糖尿病与卒中

学

术

前

沿LeadingCommunicationNA0658糖尿病与卒中邬泽峰糖尿病Diabetes

Update内容●

流行病学，病因/病理生理学，诊断和预防治疗●

降糖药物与脑卒中脑梗死(cerebral

infarction,CI)指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性

坏死或软化，而出现相应的神经系统症状，包

括

：

脑血栓形成，腔隙性梗死，脑栓塞和分水岭梗死，占全部脑卒中约70-80%内科学教材第10版脑出血(intracerebral

hemorrhage,ICH)是指非外伤性原发性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%脑卒中的定义研

究

OR/RR/HR

O'Donnell

et

al³

1.60(1.29-1.99)0.87(0.60—1.24)1.36(1.10—1.68)TheEergingRiskFactors2.27(1.95-2.65)1.56(1.19-2.05)Collaboration+Wolfet

al⁵

Male:1.40Fenale:1.72Khoury

et

al⁶

Black:3.2(2.4-3.9)White;3.8(3.3-4.3)Cu

et

al?

Male:2.22(1.58-3.11)Male:0.75(0.35-1.6)Male:1.64(1.21-2.23)Feale:3.63(2.41-5.48)

Fenale:0.58(0.18-1.86)Fenale:2.19(1.53-3.12)Io

et

a15Male:1.8(1.0—3.2)Female:2.2(1.2—4.0)Manolio

et

al92.47(1.74-3.50)Karapanayiotides

er

a1¹01.34(1.11-1.62)0.63(0.45-0.90)Janghorbaniet

al¹Type

I

DM:6.3(4.0-9.8)Type

I

DM:3.8(1.2-11.8)Type

I

DM:4.7(3.3-6.6)Type

I

DM:2.3(2.0-2.6)Type

II

DM:1.0(0.7-1.4)

Type

DM:1.8(1.7-2.0)·对于糖尿病患者，缺血性卒中风险上升2-4倍，出血性卒中风险结果不一Rong

Chen,et

al.Am

J

Med

Sci.2016Apr;351(4):380-6.流行病学

病理生理

病因学

诊断糖尿病是缺血性卒中的重要危险因素缺

血

性

卒

中

出

血

性

卒

中

全部碎中预防和急诊处理缺血性卒中出血性卒中■非徳尿病■1型徳尿病

■2型徳尿病一项大型前瞻性研究入选了116,316例年龄为30-55岁的女性，随访26年，评估不同糖尿病亚型与卒中的相关性，以无

糖

尿

病

患

者

为

参

考

，

结

果

显

示

，

2

型

糖

尿

病

缺

血

性

卒

中

风

险

升

高

2

.

3

倍

，

1

型

糖

尿

病

升

高

6

.

3

倍

，

同

时

，

1

型

糖

尿病出血

性风险升高3.8倍，1型糖尿病卒中风险高于2型糖尿病Mohsen

Janghorbani,et

al.Diabetes

Care.2007

Jul;30(7):1730-5预防和急诊处理1型和2型糖尿病患者卒中风险均显著增加相对风险度流行病学病理生理诊断病因学Taiwan(4counties)Taiwan-llanChina(7cities)China-BeijingChina-ShanghaiChina-ChangshaItaly-BellunoGreece-ArcadiaNorway-InnherredGermany-EriangenUK-London(White)France-Dijonltaly-Vibo

ValentiaAus-MelbournePortugal-PortoSweden-Orebro10D

T00Per100,000

person-years一项系统综述比较了中国人群与白种人群卒中的流行病学特点，结果发现，中国人群卒中发生更加年轻(66-70岁

vs72-76岁),年龄标化后的年患病率中国人群高于西方白种人(205-584vs

170-335/100,000.患者年)B0o预防和急诊处理中国人群卒中患病率更高，发病更年轻Chung-Fen

Tsai,et

al.Neurology.2013Jul

16;81(3):264-272.中国人群

白种人群流行病学病理生理诊断病因学我国2型糖尿病住院患者具有较高的脑血管疾病患病率对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3,469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住

院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的统计分析，统计患病率，其中脑血管疾病患病率达17.3%20%17.30%10%9.30%0%预防和急

诊处理41.80%25.10%39.70%31.50%60%50%40%30%2013中国2型糖尿病防治指南流行病学病理生理51.10%诊断病因学缺血/缺氧血管功能障碍炎症氧化应激

PKC个

糖基化

肌球蛋白米多元醇途径NADPH

NADP+

NAD+

NADH

PKC,NA+-K+-ATP

酶血糖

山梨醇

果糖

动脉粥样硬化NADPH

NADP+

NAD+

NADH其他内皮NO合成酶，

血栓素

烟酰胺磷酸核糖转移酶↓

血管细胞黏附因子，基质金个属蛋白酶，组织因子NO↓血栓聚集

生长因子活性糖尿病患者卒中风险增加，病理生理机制主要为内皮功能不全，炎症和氧化应激多个环节共同导致的动脉粥样硬化ToshitakaUmemura,et

al.JDiabetes

Investig.2017

Mar;8(2):134-148.预防和急病理生理诊处理糖尿病患者卒中风险增加的机制：动脉粥样硬化流行病学病因学诊断Author(s)and

YearFrost

et

al(Female)(2005)Frost

et

al

(Male)(2005)Aksnes

et

al

(2008)Thacker

et

al

(2012)Schoen

et

al

(Female)(2012)Huxley

et

al

(2012)

HFontes

et

al

(2012)Perez

et

al

(Female)(2013)Son

et

al

(2015)Sun

et

al

(2016)%Weight1.40%1.34%12.24%10.37%11.62%15.14%10.14%16.36%16.52%4.86%RR[95%Cl2.67[0.65,10.90]0.39

[0.09,1.651.38[1.06,1.80]0.94[0.67,1.32]1.37[1.03,1.83]1.09[0.94,1.27]1.03[0.73,1.46]1.55[1.41,1.70]1.05[0.97,1.14]2.33

[1.20,4.54]Estimated

Risk

(IP=82.8%,p=0.019)DabetesDecreasesAF0.33

234Relative

Risk1.23

[1.03,1.46]DiabetesInczeases

AF·糖尿病卒中可能由于颅外栓子形成或局部动脉粥样硬化病变，栓子多半为心源性，由于糖尿病患者房颤风险显著增加，因

此45%心源性栓子与房颤相关(左图),15%为心梗后附壁血栓·

颅外血管栓塞引起缺血性卒中多发生于颈内动脉颅外段(右图)2018.00835.预防和急诊处理Toshitaka

Umemura,et

al.JDiabetes

Investig.2017

Mar;8(2):134-148.Zhaohan

Xiong,et

al.Front

Physiol.2018Jul3;9:835.doi:10.3389/fphys.糖尿病患者卒中的病理机制病理生理流行病学病因学诊断小动脉病变导致腔隙性脑梗糖尿病患者卒中相关血管常为直径较小的末梢动脉，阻塞会导致白质脑梗死。这些梗死不像更大的脑梗死不会导致胶质瘢痕，而是囊性的，解释了它们描述为腔隙性(“湖样”)梗死的特征性外观LouisR

Caplan.J

Stroke.2015

Jan;17(1):2-6.基底动脉桥脑表面逆行性阻塞顺行性阻塞节段性阻塞预防和急病理生理诊处理糖尿病患者比常人更易出现腔隙性脑梗死流行病学病因学诊断RAAS钠RATIoSGLTRENAL

soDIUMHANDLINGSYMPATHETICCIRCADIANACTIVATIONRHYTHM糖尿病HYPERINSULINISM1LEPTINPPAINFLAMMATIONGLP-1INSULIN

RESISTANCE肥胖·糖尿病患者RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)活性增加，使用胰岛素后水钠吸收增加，肥胖及肾病风险增加，以上因

素会促发或加重高血压，而高血压是卒中的重要原因Renata

Libianto,et

al.Can

J

Cardiol.2018May;34(5):585-594.预防和急病理生理诊处理糖尿病加重高血压并进一步促进脑卒中ENDOTHEuAt.DYSFUNCTION

RAGE自主神经系统糖尿病

肾病系统流行病学病因学高血压C445BOCKADE诊断ALTEREDNo.of

BPLowering

Control

Relative

Ris

avors

vorSutcome

StudiesEventsParticipantsEvents

Participants

(95%C(I)

Lowering

Control258640.87(0.78-0.96)■

24862

0.89(0.83-0.95)

247610.88080-0.9826447

0.73(u64-0.83220791

0.86(0.74-1.00)

18912

0.91(0.74-1.12)

9566

0.87(0.76-0.99)12821

0.83(0.79-0.87)6050-4030-2010┌27.046.530.251.624.741.145.83.06.11991年2002年13.816.80.5

1.0

0L

知晓率

治疗率控制率

Relative

Risk(95%CI)·降压可以有效降低卒中风险，

一项纳入40项研究，样本量达100,354例的荟萃分析(左图)显示，收缩压每降低10mmhg,卒中风险降低27%,但以中国数据为例(右图),高血压的知晓率，治疗率和控制率仍不高Connor

AEmdin,etal.JAMA.2015Feb10;313(6):603-15.中国心血管病报告2018Mortality20

2334

27693

2319

Crdiovsular

di0e

25

6

3280

Coronary

heart17dis1e3a

261501449

Strake

19_

135027614

1475

Hert

falure

13

1235

21684

1348预防和急流行病学

病理生理

病因学

诊断诊处理降压治疗显著降低卒中风险59619835

560844

97819052799

13804

3163Renal

filure

Retinopzthy

Albuminuria百分率(%(7752002

20112012血

脂

异常

患

病

率(

%)20□15-10-5-Primaryendpoint:majorcardiovasculareventsRelative

risk-37%(95%Cl-52to-17),p=0001血脂异常是经典的心血管病危险因素，2012年中国成人血脂异

常患病率达40.4%Helen

M

Colhoun,et

al.Lancet.2004

Aug

21-27;364(9435):685-96.中国心血管病报告2018一项大型多中心，随机对照研究(CARDS)

评估了阿托伐他汀治疗对于心血管病不良结局的影响，结果发现与对照组相比，阿托伐他汀10mg

治疗可以显著降低MACE风险37%,其中降低卒中风险达48%流行病学

病理生理

病因学

诊断血脂异常与糖尿病患者脑卒中相关，他汀类可降低卒中风险0Numberat

riskPlacebo

1410

Atorvastatin

1428Cumu

latehazard)%)预防和急诊处理年份(年)135113921306136110221074305328651694预防和急病因学诊处理糖尿病患者有效血糖控制可显著降低卒中风险糖尿病患者有效控制血糖可以降低卒中风险，UKPDS

研究显示，HbA1c每下降1%,可使：P=0.03537%P<0.0001P<0.0001任意糖尿病相关终点事件及死亡21%致死性及

非致死性心梗14%致死性及非致死性卒中12%Stratton

IM,et

al.BMJ.2000

Aug12;321(7258):405-12.全因死亡率14%P<0.0001P<0.0001微血管事件病理生理流行病学诊断32.42.271.9921.581.510.50全因死亡■非代谢综合征■代谢综合征代谢综合征患者由于各种代谢异常引起炎症和氧化应激，内皮功能障碍，最终引起缺血性卒中增加，

一项纳入87项研究，样本量达951,083例(以2001版美国胆固醇教育计划和2004修订版美国胆固醇教育计划评估的代谢综合征患者)的荟萃分析显示，代谢综合征增加患者心血管病不良结局风险，其中卒中风险显著增加(RR2.27)Salvatore

Mottillo,et

al.J

Am

Coll

Cardiol.2010

Sep28;56(14):1113-32.预防和急诊处理代谢综合征患者卒中风险显著增加相

对

风

险

度(

<S

非

代

谢

综

合

征心血管死亡病因学心肌梗死心血管病病理生理流行病学脑卒中诊断2.352.5内囊，脑桥或延髓锥体面部、手臂或腿部单侧无力，无感觉丧失(50%)丘脑及邻近内囊后肢上肢或下肢感觉丧失(单侧，部分或全部),面部感觉丧失内囊，放射冠或脑桥单侧共济失调和偏瘫内囊前肢单侧小脑征伴偏瘫，构音障碍/笨拙手综合征，难以理解的缓

慢或含糊不清的言语障碍伴有单侧手共济失调基底神经节(黑质)单侧帕金森急性发作基底神经节(丘脑底核)单侧舞蹈样运动不同部位脑梗死的临床特点梗死部位

临床特点鉴别诊断：需要与可能引起神经症状的低血糖和高渗性昏迷鉴别诊断David

SH

Bell,et

al.Diabetes

Res

Clin

Pract.2020Jun;164:108193.预防和急诊处理流行病学病理生理诊断病因学1.81.41.00.60.2危险评分

280

300·一项大型加拿大人群研究评估了糖尿病与非糖尿病卒中患者接受溶栓治疗后的结局，结果发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者溶栓后结局更差(24.3

vs.31.1%;RR0.90[95%CI0.82-0.98])StrokeVolume44,Issue3,March

2013,Pages

870-947https//10.1161/STR.0b013e318284056aAHAASAGUIDELINE Guidelinesforthe

Early

Managementof

PatientsWith

Acute

Ischemic

StrokeA

Guideline

for

HealthcareProfessionalsFrom

the

AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationEdwardC.Jauch,MD,MS,FAHA,JeffreyL.Saver,MD,FAHA,HaroldP.Adams,Jr,MD,FAHA,AskielBruno,MD,MS,JJ.(Buddy)Connors,MD,BartM.Demaerschalk,MD,MSc,PoojaKhatri,MD,MSc,FAHA,PaulW.McMullan,Jr,MD,FAHA,AdnanI.Qureshi,MD,FAHA,

KennethRosenfield,MD,FAHA,PhillipA.Scott,MD,FAHA,DebbieR.SummersRN,MSN,FAHA,David

Z.Wang,DO,FAHA,Max

Wintermark,MD,and

Howard

Yonas,MD·

血糖控制目标：AHA

建议卒中早期血糖控制在7.8-10mmol/L,

强化降糖并不会带来进一步获益·

血糖超过10mmol/L

即可启用胰岛素糖尿病脑卒中急诊处理：血糖干预策略与血运重建WilliamJ

Powers,etal.Stroke.2018

Mar;49(3):e46-e110.Davar

Nikneshan,et

al.Diabetes

Care2013Jul;36(7):2041-2047.预防和急诊处理病理生理校

正

后

的

理

想

结

局

(

R

R

)流行病学病因学诊断B

Populationwith

orwithout

DiabetesAcutemyocardialinfarctionStroke6-Amputation2-ESRD0-Deathfromhyperglycemiccrisis0.10-0.001990

1995A

Population

with

DiabetesEvents

per10,000Adult

PopulationwithDiagnosedDiabetesAcutemyocardialinfarction150-Stroke100-Amputation50-ESRD25-Death

from

hyperglycemic

crisis20002005

2010对1990-2010年间美国糖尿病患者并发症变化情况进行分析后发现，包括卒中在内的并发症均有降低，然而，这些并

发症仍然是巨大的经济社会负担，

一

级预防显得至关重要，可控因素包括糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，缺少体力活动Edward

W

Gregg,et

al.N

Engl

J

Med.2014Apr17;370(16):1514-23.预防和急流

行

病

学

病理生理

病因学

诊断诊处理糖尿病脑卒中的一级预防Eventsper10,000

OverallAdult

Population2000200520101990

199510-8-0.20-125-4-二级预防方面，一项荟萃分析显示阿司匹林可以使卒中风险下降58%,然而，

一级预防获益较少，反而使出血性卒中风险显著上升34%,大出血风险显著上升55%预防和急流行病学诊处理阿司匹林用于卒中二级预防：可以显著降低卒中风险PeterMRothwell,etal.Lancet.2016Jul23;388(10042):365-375.病理生理病因学诊断RI

I7⁴RDCIA叶ARISTOT,I⁷ENGAGEAFTi148严Combi-ad

randemj316076

199:602?769708

305/7090

12:910

5519081

295:7035

337036911:29312

110/29229056

(0-53-087j0000102:0.75103)

3:17

080:0670.95

0.17

0-88(0751.02)

010

0-3:0-73-0-91;1-0

14新型口服抗凝药物

华法林(NOAC)·房颤合并糖尿病可使栓塞风险升高79%,维生素K拮抗剂华法林可加重冠状动脉及肾动脉钙化，引发华法林相关性肾病·一项纳入4项研究的荟萃分析显示，与华法林相比，利伐沙班等新型口服抗凝药物可以使卒中风险降低20%糖尿病房颤患者使用新型口服抗凝药物更优新型口服抗凝药物

华法林(事件)

(事件)

RR(95%C1)

P诊处理预防和急流行病学

病理生理病因学

诊断ChristianTRuff,etal.Lancet.2014Mar15;383(9921):955-62.小结·

卒中是糖尿病患者的严重并发症，糖尿病患者缺血性卒中风险上升2-4倍，其中1型糖

尿病卒中风险高于2型糖尿病·糖尿病患者卒中的病因可能为高血压、脂代谢紊乱、血糖控制与代谢综合征引起的炎症和氧化应激等·

急诊血糖处理-AHA

建议卒中早期血糖控制在7.8-10mmol/L,强化降糖并没有带来进一步获益，血糖超过10mmol/L

即可启用胰岛素，一二级预防包括控制高血压，高血脂

等危险因素，阿司匹林抗血小板及房颤患者抗凝治疗内容●

流行病学，病因/病理生理学，诊断和预防治疗●

降糖药物与脑卒中6.05.04.03.02.01.00.00

2

461012141618

No

diabetes

——Insulin-requiring

diabetesPREFER

研究为一项大型的前瞻性，多中心真实世界注册研究，研究评估了房颤患者使用胰岛素与卒中风险的关系，结果显示：胰岛素使用患者脑卒中是非糖尿病患者的2.89倍，是非胰岛素治疗糖尿病患者的2.96倍，非胰岛素治疗糖尿病患者与非糖尿病患者相似Giuseppe

Patti,et

al.J

Am

Coll

Cardiol.2017Jan

31;69(4):409-419.No

diabetes

4.429

Non-insulin

DM1.000

InsulinDM

2884,4099982874,3849942854,3659872844,3269732704,2809632603,8548682301,642320721483327胰岛素治疗的患者卒中风险更高卒

中

和

全

身

血

栓

栓

塞

事

件

累

积

发

生

率)

%

)GLP1受体激动剂a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂二甲双胍胰岛素时间(月)磺脲类TZD类HR

[95%CI]发生事件之前有

发

生

事

件

之

前

无严重低血糖

严

重

低

血

糖N

R

N

R首次

3

-

点

M

A

C

E首次4

-点

M

ACEM

A

C

E的

各

项

组

成非

致

死

性

心

肌

梗

死1.38[0.96;1.96]1.37[0.99;1.91]0.74

[0.36;1.49]323786.347.441.576497683054.575.472.13非

致

死

性

卒

中9

1.76

141

0.971.81[0.92;3.57]心血管死亡(包括不确定原因)需住院的不稳定心绞痛全因死亡2.14[1.37;3.35]1.34[0.59;3.04]2.51[1.79;3.50]216384.051.187.322571393851.760.962.64发生严重低血糖后MACE/

全

因

死

亡

风

险

更

高DEVOTE研究显示，胰岛素治疗合并严重低血糖事件的患者，非致死性卒中风险增加，但无显著统计学差异3

点MACE

事件定义为心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中；4点MACE

事件定义为3点MACE事件或因不稳定心绞痛住院；N:患者数；R:MACE、MACE各组分、全因死亡发生率/100患者-年；HR,风险比；CI,可信区间PieberTR,etal.Diabetologia.2018Jan;61(1):58-65胰岛素治疗中，严重低血糖的非致死性卒中风险非显著增加0.25

0.5

1

2

4风险比[95%CI]GLP1受体激动剂a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂二甲双胍胰岛素磺脲类TZD类No

active

treatmentplaceboBiguanideDPP-4inhibitorGLP-1

agonistSGLT-2

inhibitorThiazolidinedioneInsulinCombinedHazard

Ratio(95%CI)一项纳入82项临床研究的荟萃分析显示，与其它降糖药物相比，磺脲类药物的卒中风险增加，分别是DPP-4抑制剂、GLP-1

受体激动剂、TZD和胰岛素的9.4倍、45.4倍、1.75倍和1.46倍既往研究显示磺脲类药物较其它降糖药物脑卒中风险增加Steve

Bain,et

al.Diabetes

Obes

Metab.2017Mar;19(3):329-335.磺脲类vs

其它降糖药物GLP1受体激动剂a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂二甲双胍磺脲类胰岛素TZD

类Years

After

Treatment

InitiationCAROLINA研究是一项随机，对照，双盲的国际多中心研究，比较了格列美脲与利格列汀对心血管不良结局的影响，结果

显示与利格列汀相比，格列美脲低血糖风险显著增加，而两组3终点MACE事件发生风险相似(11.8%vs12.0%),致死与非致死卒中风险相似(3.4%vs4.0%)Julio

Rosenstock,et

al.JAMA.2019

Sep19;322(12):1155-1166..最新研究显示磺脲类与DPP-4

相比不增加卒中风险Years

After

Treatment

InitiationGLP1受

体激动剂a-糖苷酶

抑制剂SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂二甲双胍磺脲类胰鸟素TZD类Studyor

SubgroupMetformin

ControlRisk

RatioEvents

Total

Events

Total

Weight

M-H,Fixed.95%CI

YearRisk

RatioM-H,Fixed,95%CITotal

(95%Cl)

8033

2379100.0%

0.76

[0.51,1.14]0.10.2

0.5

1

2

5

10

FavoursmetforminFavours

control二甲双胍与卒中风险的关系尚不明确，

一项纳入4项研究近10000例2型糖尿病患者的荟萃分析显示，二甲双胍不能降低卒中风险(HR0.76;CI0.51-1.14,p=0.18)UKPDS

34a123422341140.6%0.63[0.32,1.24]1998UKPDS

34b152681326925.2%1.16[0.56,2.39]1998COSMIC29722710150532.2%0.60

[0.29,1.24]2005HOME119811942.0%0.99

[0.06.15.71]2009Heterogeneity:Chi⁹=2.04,df=3(P=0.58);P=0%Test

for

overalleffect:Z=1.34(P=0.18)Total

events57

47二甲双胍不降低脑卒中风险Rémy

Boussageon,et

al.PLoS

Med.2012;9(4):e1001204..二甲双胍GLP1受体激动剂a-糖苷酶抑制剂SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素磺脲类TZD类雷EndPointsPimaryMain

secondarySTotal

strokeCardiovasculardeath,nonfatalstroke,ornonfatalMItAll-causemortalityPioglitazone

(

n=486)98(20.2%)76(15.6%)27(5.6%)63(13.0%)46(9.5%)Placebo(n=498)126(25.3%)98(19.7%)51(10.2%)88(17.7%)49(9.8%)HR;95%CI;P0.78;0.60-1.02;

P=0.0670.78;0.58-1.06;

P=0.1100.53;0.34-0.85;

P=00090.72;0.53-1.00;

P=0.0470.96;0.64-1.44;

P=0.843PROactive研究是一项前瞻性，随机，双盲国际多中心研究，旨在评估合并心血管病的2型糖尿病患者加用吡格列酮后心血管病不良事件的发生，结果显示，与安慰剂相比，吡格列

酮显著降低47%的再发卒中风险Outcome

RR

95%Cl

pvalue0.83(0.58,1.18)0.290.72(0.55,0.93)0.010.77(0.54,1.10)0.15Stroke

0.36(0.16,0.86)0.02CHF

1.22(0.82,1.82)0.320

0.5

1

1.5

2.0RosiglitazoneBetterNoTZDBetterBARI2D研究评估了在合并糖尿病的冠心病患者中，使用罗

格列酮与心血管病不良事件发生的关系，结果显示，罗格列酮显著降低64%的卒中风险RichardGBach,etal..Circulation.2013Aug20;128(8):785-94.Robert

Wilcox,et

al..Stroke.2007Mar;38(3):865-73..TZD类可以显著降低卒中风险DeathDeath/MI/StrokeMIa-糖苷酶抑制剂GLP1受体激动剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂二甲双胍TZD类胰岛素磺脲类1.871.6-1.4-1.2-1.0-0.8一重0109110p=0.047groupp<0.001time2

3

4

581

6248

403381

59

5245

39StudyYear■

Acarbose▲

PlaceboAcarbosePlaceboRateofProgression

(mmlyr)0.01270.010-0.008-0.006-0.004-0.002-0.000一p=0.047Acarbose

PlaceboEDIP

研究为一项关于阿卡波糖的随机对照研究，研究入选了219例老年糖尿病患者，75g口服葡萄糖耐量试验餐

后2小时血糖大于11.1mmol/l,

比较阿卡波糖和安慰剂组动脉内中膜厚度变化结果发现两组的病变均有进展，但阿卡波糖组显著慢于安慰剂组(p=0.047)二甲

a-

糖

苷

SGLT2

DPP-4GLP1受胰岛素

磺脲类

双胍

TZD类

酶

抑

制

抑制剂

抑制剂

体激动剂剂a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖可以延缓颈动脉内中膜增厚Y

R

Patel,et

al..Diabetes

Metab

Res

Rev.2013Oct;29(7):582-91.In

tima-MediaThickness(mm)·.0315231172857284732723250258225572151211015471516·ACE研究是一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，旨在评估在合并冠心病和糖耐量受损的患者，阿卡波糖

治疗是否可以降低心血管病不良事件·结果发现，与安慰剂组相比，阿卡波糖组的5终点不良事件(心血管死亡，非致死性卒中和非致死性心梗，不稳定

性心绞痛和心衰入院)3终点不良事件(心血管死亡，非致死性卒中和非致死性心梗)发生风险相似Rury

R

Holman

et

al.Lancet

Diabetes

Endocrinol.2017Nov;5(11):877-886.736756B12-10-8-6-4-2-a-

糖苷GLP1受酶抑制剂然而，阿卡波糖未降低包括卒中在内的心血管不良事件Numberat

riskAcarbose

3272

30842744

2452

2020

1430

663Placebo

3250

30432745

2433

1988

1409690HRO

·95(95%C1081-1-11);p=0

·51DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂二甲双胍Three-pointMACE体激动剂TZD类胰岛素磺脲类Five-point

MACEEMPA-REG研究显示，与安慰剂组相比，恩格列净组卒中风险非显著性升高，但后期分析显示18例患者为停药90天后发病Zinman

B,et

al.N

Engl

J

Med.2015Nov26;373(22):2117-28.恩格列净有轻度增加脑卒中风险的趋势Patientswithevent/analysedHR(95%CI)0.86(0.74-0.99)*0.62(0.49-0.77)0.87(0.70

-1.09)1.24(0.92-1.67)0.25

0.50Favoursempagliflozinp-value0.0382≤0.00010.21890.16382.00placeboHR(95%CI)1.00FavoursEmpaoliflozin490/4687172/4687213/4687150/46873-pointMACECVdeathNon-fatal

MINon-fatalstrokePlacebo282/2333137/2333121/233360/2333SGLT2抑制剂a-糖苷酶抑制剂GLP1受体激动剂DPP-4抑制剂二甲双胍磺脲类TZD类胰岛素Patients

with

an

event(%)201816141210864

·200非致死性卒中HR:0.90(95%CI

0.71;1.15)

—Placebo——

Canagliflozin26

52

78

104

130

156182

208

234

260

286

312

338Weeks

since

randomisationNo.of

patientsPlacebo

4Canaaliflozi5nC

A

N

V

A

S

研34779542705702419756154123553030044414166730431274262112552588123225431208251111772464115524158291751232481究结果显示，与安慰剂组相比，卡格列净组非致死性卒中发生风险相似卡格列净不增加非致死性卒中风险Bruce

Neal,et

al.N

Engl

J

Med.2017Nov23;377(21):2099.SGLT2抑制剂GLP1受体激动剂a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂二甲

双胍TZD类磺脲类胰岛素1.21

00.80.60.40.2.93.981.01MACE

心肌梗死

心血管死亡3终点MACE事件DECLARE

-

TMI

58研究结果显示，与安慰剂组相比，达格列净组MACE事件和缺血性卒中发生风险均相似(HR

0达格列净不增加脑卒中风险StephenDWiviott,etal.NEnglJMed.2019Jan24;380(4):347-357.HR(Vs安慰剂组).93和1.01)SGLT2抑制剂a-糖苷酶

抑制剂GLP1受体激动剂缺血性卒中DPP-4抑制剂二甲双胍0.89TZD类胰岛素磺脲类00

no.

(%)

Primaryendpoint316(11.8)305(11.3)0.96(≤1.16)本0.32

Componentsof

primary

end

pointDeathfromcardiovascularcauses11l(4.1)

89(3.3)

0.79(0.60-1.04)0.10

Nonfatal

myocardial

infarction

173(6.5)

187(6.9)

1.08(0.88-1.33)

0.47

Nonfatalstroke32(1.2)29(1.1)0.91(0.55-1.50)0.71Principal

secondary

end

pointS

359(13.4)

344(12.7)

0.95(≤1.14)

0.26

Other

end

points

EXAMINE研究结果显示，与安慰剂组相比，阿格列汀组非致死性卒中发生风险相似，其它DPP

-

4抑制剂结果相似，均不增加卒中风险阿格列汀不增加非致死性脑卒中风险Hazard

Ratio

forAlogliptin

Group(95%CI)

P

Value*Deathfrom

any

causeDeathfrom

cardiovascular

causesIWhiteWB,etal.NEnglJMed2013;369(14):1327-35.0.88(0.71-1.09)0.85(0.66-1.10)173(6.5)130(4.9)Alogliptin(N=2701)153(5.7)112(4.1)Placebo(N=2679)DPP-4抑制剂a-糖苷酶抑制剂0.230.21GLP1受体激动剂SGLT2抑制剂二甲双胍End

PointTZD类胰岛素磺脲类Hazard

ratio(95%CI)0.740.61(0.38-0.99)

0.89(0.72-1.11)

0.86(0.66-1.14)

0.85(0.70-1.03)1.12(0.79-1.58)GLP1受体激动

剂GLP-1RA周制剂司美格鲁肽可以显著降低卒中风险39%,度拉糖肽可以显著降低卒中风险24%,其余GLP-1受体激动

剂与安慰剂相似616²OUTCOMES⁴0.1GLP-RA

CVOT研究中，司美格鲁肽和度拉糖肽可降低脑卒中风险p

valueNSp=0.04p=0.30p=0.300NSp=0.54十Non-fatal

and/orf