【妇产科学9版】第18章外阴及阴道炎症

作者:薛凤霞单位:天津医科大学第十八章外阴及阴道炎症（第1节）第一节阴道微生态重点难点了解了解女性阴道微生态及其评价系统。妇产科学（第9版）外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发病外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在常见的阴道炎症包括：细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎需氧菌性阴道炎萎缩性阴道炎妇产科学（第9版）概述阴道微生态第一节妇产科学（第9版）阴道微生态宿主内分泌系统阴道局部免疫系统阴道微生物群阴道解剖结构阴道微生态阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统阴道内正常微生物群妇产科学（第9版）正常阴道微生物群其它专性厌氧菌革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌加德纳菌大肠埃希菌摩根菌类杆菌、动弯杆菌消化球菌、消化链球菌梭杆菌、普雷沃菌支原体假丝酵母菌妇产科学（第9版）阴道微生态平衡及影响因素雌激素乳杆菌阴道黏膜免疫系统阴道pH值使阴道鳞状上皮增厚并增加糖原含量维持阴道酸性环境维持阴道黏膜免疫功能阴道内优势菌分泌H2O2、细菌素等竞争排斥，防御感染黏膜屏障作用免疫调节作用阴道正常pH值≤4.5，多在3.8～4.4有利于乳酸杆菌生长抑制其他病原菌生长妇产科学（第9版）相互依赖相互制约动态平衡阴道微生态平衡示意图妇产科学（第9版）阴道微生态平衡破坏，阴道炎症发生雌激素水平低下婴幼儿可发生婴幼儿外阴炎绝经后女性可发生萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎的临床表现阴道壁充血水肿、可见出血点妇产科学（第9版）阴道的酸性环境改变，不利于乳杆菌生长：如频繁性交（性交后阴道pH值可上升至7.2并维持6～8小时）、阴道灌洗等，若厌氧菌过度生长，可导致细菌性阴道病细菌性阴道病的临床表现阴道分泌物稀薄、均质妇产科学（第9版）长期应用广谱抗生素，可抑制乳杆菌生长若真菌过度生长，可导致外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物性状阴道分泌物呈豆渣样妇产科学（第9版）外源性病原体入侵如阴道毛滴虫的侵入，可导致滴虫阴道炎滴虫阴道炎阴道分泌物性状阴道分泌物泡沫、脓性妇产科学（第9版）阴道微生态评价及临床应用阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分目前以形态学检测为主，功能学检测为辅形态学检测阴道分泌物湿片主要检查线索细胞、阴道毛滴虫及白细胞阴道分泌物革兰染色涂片主要评价优势菌、Nugent评分以及有无

假丝酵母菌的假菌丝、芽生孢子功能学检测pH值H2O2反映中性粒细胞的白细胞酯酶厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶其它妇产科学（第9版）阴道微生态评价——形态学检查正常阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000×）背景菌落为阴道内优势菌乳杆菌（箭头所指）正常阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）背景菌落为阴道内优势菌乳杆菌（箭头所指）妇产科学（第9版）细菌性阴道病阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000×）细菌性阴道病阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）线索细胞线索细胞妇产科学（第9版）外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000×）外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物湿片镜检图片（400×）妇产科学（第9版）滴虫阴道炎阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000×）滴虫阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）阴道毛滴虫阴道毛滴虫白细胞白细胞阴道毛滴虫阴道毛滴虫妇产科学（第9版）需氧菌性阴道炎阴道分泌物革兰染色镜检图片背景菌落非乳杆菌，为革兰染色阴性菌箭头所指为白细胞（1000×）需氧菌性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）箭头所指为白细胞妇产科学（第9版）萎缩性阴道炎阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000×）萎缩性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）基底细胞白细胞基底细胞白细胞妇产科学（第9版）外阴阴道假丝酵母菌病合并细菌性阴道病阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）外阴阴道假丝酵母菌病合并细菌性阴道病阴道分泌物革兰染色图片（1000×）假菌丝线索细胞假菌丝线索细胞妇产科学（第9版）外阴阴道假丝酵母菌病合并需氧菌性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400×）外阴阴道假丝酵母菌病合并需氧菌性阴道炎阴道分泌物革兰染色图片（1000×）假菌丝基底细胞中毒性白细胞假菌丝白细胞妇产科学（第9版）阴道微生态评价系统在阴道感染的诊治中起着主要作用阴道微生态评价系统：可准确诊断单一病原体的阴道感染可及时发现各种混合阴道感染对评价杀灭病原体后阴道微生态的恢复也具有指导意义雌激素、局部pH值、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统在维持阴道微生态平衡中具有重要作用阴道微生态评价系统包括形态学检测（为主）功能学检测（为辅）作者:李小毛单位:中山大学第十八章外阴及阴道炎症（第2~7节）第一节阴道微生态系统第二节非特异性外阴炎（略）第三节前庭大腺炎症第四节滴虫阴道炎第五节外阴阴道假丝酵母菌病第六节细菌性阴道炎第七节萎缩性阴道炎第八节婴幼儿外阴阴道炎（略）重点难点熟悉了解掌握掌握外阴阴道假丝酵母菌病的临床表现、诊断及治疗原则；掌握细菌性阴道病的临床表现、诊断及治疗原则；掌握滴虫阴道炎的临床表现、诊断及治疗原则。熟悉前庭大腺炎症的临床表现及治疗原则；熟悉萎缩性阴道炎及婴幼儿外阴阴道炎的临床表现、诊断及治疗。了解女性生殖道生理防御机制。阴道分泌物湿片显示乳酸杆菌革兰染色图片显示乳酸杆菌优势菌——乳酸杆菌乳酸杆菌乳酸杆菌妇产科学（第9版）前庭大腺炎症第三节妇产科学（第9版）前庭大腺炎前庭大腺脓肿前庭大腺囊肿发生感染炎症进行性加重脓肿吸收继发感染手术治疗前庭大腺脓肿切开引流术前庭大腺囊肿切除术前庭大腺囊肿造口术药物治疗妇产科学（第9版）治疗前庭大腺脓肿滴虫阴道炎第四节病因病原体：阴道毛滴虫属厌氧的寄生性原虫可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。适宜生长温度25~40ºC，pH5.2~6.6传播途径：直接传播：性接触传播间接传播：浴器、泳池、衣物其他：医源性（污染的器械）妇产科学（第9版）阴道毛滴虫临床表现症状：阴道分泌物增多：稀薄脓性、泡沫状、有异味

外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等

其他：尿道感染症状、不孕体征：阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量稀薄脓性、泡沫状阴道分泌物妇产科学（第9版）滴虫阴道炎窥诊图诊断检测方法：

0.9％氯化钠溶液湿片法（简便）培养法注意事项：取分泌物前24～48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药阴道窥器不涂润滑剂及时送检并注意保暖妇产科学（第9版）阴道分泌物湿片显示滴虫（+）革兰染色图片显示滴虫（+）滴虫滴虫妇产科学（第9版）治疗原则：全身用药全身用药甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，连服7日。性伴侣的治疗性伴侣同时进行治疗避免无保护性交及阴道冲洗妊娠期滴虫阴道炎的治疗甲硝唑（B类药物）妇产科学（第9版）外阴阴道假丝酵母菌病第五节病因病原体：

80%～90%病原体为白假丝酵母菌10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌假丝酵母菌：条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇适宜生长pH4.0~4.7不耐热，对干燥、紫外线、化学制剂抵抗妇产科学（第9版）发病诱因：长期应用广谱抗生素妊娠糖尿病大量应用免疫抑制剂接受大量雌激素治疗传播途径：内源性感染：条件致病（口腔、肠道、阴道）外源性感染：性接触传播、间接传播妇产科学（第9版）临床表现症状：

外阴奇痒、灼痛、性交痛以及排尿痛

（尿液刺激水肿的外阴导致疼痛）阴道分泌物增多：白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣样

体征：

外阴红斑、水肿，可伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落

小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面妇产科学（第9版）外阴阴道假丝酵母菌病窥诊图诊断阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。检测方法：10%氢氧化钾溶液湿片法

革兰染色检查

培养法

其他妇产科学（第9版）培养法：假丝酵母菌菌落妇产科学（第9版）单纯性VVC复杂性VVC正常健康的非孕妇女（免疫功能正常）、偶发、轻中度、白假丝酵母菌,

VVC评分<7分VVC评分≥

7分妊娠期、未控制的糖尿病、免疫抑制等一年内有症状性VVC发作3次或3次以上重度VVC特殊宿主VVC复发性VVCVVC非白假丝酵母菌所致VVCVVC的分类妇产科学（第9版）VVC临床评分标准评分项目0123瘙痒无偶有发作，可被忽略能引起重视持续发作，坐立不安疼痛无轻中重阴道黏膜充血、水肿无轻中重外阴抓痕、皲裂、糜烂无//有分泌物量无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出评分＜7分为轻、中度VVC；评分≥7分为重度VVC。妇产科学（第9版）治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物消除诱因：积极治疗糖尿病及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾用开水烫洗妇产科学（第9版）单纯性VVC：局部用药①克霉唑制剂，1粒（500mg），单次用药；或每晚1粒（150mg），连用7日②咪康唑制剂，每晚1粒（200mg），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日；或1粒（1200mg），单次用药③制霉菌素制剂，每晚1粒（10万U），连用10～14日全身用药：氟康唑150mg，顿服妇产科学（第9版）复杂性VVC：重度VVC：在单纯性VVC的治疗的基础上延长一个疗程的治疗时间局部用药3～7日疗法，延长为7～14日口服或局部用药一日疗法，则在72小时后加用1次妇产科学（第9版）复杂性VVC：复发性外阴阴道假丝酵母菌病：强化治疗+巩固治疗定义：1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上，称为RVVC强化治疗方案：强化治疗若为局部治疗，延长治疗时间为7～14日；若口服氟康唑150mg，则第4日、第7日各加服1次巩固治疗：目前国内外尚无成熟方案，可口服氟康唑150mg，每周1次；也可根据复发规律，在每月给予一个疗程局部用药，连续6个月。妇产科学（第9版）复杂性VVC：妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病以局部治疗为主，禁用口服唑类抗真菌药物非白假丝酵母菌病非氟康唑口服抗真菌药如伊曲康唑妇产科学（第9版）细菌性阴道病第六节定义细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的加德纳菌及厌氧菌等混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。妇产科学（第9版）病因阴道内的细菌生态平衡失调（菌群失调）→阴道乳酸杆菌↓→细菌繁殖↑（主要为厌氧菌，如加德纳菌）原因频繁性交阴道灌洗使阴道碱化妇产科学（第9版）临床表现症状：10%～40%患者无临床症状有症状者：阴道分泌物增多，可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后加重。阴道分泌物增多：灰白色、均匀一致、稀薄分泌物，有鱼腥臭味体征：阴道黏膜可无充血的炎症表现灰白色、均匀一致、稀薄分泌物常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易从阴道壁拭去妇产科学（第9版）诊断检测方法：湿片法胺试验：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。培养法（少用）其他：Nugent革兰染色评分、阴道分泌物智能识别系统妇产科学（第9版）诊断必备条件：线索细胞阳性线索细胞：表面粘附了大量细小颗粒的阴道脱落鳞状上皮细胞这些细小颗粒为加德纳菌及其他厌氧菌显微镜下所见的鳞状上皮细胞表面毛糙、模糊、边界不清，边缘呈锯齿状妇产科学（第9版）阴道分泌物湿片显示线索细胞（+）革兰染色图片显示线索细胞（+）线索细胞线索细胞妇产科学（第9版）线索细胞阴道分泌物湿片显示线索细胞（+）革兰染色图片显示线索细胞（+）妇产科学（第9版）1.线索细胞阳性：细菌性阴道病时线索细胞需大于20％2.匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁3.阴道分泌物pH＞4.54.胺试验阳性Amsel临床诊断标准，上述4项中有3项阳性，多数认为1为必备条件。妇产科学（第9版）Amsel临床诊断标准鉴别诊断妇产科学（第9版）

细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感，分泌物增多分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄脓性，泡沫状阴道黏膜正常水肿、红斑散在出血点阴道pH＞4.5＜4.5＞4.5胺试验阳性阴性可为阳性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽生孢子及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断治疗治疗指征：有症状的患者、进行宫腔手术操作的无症状患者治疗方案：口服用药：甲硝唑、替硝唑或克林霉素局部用药：甲硝唑制剂或克林霉素软膏可选用恢复阴道正常菌群的制剂妊娠期和哺