2025CSCO胃癌诊疗指南课件

2025CSCO胃癌诊疗指南精准诊疗，守护胃健康目录第一章第二章第三章概述部分诊断评估分期标准目录第四章第五章第六章治疗原则具体治疗方案随访与支持概述部分1.早期诊断关键性:早期胃癌5年生存率达90%，而晚期骤降至10%，凸显胃癌早筛可提升生存率4-9倍。晚期诊疗现状严峻:我国超80%患者确诊时已为晚期（局部进展期+晚期），直接导致整体5年生存率不足发达国家1/3。性别风险差异显著:男性胃癌发病率是女性3倍（据2020年全球数据），与吸烟、饮酒等性别差异化高危行为强相关。流行病学与疾病负担幽门螺杆菌感染作为I类致癌物，长期感染可导致慢性萎缩性胃炎和肠化生，使胃癌风险增加4-6倍，根除治疗可降低39%的发病风险。饮食因素高盐饮食（如腌制品）破坏胃黏膜屏障，亚硝酸盐类物质在胃内转化为亚硝胺；同时缺乏新鲜果蔬摄入导致的维生素C、E抗氧化剂不足。遗传易感性约10%病例呈家族聚集性，CDH1基因突变携带者终生发病风险达70%，需考虑预防性胃切除。环境与行为因素吸烟使风险提升50%，长期暴露于重金属（如铅、镉）环境，以及胃部手术史（残胃癌风险增加2-6倍）。01020304胃癌危险因素病理分型基础肠型（分化良好，形成腺管结构，与幽门螺杆菌相关）和弥漫型（印戒细胞癌为主，侵袭性强，常见于年轻女性），混合型兼具两者特征。Lauren分型包括腺癌（乳头状/管状/黏液/印戒细胞亚型）、腺鳞癌、未分化癌等，其中印戒细胞癌预后最差，5年生存率不足20%。WHO分类EBV阳性型（占9%）、微卫星不稳定型（22%）、基因组稳定型（50%）和染色体不稳定型（20%），指导靶向治疗选择如PD-1抑制剂用于MSI-H型。分子分型诊断评估2.要点三早期症状识别胃癌早期症状隐匿，需警惕上腹隐痛、饱胀感、食欲减退等非特异性表现，尤其对高危人群（如慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染者）应加强监测。要点一要点二进展期典型症状包括体重骤降、呕血或黑便、持续性呕吐、吞咽困难等，这些症状往往提示肿瘤已侵犯深层组织或发生转移。副肿瘤综合征表现部分患者可能以贫血、血栓形成或皮肤病变为首发症状，需结合实验室检查排除其他病因后考虑胃癌可能。要点三临床表现识别01作为首选影像学手段，可清晰显示肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处器官侵犯情况，尤其对评估TNM分期具有不可替代的价值。增强CT检查02能精确分辨胃壁各层结构，对早期胃癌的黏膜下浸润判断准确率达90%以上，同时可引导细针穿刺获取病理标本。超声内镜（EUS）03针对CT造影剂过敏或需评估肝转移的患者，弥散加权成像（DWI）可提高微小病灶检出率，动态增强扫描有助于鉴别治疗后纤维化与肿瘤残留。MRI特殊应用04主要用于排查远处转移，对印戒细胞癌等低代谢类型肿瘤需结合其他检查综合判断，不推荐作为常规筛查手段。PET-CT适应症影像学检查方法规范活检原则对可疑病灶应至少取6-8块组织，分别取自病灶边缘与中央区域，避免仅取坏死组织；对于BorrmannIV型胃癌需深挖活检以防漏诊。高清染色内镜检查采用窄带成像（NBI）或靛胭脂染色技术，可发现常规白光内镜难以识别的早期病变，提高肠型胃癌的检出率。分子检测标本处理活检组织需立即固定于10%中性福尔马林液中（时间不超过24小时），确保HER-2免疫组化及二代测序（NGS）检测结果的准确性。内镜与活检技术分期标准3.TNM分期系统原发肿瘤（T）分级：T1表示肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，T2侵犯固有肌层，T3穿透浆膜下层，T4则侵犯邻近器官或结构，分级越高代表局部浸润程度越严重。淋巴结转移（N）评估：N0表示无区域淋巴结转移，N1为1-2枚淋巴结转移，N2为3-6枚转移，N3则超过7枚转移，淋巴结受累数量直接影响预后和治疗方案选择。远处转移（M）判定：M0表示无远处转移，M1则存在肝、腹膜、肺等远处器官转移，M分期是决定能否手术根治的关键因素。影像学综合评估通过增强CT、PET-CT或MRI明确肿瘤浸润深度（T分期），同时检测淋巴结肿大及远处转移灶，为后续治疗提供解剖学依据。对早期胃癌可精确判断黏膜层/黏膜下层的浸润范围，辅助区分T1a与T1b病变，指导内镜下切除适应症的选择。对于CT怀疑腹膜转移的病例，推荐诊断性腹腔镜探查+腹腔灌洗液细胞学检查，可提高微转移灶检出率。结合病理科、影像科、外科和肿瘤内科意见，对交界性可切除病例进行个体化分期修正，避免治疗不足或过度。内镜超声（EUS）精细化分期腹腔镜探查必要性多学科协作（MDT）讨论临床分期流程分子标志物应用采用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）双确认法，对HER2阳性（IHC3+或FISH阳性）晚期胃癌患者推荐靶向联合化疗方案。HER2检测标准化通过PCR或免疫组化检测微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR），指导免疫检查点抑制剂的应用及预后评估。MSI/MMR状态筛查采用CPS（联合阳性评分）系统评估肿瘤微环境免疫状态，CPS≥5的晚期胃癌患者可能从免疫治疗中获益。PD-L1表达水平检测治疗原则4.综合评估胃癌治疗需由外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多学科专家共同参与，通过多学科讨论（MDT）模式全面评估患者病情，制定最优治疗方案。动态调整治疗过程中需定期进行多学科会诊，根据患者治疗反应、耐受性和病情变化动态调整策略，确保治疗方案的及时性和有效性。全程管理从诊断到随访，多学科团队需全程参与患者管理，确保治疗连续性，提高患者生存质量和长期预后。多学科团队协作以手术为核心，结合围术期化疗或放化疗，提高根治性切除率并降低复发风险；需根据患者体能状态和并发症风险选择新辅助或辅助治疗方案。可切除胃癌对于潜在可切除病例，采用转化治疗策略（如化疗联合靶向/免疫治疗）争取手术机会；不可切除者则考虑系统性药物治疗联合局部放疗。局部进展期胃癌以全身治疗为主，目标为延长生存和改善生活质量；需根据分子分型（如HER2、CLDN18.2、PD-L1等）选择化疗、靶向或免疫治疗组合。晚期转移性胃癌针对老年、合并症或体能状态差的患者，需权衡治疗强度与耐受性，选择减量方案或最佳支持治疗。特殊人群管理基于分期的策略选择分子分型指导通过HER2、MMR/MSI、CLDN18.2、PD-L1等生物标志物检测，筛选适合靶向治疗或免疫治疗的优势人群，避免无效治疗。根据患者既往治疗耐受性，优化支持治疗（如预防CINV、骨髓抑制等），提高治疗依从性；新型药物如奈妥匹坦帕洛诺司琼和拓培非格司亭的应用可降低治疗中断风险。结合患者支付能力及药物可及性，在疗效相近的方案中选择性价比更高的治疗策略，确保治疗的可持续性。不良反应管理经济性考量个体化治疗决策具体治疗方案5.早期胃癌手术方案内镜下切除术：适用于黏膜内癌（T1a期），采用内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR），具有创伤小、恢复快的优势，需严格符合无淋巴血管侵犯、分化型腺癌等指征。腹腔镜辅助胃癌根治术：针对T1b-T2期患者，结合腹腔镜技术完成胃部分或全胃切除+D2淋巴结清扫，需规范操作以避免吻合口瘘、出血等并发症。开放手术的适应症：对于肿瘤直径>3cm、存在溃疡或未分化型癌的T1期患者，建议开腹手术以确保足够切缘，降低局部复发风险。新辅助化疗方案推荐SOX（奥沙利铂+替吉奥）或FLOT（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案，可缩小肿瘤体积、提高R0切除率，需评估患者耐受性及肾功能状态。同步放化疗的应用针对不可切除的T4b期患者，采用顺铂/卡铂联合氟尿嘧啶类药物的同步放化疗，放疗剂量建议45-50.4Gy，需密切监测骨髓抑制和放射性胃炎。术后辅助治疗策略R0切除后推荐卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX）或SOX方案，持续6个月，高危患者（如淋巴结阳性、脉管侵犯）需联合放疗。转化治疗的探索对于潜在可切除的局部晚期病例，可尝试抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗）或免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）联合化疗，需通过多学科讨论制定个体化方案。局部晚期综合治疗转移性胃癌内科治疗以氟尿嘧啶类（卡培他滨/5-FU）联合铂类（顺铂/奥沙利铂）为基础，HER2阳性患者加用曲妥珠单抗，需评估ECOG评分及合并症。一线化疗方案选择紫杉醇类（多西他赛）或伊立替康单药/联合雷莫芦单抗（抗VEGFR2），PD-L1CPS≥5者可考虑帕博利珠单抗，需关注肠梗阻、蛋白尿等不良反应。二线及后续治疗包括营养支持（肠内/肠外营养）、止痛（WHO三阶梯方案）、恶性腹水处理（腹腔穿刺引流+腔内化疗），强调生活质量改善与症状控制。最佳支持治疗原则随访与支持6.定期影像学检查建议术后前2年每3-6个月进行CT/MRI检查，第3-5年每6-12个月检查，重点监测原发灶区域、腹膜及远处器官（肝、肺等）的异常信号，早期发现局部复发或转移灶。肿瘤标志物动态追踪CA72-4、CEA、CA19-9等标志物需与基线值对比，若连续两次升高超过20%应启动增强CT/PET-CT排查，注意区分治疗相关炎症与真实进展的指标波动。生活质量评估量表采用EORTCQLQ-C30和STO22量表每季度评估，重点关注进食困难、反流症状、疼痛评分及体重变化，对评分恶化者需启动多学科干预。康复期监测计划阶梯式营养干预：根据NRS2002评分分级管理，≥3分者需口服营养补充（ONS），5-7分者联合肠内营养（EN），7分以上需肠外营养（PN），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。微量元素专项补充：针对胃切除术后患者常规监测铁、维生素B12、叶酸水平，贫血患者需静脉补铁（蔗糖铁100mg/周）或肌注维生素B12（1000μg/月），同步补充钙剂（1200mg/d）预防代谢性骨病。饮食结构调整：推荐每日6-8餐少量进食，主食选择低GI值碳水化合物（如燕麦、糙米），蛋白质优先采用乳清蛋白（20g/次）和短肽制剂，脂肪以MCT油为主（占总脂肪30%）。消化道症状管理：对倾倒综合征患者采用果胶（5g/餐前）延缓胃排空，胆汁反流者使用铝碳酸镁（1g/次）吸附胆盐，合并胃瘫时建议红霉素（50mgtid）联合胃肠起搏治疗。营养支持管理复发转移处理寡转移灶局部治疗：对≤3个肝转移灶（直径<3cm）可行射频消融或SBRT（30-50Gy/3-5f），腹膜转移指数（PCI）<12者考虑HIPEC（顺铂75mg/m²+紫杉醇60mg/m²，42℃90min）。系统治疗方案优化：H