糖尿病口腔病变的中医辨证论治

糖尿病口腔病变的中医辨证论治演讲人目录01.糖尿病口腔病变的中医辨证论治07.总结与展望03.糖尿病口腔病变的中医病因病机05.糖尿病口腔病变的中医其他疗法02.糖尿病口腔病变的概述与中医学认识04.糖尿病口腔病变的辨证分型论治06.糖尿病口腔病变的预防与调护01糖尿病口腔病变的中医辨证论治糖尿病口腔病变的中医辨证论治作为从事内分泌与中医临床工作十余年的医者，我接诊过众多糖尿病患者，其中不少人曾因口腔问题辗转于口腔科与内科之间——有的牙龈反复出血、肿痛，甚至牙齿松动；有的口腔黏膜长期溃烂、疼痛难忍，影响进食与言语；有的口干舌燥如砂石摩擦，夜间尤甚。这些问题看似局限于口腔，实则是糖尿病“冰山一角”的临床表现。现代医学认为，糖尿病口腔病变与高血糖导致的微血管病变、免疫防御功能下降、唾液腺分泌异常等密切相关，而中医学则从“消渴”整体出发，将其视为消渴病迁延日久、脏腑功能失调的局部体现。今天，我将结合中医经典理论与临床实践，系统阐述糖尿病口腔病变的辨证论治思路，以期为同行提供临床参考。02糖尿病口腔病变的概述与中医学认识现代医学对糖尿病口腔病变的认识糖尿病口腔病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，临床表现多样，主要包括：①牙龈炎、牙周炎：牙龈红肿、出血、萎缩，牙周袋形成，牙齿松动甚至脱落；②口腔黏膜病变：如口腔念珠菌病（表现为黏膜白斑、伪膜）、扁平苔藓（黏膜网状、条纹状损害）、复发性阿弗他溃疡（口腔黏膜反复发作的圆形或椭圆形溃疡）；③唾液腺病变：以口干症为主，唾液黏稠、分泌减少，甚至出现味觉异常；④颌骨病变：少见但严重者可致颌骨骨髓炎、骨坏死。流行病学调查显示，糖尿病患者牙周炎的患病率是非糖尿病者的2-3倍，且病情更重、进展更快，这主要与高血糖环境下胶原代谢紊乱、白细胞趋化功能障碍、血管病变导致局部组织缺氧及修复能力下降有关。中医学对糖尿病口腔病变的定位糖尿病归属于中医“消渴”范畴，其基本病机为“阴虚为本，燥热为标”，病变涉及肺、胃、肾三脏，日久可致气阴两虚、阴阳俱虚，并兼夹瘀血、痰湿等病理产物。糖尿病口腔病变作为消渴病的并发症，中医称之为“消渴口齿疾病”“牙疳”“口糜”等，其病位在口，与肺、胃、肾三脏功能失调密切相关。《诸病源候论消渴候》指出：“消渴之人，久不愈，则经络涩涩……舌上赤裂，齿木。”明确消渴可致口腔病变。《医学衷中参西录》亦云：“消渴之证，皆起于中焦而及于上下……其口干舌燥者，津液不足也。”中医认为，口为脾之窍，舌为心之苗，齿为骨之余，龈为胃之络，若消渴日久，阴津亏耗，虚火内生，灼伤口腔；或气阴两虚，固摄无权，血溢脉外；或瘀血阻络，新血不生，黏膜失养；或湿热蕴结，上蒸口腔，均可引发口齿疾病。因此，中医治疗糖尿病口腔病变，绝非单纯“消炎止痛”，而是从整体出发，审证求因，辨证论治。03糖尿病口腔病变的中医病因病机糖尿病口腔病变的中医病因病机深入剖析糖尿病口腔病变的病因病机，是辨证论治的前提。结合消渴病的发病特点及口腔的生理功能，其核心病机可概括为“阴虚为本，燥热为标，瘀血、湿热为标，气血阴阳失调为基”，具体可从以下五个层面展开：阴虚火炎，灼伤口腔消渴病以阴虚为本，燥热为标。若素体阴虚，或饮食不节（过食辛辣、醇酒、厚味），或情志失调（郁怒化火），均可耗伤肺、胃、肾之阴津。阴津亏虚，则水不制火，虚火上炎，循经上扰口腔。肺阴不足，则口干舌燥如砂石摩擦，舌红少津；胃阴亏虚，则牙龈、口腔黏膜失于濡养，隐隐作痛，甚则溃烂；肾阴亏虚，则牙齿失于滋养，松动隐痛，牙龈萎缩。此型多见于糖尿病早期或血糖控制不佳者，临床以口干、舌红、少苔、脉细数为特征。气阴两虚，固摄无权消渴日久，阴损及气，或过用苦寒清热之品，损伤中气，致气阴两虚。气虚则固摄无权，血行无力，血溢脉外，可见牙龈反复出血、色淡红；阴虚则津不上承，口干咽燥，唾液黏稠。气阴两虚，肌腠失固，易受外邪侵袭，诱发口腔黏膜溃烂、红肿，迁延难愈。此型多见于糖尿病中期，病程较长，患者常伴神疲乏力、气短懒言、自汗盗汗等全身症状。瘀血阻络，黏膜失养“久病入络”“久病多瘀”，消渴病日久，阴虚燥热，煎灼津液，致血液黏稠；气虚则推动无力，血行不畅；阴虚则脉道失润，均可致瘀血内停，瘀阻口腔经络。瘀血阻络，则气血不能上荣牙龈、口腔黏膜，致黏膜色暗红、瘀斑，牙龈萎缩，牙齿松动；瘀血与热毒互结，则局部肿痛加剧，溃烂渗血，经久不愈。现代医学研究表明，糖尿病患者血液呈高凝状态，微血管基底膜增厚，与中医“瘀血阻络”理论高度契合，此型多见于病程较长、合并血管病变者。湿热蕴结，上蒸口腔消渴患者若饮食不节，过食肥甘厚味，或脾虚失运，痰湿内生，郁久化热，致湿热蕴结中焦；湿热循经上蒸口腔，则牙龈红肿疼痛、溢脓，口臭黏腻，口腔黏膜溃烂、渗出，甚至伴见舌体胖大、苔黄腻。此型多见于糖尿病合并感染、血糖波动较大者，或长期服用降糖药物致脾胃功能失调者。阴阳俱虚，寒热错杂消渴病久，阴损及阳，致阴阳俱虚。肾阳虚则不能温煦脾阳，脾阳虚则运化失职，湿浊内生；肾阴虚则虚火内生，上炎口腔。如此形成“上热下寒”“寒热错杂”之证，临床可见口腔黏膜溃烂、疼痛（热），但牙龈色淡不红、流清稀涎（寒），伴畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频数等全身症状。此型多见于糖尿病晚期，合并多器官功能损害者。04糖尿病口腔病变的辨证分型论治糖尿病口腔病变的辨证分型论治基于上述病因病机，结合四诊信息，糖尿病口腔病变可辨证分为五大主型，各型临床表现、治法、方药及加减如下：阴虚火炎证临床表现口腔干燥，舌面如砂石摩擦，牙龈红肿、疼痛轻微，或伴牙龈少量出血，舌质红、少苔或无苔，脉细数。常伴有多饮、多尿、多食、消瘦等消渴典型症状，夜间口干尤甚，影响睡眠。阴虚火炎证治法滋阴降火，生津润燥。阴虚火炎证方药玉女煎（《景岳全书》）加减。药物组成：生石膏15-30g（先煎），知母10g，麦冬15g，生地黄20g，牛膝10g，玄参15g，天花粉15g，甘草6g。方解：方中石膏、知母清胃泻火；麦冬、生地黄、玄参、天花粉滋阴生津，润燥止渴；牛膝引火下行，使热从下泄；甘草调和诸药。全方共奏滋阴降火、生津润燥之效。阴虚火炎证加减应用若肺阴不足为主，症见干咳少痰、口鼻干燥，加沙参15g、百合20g、玉竹10g，养阴润肺；若胃阴亏虚为主，症见饥不欲食、胃脘嘈杂，加石斛15g、玉竹15g、白芍10g，养胃生津；若虚火较甚，症见牙龈红肿疼痛明显，加黄连6g、黄芩10g，清热泻火；若口干甚，加乌梅10g、五味子6g，生津止渴。阴虚火炎证病案举例患者王某，男，52岁，2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖7-8mmol/L。近1月出现口干舌燥，夜间需饮水多次，牙龈轻微红肿，刷牙时少量出血，舌红少苔、脉细数。辨证为阴虚火炎证，予玉女煎加减：生石膏20g（先煎），知母10g，麦冬15g，生地黄20g，牛膝10g，玄参15g，天花粉15g，乌梅10g，甘草6g。水煎服，日1剂。服药7剂后，口干明显减轻，牙龈红肿消退，出血停止。继服14剂，口干基本缓解，空腹血糖降至6.5mmol/L。气阴两虚证临床表现口腔黏膜反复溃烂，疼痛不明显，或伴牙龈萎缩、牙齿松动，牙龈色淡红易出血，血色淡红，渗血难止。常伴神疲乏力、气短懒言、自汗盗汗、口干不欲饮、大便溏薄，舌质淡红、少苔，脉细弱。气阴两虚证治法益气养阴，生肌敛疮。气阴两虚证方药生脉散（《医学启源》）合增液汤（《温病条辨》）加减。药物组成：太子参20g，麦冬15g，五味子6g，生地黄20g，玄参15g，石斛15g，黄芪20g，白及10g，甘草6g。方解：方中太子参、黄芪益气健脾，固表止汗；麦冬、五味子、生地黄、玄参、石斛养阴生津，润燥止渴；白及收敛止血，生肌敛疮；甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、生肌敛疮之效。气阴两虚证加减应用若气虚甚，症见乏力明显、动则气喘，加党参15g、白术10g，健脾益气；若阴虚甚，症见口干舌燥、手足心热，加沙参15g、百合20g，滋阴润肺；若牙龈出血不止，加仙鹤草15g、三七粉3g（冲服），收敛止血；若口腔溃烂久不愈合，加冰片0.3g（冲服）、青黛6g，清热解毒、敛疮生肌。气阴两虚证病案举例患者李某，女，58岁，2型糖尿病病史8年，胰岛素治疗，空腹血糖8-10mmol/L。近半年口腔黏膜反复溃烂，疼痛轻微，牙龈萎缩，刷牙时易出血，血色淡红，伴神疲乏力、气短懒言、自汗，舌淡红少苔、脉细弱。辨证为气阴两虚证，予生脉散合增液汤加减：太子参20g，麦冬15g，五味子6g，生地黄20g，玄参15g，石斛15g，黄芪20g，白及10g，仙鹤草15g，甘草6g。水煎服，日1剂。服药14剂后，口腔溃烂减少，牙龈出血停止，乏力、自汗症状改善。继服28剂，口腔黏膜溃烂未再复发，血糖控制平稳（空腹血糖6-7mmol/L）。瘀血阻络证临床表现口腔黏膜色暗红，伴瘀斑、瘀点，牙龈萎缩明显，牙齿松动、移位，牙龈刺痛固定，夜间加重，或伴口腔黏膜下出血、紫癜。舌质紫暗、或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩或结代。常伴肢体麻木、刺痛，或下肢水肿，提示糖尿病周围血管病变。瘀血阻络证治法活血化瘀，通络止痛。瘀血阻络证方药血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物组成：桃仁10g，红花10g，当归15g，生地黄20g，川芎10g，赤芍15g，牛膝10g，桔梗6g，柴胡10g，枳壳10g，甘草6g。方解：方中桃仁、红花活血化瘀，通络止痛；当归、生地黄养血活血，祛瘀不伤正；川芎、赤芍行气活血，化瘀止痛；牛膝引血下行；桔梗、柴胡、枳理气行滞，使气行则血行；甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、通络止痛之效。瘀血阻络证加减应用若瘀血甚，症见牙龈色暗、舌下静脉迂曲，加三棱10g、莪术10g，破血逐瘀；若气虚血瘀，症见乏力、舌淡暗，加黄芪30g、党参15g，益气活血；若瘀血化热，症见牙龈红肿、疼痛，加金银花15g、连翘15g，清热解毒；若牙齿松动明显，加骨碎补15g、续断15g，补肾固齿。瘀血阻络证病案举例患者张某，男，60岁，2型糖尿病病史10年，合并糖尿病周围神经病变。近1年出现牙龈萎缩、牙齿松动，牙龈刺痛固定，夜间尤甚，口腔黏膜可见瘀斑，舌质紫暗、有瘀斑，脉涩。辨证为瘀血阻络证，予血府逐瘀汤加减：桃仁10g，红花10g，当归15g，生地黄20g，川芎10g，赤芍15g，牛膝10g，黄芪30g，骨碎补15g，甘草6g。水煎服，日1剂。服药21剂后，牙龈刺痛减轻，牙齿松动改善，口腔黏膜瘀斑减少。继服42剂，牙龈疼痛基本消失，舌质紫暗减轻，肢体麻木症状也有所缓解。湿热蕴结证临床表现牙龈红肿、疼痛明显，甚至溢脓，口臭黏腻，口腔黏膜溃烂、渗出，表面附有黄白色伪膜，舌质红、苔黄腻，脉滑数。常伴脘腹胀满、纳差、大便黏滞，或见皮肤疖肿、泌尿系感染等糖尿病合并感染表现。湿热蕴结证治法清热利湿，解毒消肿。湿热蕴结证方药甘露消毒丹（《医效秘传》）加减。药物组成：滑石20g（包煎），茵陈15g，黄芩10g，石菖蒲10g，川贝母6g，木通6g，藿香10g，连翘15g，薄荷6g（后下），射干10g，白豆蔻6g（后下）。方解：方中滑石、茵陈、黄芩清热利湿；石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香化湿，醒脾开胃；连翘、射干、薄荷清热解毒，利咽消肿；川贝母清热化痰，散结消肿；木通清热利湿，引湿热下行。全方共奏清热利湿、解毒消肿之效。湿热蕴结证加减应用若胃热炽盛，症见牙龈红肿疼痛、口臭，加生石膏20g（先煎）、黄连6g，清胃泻火；若湿盛困脾，症见脘腹胀满、纳差，加苍术10g、厚朴10g，燥湿健脾；若热毒甚，症见口腔黏膜溃烂、伪膜多，加蒲公英15g、紫花地丁15g，清热解毒；若便秘，加大黄6g（后下），通腑泄热。湿热蕴结证病案举例患者赵某，女，45岁，2型糖尿病病史5年，近2周因饮食不节出现牙龈红肿疼痛、溢脓，口臭明显，口腔黏膜溃烂、渗出，舌红苔黄腻、脉滑数。查空腹血糖12.3mmol/L。辨证为湿热蕴结证，予甘露消毒丹加减：滑石20g（包煎），茵陈15g，黄芩10g，石菖蒲10g，藿香10g，连翘15g，蒲公英15g，生石膏20g（先煎），大黄6g（后下），甘草6g。水煎服，日1剂。配合降糖治疗，服药7剂后，牙龈红肿、疼痛明显减轻，口臭消失，口腔黏膜溃烂好转。继服14剂，诸症悉除，血糖降至7.8mmol/L。阴阳俱虚证临床表现口腔黏膜溃烂、疼痛，但牙龈色淡不红，流清稀涎，或伴牙齿松动、畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频数、下肢水肿，舌质淡胖、苔白滑，脉沉细无力。多见于糖尿病晚期，合并糖尿病肾病、糖尿病足等并发症。阴阳俱虚证治法滋阴温阳，引火归元。阴阳俱虚证方药金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。药物组成：熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，附子6g（先煎），肉桂6g（后下），牛膝10g，砂仁6g（后下）。方解：方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肾阴，填精生髓；附子、肉桂温补肾阳，引火归元；泽泻、茯苓利水渗湿，泻肾浊；牡丹皮清泄虚火，制附子、肉桂之温燥；牛膝引药下行，补益肝肾；砂仁醒脾和胃，以防滋腻碍胃。全方共奏滋阴温阳、引火归元之效。阴阳俱虚证加减应用若肾阴虚为主，症见口干咽燥、手足心热，加龟甲15g（先煎）、鳖甲15g（先煎），滋阴潜阳；若肾阳虚为主，症见畏寒肢冷、水肿明显，加淫羊藿15g、巴戟天10g，温补肾阳；若口腔溃烂久不愈合，加白及10g、冰片0.3g（冲服），敛疮生肌；若兼夹瘀血，症见舌暗、舌下静脉迂曲，加丹参15g、红花10g，活血化瘀。阴阳俱虚证病案举例患者孙某，男，68岁，2型糖尿病病史15年，合并糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。近半年口腔黏膜反复溃烂、疼痛，牙龈色淡，流清稀涎，伴畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频数、下肢轻度水肿，舌淡胖苔白滑、脉沉细。辨证为阴阳俱虚证，予金匮肾气丸加减：熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，附子6g（先煎），肉桂6g（后下），淫羊藿15g，牛膝10g，白及10g。水煎服，日1剂。服药21剂后，口腔黏膜溃烂减少，畏寒肢冷、水肿症状改善。继服42剂，口腔溃疡未再复发，腰膝酸软、夜尿频数减轻。05糖尿病口腔病变的中医其他疗法糖尿病口腔病变的中医其他疗法辨证论治内服中药是治疗糖尿病口腔病变的核心，但结合中医外治法、针灸疗法等，可显著提高疗效，缩短病程，尤其对局部症状明显的患者更具优势。中医外治法中药含漱法适用于牙龈红肿、疼痛、出血，口腔黏膜溃烂者。常用方：金银花15g，蒲公英15g，薄荷10g（后下），甘草6g，煎汤含漱，每次5-10分钟，每日3-5次，具有清热解毒、消肿止痛之效。或用五倍子10g，枯矾6g，煎汤含漱，收敛止血，适用于牙龈出血不止者。中医外治法中药外敷法适用于牙龈红肿、溢脓，或面部肿胀者。药物：冰硼散（《外科正宗》）适量，用蜂蜜调糊，涂于患处，每日2-3次，清热解毒、消肿止痛。或用吴茱萸适量，研末，用醋调糊，敷于涌泉穴，引火下行，适用于虚火上炎之口干、舌痛。中医外治法中药熏洗法适用于口腔黏膜干燥、脱屑者。药物：麦冬20g，沙参15g，玄参15g，薄荷10g（后下），煎汤，趁热熏蒸口腔，待温后漱口，每日2-3次，滋阴润燥、生津止渴。针灸疗法体针主穴：合谷（双）、颊车（双）、地仓（双）、足三里（双）。配穴：阴虚火炎加太溪（双）、三阴交（双）；气阴两虚加气海、关元；瘀血阻络加血海（双）、膈俞（双）；湿热蕴结加曲池（双）、内庭（双）。操作：常规消毒，用毫针针刺，实证用泻法，虚证用补法，每次留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。针灸疗法耳针取穴：口、舌、齿、肾、脾、内分泌、神门。操作：用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，3-5天更换1次，双耳交替，适用于轻症患者或辅助治疗。穴位贴敷法适用于气阴两虚、阴阳俱虚之口干、口疮。药物：黄芪20g，麦冬15g，五味子10g，研末，用蜂蜜调糊，贴敷于气海、关元穴，每日1次，每次6-8小时，益气养阴、生津止渴。06糖尿病口腔病变的预防与调护糖尿病口腔病变的预防与调护“上工治未病”，糖尿病口腔病变的预防重于治疗。作为医者，我们不仅要关注患者的治疗，更要指导其做好日常调护，从源头上减少口腔病变的发生与复发。饮食调护饮食原则严格控制总热量，定时定量，低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。忌辛辣刺激（辣椒、花椒、生姜）、肥甘厚味（油炸食品、肥肉）、甜腻食物（蛋糕、糖果），以免助热生湿，加重口腔病变。饮食调护食疗方推荐-阴虚火炎证：百合银耳羹（百合15g，银耳10g，冰糖适量，炖服），滋阴润肺、生津止渴。-气阴两虚证：山药粥（山药30g，粳米50g，煮粥），健脾益气、养阴生津。-湿热蕴结证：绿豆薏米汤（绿豆15g，薏米30g，煮汤），清热利湿、解毒消肿。情志调护糖尿病为慢性疾病，患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪，而情志失调可进一步耗伤气阴，加重病情。因此，应指导患者保持心情舒畅，避免郁怒、焦虑，可通过听音乐、练书法、打太极拳等方式调节情绪，树立战胜疾病的信心。起居调护1.规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，有利于阴津恢复。2.适当运动，如散步、太极拳、八段锦等，以微微汗出为度，不宜剧烈运动，以免耗气伤阴。3.注