强痰培养、血培养及BALF检测；01-儿童患者：病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒）和肺炎支原体是主要病原体，推荐鼻咽拭子病毒抗原/核酸检测、肺炎支原体DNA/RNA检测；02-免疫抑制宿主（如化疗后、器官移植后）：易感染机会性病原体（如肺孢子菌、曲霉菌、巨细胞病毒），需BALFmNGS、G试验、GM试验等综合检测；03-近期住院或长期护理机构居住者：需警惕耐药菌（如MRSA、产ESBLs肠杆菌科细菌）感染，加做痰培养、血培养及药敏试验。0403基于病原学检测的抗菌药物选择策略基于病原学检测的抗菌药物选择策略抗菌药物是CAP治疗的核心，但“广覆盖、高强度”的经验性治疗策略已难适应耐药菌时代和精准医学的要求。基于病原学检测结果，结合患者病情、药敏数据、药物PK/PD特点及当地耐药流行趋势，制定个体化抗菌药物方案，是CAP治疗的关键。1经验性抗菌治疗：病原学结果未出前的“初步决策”经验性抗菌治疗是CAP治疗的“第一步”，其目标是覆盖最可能的病原体，同时避免过度使用广谱抗菌药物。选择方案需综合考虑以下因素：1经验性抗菌治疗：病原学结果未出前的“初步决策”1.1患者年龄与基础疾病-青壮年（<65岁）、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。首选方案：呼吸道氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）或大环内酯类（阿奇霉素）联合β-内酰胺类（阿莫西林、头孢呋辛）。例如，一名30岁健康患者因“发热、咳嗽3天”就诊，胸部CT示右下肺炎，无基础疾病，可予莫西沙星单药治疗，覆盖肺炎链球菌和非典型病原体。-老年（≥65岁）或有基础疾病（如COPD、糖尿病、心肾功能不全）患者：常见病原体除上述外，还包括革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）、金黄色葡萄球菌等。首选方案：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药。例如，一名70岁COPD患者因“咳嗽、咳脓痰、气促加重5天”入院，痰培养未出结果前，可予头孢哌酮舒巴坦钠联合阿奇霉素，覆盖革兰阴性杆菌和非典型病原体。1经验性抗菌治疗：病原学结果未出前的“初步决策”1.2近期抗菌药物使用史-近3个月内未使用抗菌药物：按上述经验性方案选择；-近3个月内使用过抗菌药物：需警惕耐药菌感染（如PRSP、产ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA）。例如，一名COPD患者因“肺炎复发”入院，近1个月曾使用头孢呋辛，可选用哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星，覆盖可能耐药的革兰阴性杆菌和非典型病原体。1经验性抗菌治疗：病原学结果未出前的“初步决策”1.3地区耐药流行趋势壹-肺炎链球菌对青霉素耐药率低（<5%）的地区：青霉素G或阿莫西林可作为首选；贰-肺炎支原体对大环内酯类耐药率高的地区（如我国）：呼吸喹诺酮类（莫西沙星）或多西环素为首选，避免大环内酯类单药治疗；叁-MRSA高发地区（如长期护理机构、近期住院史）：重症CAP经验性治疗需覆盖MRSA（如万古霉素、利奈唑胺）。1经验性抗菌治疗：病原学结果未出前的“初步决策”1.4季节与流行病学史-流感季节：有流感样症状（发热、咳嗽、肌痛）者，需联合抗病毒药物（奥司他韦、扎那米韦），尤其老年、基础疾病患者；-近期接触禽类或去过疫区：警惕禽流感病毒感染，需早期送检呼吸道标本核酸检测；-外出旅游史：如Legionella肺炎多与酒店、温泉暴露相关，可加军团菌尿抗原检测。2目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”当病原学检测结果回报后，需根据病原体种类、药敏试验结果及患者病情反应，及时调整抗菌药物方案，实现“降阶梯治疗”（De-escalation），即从广谱、强效抗菌药物降级为窄谱、针对性药物，以减少不良反应和耐药风险。2目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”2.1细菌性CAP的目标性治疗-肺炎链球菌：-青霉素敏感株（PSSP，MIC≤0.06μg/mL）：首选青霉素G或阿莫西林；-青霉素中介株（PISP，MIC0.12-1.0μg/mL）：首选头孢曲松、头孢噻肟；-青霉素耐药株（PRSP，MIC≥2.0μg/mL）：首选呼吸喹诺酮类（莫西沙星）、头孢曲松联合万古霉素（若合并脑膜炎）。-肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌：-产ESBLs株：首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（头孢他啶阿维巴坦）；2目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”2.1细菌性CAP的目标性治疗-非产ESBLs株：根据药敏结果选择头孢三代（头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星）。-金黄色葡萄球菌：-MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）：首选苯唑西林、氯唑西林；-MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）：首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。2目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”2.2非典型病原体CAP的目标性治疗-肺炎支原体：-大环内酯类敏感（MIC≤1μg/mL）：阿奇霉素、克拉霉素；-大环内酯类耐药（MIC≥32μg/mL）：呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、多西环素。-肺炎衣原体：首选多西环素、阿奇霉素；-军团菌：首选大环内酯类（阿奇霉素）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星），重症患者可联合利福平。03040501022目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”2.3病毒性CAP的抗病毒治疗-流感病毒：发病48小时内启动抗病毒治疗，奥司他韦（成人75mgbid，疗程5天）、扎那米韦（吸入给药）、帕拉米韦（静脉给药）；重症或免疫抑制患者可延长疗程至10天；01-新型冠状病毒：轻症可选用奈玛特韦/利托那韦片、莫诺拉韦胶囊；重症患者可使用瑞德西韦（静脉注射）；02-呼吸道合胞病毒（RSV）：高危人群（如早产儿、慢性肺病患者）可使用帕利珠单抗（单克隆抗体），治疗以对症支持为主。032目标性抗菌治疗：病原学结果明确后的“精准调整”2.4真菌性CAP的目标性治疗-肺孢子菌肺炎（PCP）：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻中症患者TMP15-20mg/kgd，分3-4次口服；重症患者需静脉给药（TMP15-20mg/kgd），疗程2-3周；过敏者可选用氨苯砜联合甲氧苄啶、克林霉素Primaquine；-曲霉菌肺炎：首选伏立康唑，泊沙康唑、两性霉素B脂质体可作为替代；-隐球菌肺炎：无症状或轻症氟康唑400-800mg/d，重症两性霉素B联合氟胞嘧啶。3抗菌药物疗程与不良反应监测3.1疗程：个体化与“最短有效原则”CAP抗菌药物疗程需根据病原体类型、病情严重程度及临床反应制定，避免“一刀切”：-细菌性CAP：一般疗程5-7天，肺炎链球菌肺炎无并发症者可短至5天；金黄色葡萄球菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、肺脓肿需延长至7-14天；-非典型病原体CAP：肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎疗程10-14天，军团菌肺炎需10-21天；-病毒性CAP：无需抗菌药物治疗，合并细菌感染时按细菌性CAP疗程；-真菌性CAP：肺孢子菌肺炎需21天以上，曲霉菌肺炎需6-12周，隐球菌肺炎需6-12个月（根据免疫状态调整）。动态评估：治疗48-72小时后需评估疗效，若体温下降、症状改善、炎症指标（WBC、PCT）下降，可继续原方案；若无效，需重新评估病原体（是否耐药？混合感染？）及并发症（脓胸、肺脓肿等），及时调整方案。3抗菌药物疗程与不良反应监测3.2不良反应监测：安全用药的“保障”抗菌药物不良反应包括过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道反应、血液系统毒性等，需密切监测：1-β-内酰胺类：注意过敏反应（皮疹、过敏性休克），用药前需详细询问过敏史；2-氟喹诺酮类：可致QT间期延长、肌腱炎、中枢神经系统兴奋（失眠、抽搐），老年患者、基础心脏病患者慎用；3-氨基糖苷类：肾毒性、耳毒性，需监测肾功能和听力，避免与其他耳毒性药物（如呋塞米）联用；4-万古霉素：肾毒性、“红人综合征”，需监测血药浓度（谷浓度10-20mg/L）；5-大环内酯类：肝功能损害、胃肠道反应，阿奇霉素可致QT间期延长，避免与氟喹诺酮类、抗心律失常药联用。63抗菌药物疗程与不良反应监测3.2不良反应监测：安全用药的“保障”3.病原学检测与抗菌药物选择的协同应用：从“经验”到“精准”的实践路径病原学检测与抗菌药物选择并非孤立环节，而是CAP诊疗中“相互依存、相互验证”的有机整体。只有将两者紧密结合，才能实现“精准诊断、精准治疗”的目标。1动态监测与方案调整：治疗过程中的“闭环管理”CAP治疗是一个动态过程，病原学检测结果、患者病情变化及药物反应均可能影响治疗方案。临床医师需建立“监测-评估-调整”的闭环管理模式：-初始评估：根据病情、病原体谱选择经验性治疗方案；-48-72小时评估：观察体温、症状、炎症指标变化，结合病原学初步结果（如痰培养、尿抗原），判断经验性治疗是否有效；-目标性调整：病原学结果明确后，根据药敏结果降级为窄谱抗菌药物；-疗程控制：达到临床稳定标准（体温≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸频率≤24次/分、血压收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%、能够口服进食）后，及时停用抗菌药物，避免过度治疗。2特殊人群的个体化考量：从“群体数据”到“个体差异”特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、免疫抑制宿主）的CAP病原学特点和药物代谢动力学与普通人群显著不同，需制定个体化策略：-老年人：肝肾功能减退，药物清除率降低，需调整剂量（如左氧氟沙星剂量≤500mg/d，避免万古霉素长期使用）；-儿童：避免使用氟喹诺酮类（可能影响软骨发育），肺炎支原体肺炎首选大环内酯类（<8岁）或多西环素（≥8岁）；-孕妇：避免使用四环素类（影响牙齿发育）、氟喹诺酮类，妊娠中晚期可选用青霉素类、头孢类；-免疫抑制宿主：机会性感染（PCP、曲霉菌、巨细胞病毒）高发，需早期进行BALFmNGS、G试验、GM试验等检测，并根据免疫状态预防性用药（如造血干细胞移植后预防PCP）。2特殊人群的个体化考量：从“群体数据”到“个体差异”重症难治性CAP的诊疗常涉及呼吸科、感染科、重症医学科、影像科、检验科等多学科，MDT模式可整合各专业优势，制定最优治疗方案：-感染科：负责病原学诊断、抗菌药物选择、耐药菌管理；-检验科：优化检测流程，提供快速、准确的病原学结果；-呼吸科