肝动脉化疗栓塞术个案护理报告

肝动脉化疗栓塞术个案护理报告（患者张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，已婚，农民，住院号2025081506，因“右上腹隐痛3个月，加重伴食欲下降1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，有乙型病毒性肝炎病史12年，未规律抗病毒治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒烟酒。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛与进食、体位无关，未引起重视。1周前疼痛加重，VAS评分达5分，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，体重1个月内下降约4kg。为进一步诊治就诊于我院，门诊查腹部超声提示“肝右叶占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，考虑肝癌可能”，门诊以“肝占位性病变（肝癌？）”收入我科。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神尚可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数156×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素19μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），凝血酶原时间（PT）13.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-35s）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml（正常参考值0-37U/ml）；乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×10⁴IU/ml（正常参考值＜1×10³IU/ml）。影像学检查：腹部增强CT示“肝右叶见一大小约5.2cm×4.8cm的不规则低密度灶，动脉期强化明显，门脉期及延迟期强化减退，呈‘快进快出’表现，考虑肝细胞癌；肝内未见其他占位性病变，门静脉未见癌栓，肝周无积液”；胸部CT示“双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大”；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”。（五）诊断与治疗方案结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为“肝细胞癌（CNLCⅠb期）、慢性乙型病毒性肝炎”。经科室医护团队讨论，考虑患者肿瘤局限，无手术切除禁忌证，但患者及家属拒绝手术，要求微创治疗，故拟定治疗方案为“肝动脉化疗栓塞术（TACE）”，术后给予保肝、抗病毒、对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肝动脉栓塞后组织缺血坏死、肿瘤压迫周围组织有关患者入院时主诉右上腹隐痛，VAS评分5分，加重时达6分，表现为表情痛苦，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解，符合该护理诊断。依据：患者存在明确的疼痛主诉及疼痛相关行为表现，且疼痛与肝内肿瘤及后续栓塞治疗导致的组织缺血直接相关。（二）焦虑：与担心手术效果、疾病预后及治疗费用有关患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会失败”“术后能不能好”“治疗要花多少钱”，夜间入睡困难，平均睡眠时间约4h/晚，情绪紧张时心率升至90-95次/分，血压波动在140-145/88-92mmHg，家属反映患者近期易怒、沉默，符合该护理诊断。依据：患者存在对治疗效果、预后及经济负担的担忧，且出现睡眠障碍、情绪及生命体征的异常波动。（三）有出血的风险：与肝动脉穿刺操作、凝血功能轻度异常有关患者术前PT13.5s（超出正常上限0.5s），APTT处于正常上限，肝动脉化疗栓塞术需经股动脉穿刺，术后穿刺点存在出血、渗血风险；同时，肝癌患者可能存在潜在的凝血功能异常，增加出血概率，符合该护理诊断。依据：患者凝血功能指标轻度异常，且存在有创操作史，具备出血的危险因素。（四）潜在并发症：栓塞后综合征（发热、恶心呕吐、腹痛加重）、肝功能异常加重、穿刺部位血肿肝动脉化疗栓塞术的核心机制是阻断肿瘤血供，栓塞后肿瘤及周围正常肝组织缺血坏死，易引发栓塞后综合征，表现为发热、恶心呕吐、腹痛加重；患者术前ALT、AST已升高，栓塞后肝组织缺血可能导致肝功能进一步受损；穿刺部位若压迫不当或患者活动过早，可能出现血肿，符合该护理诊断。依据：栓塞后综合征是TACE术后常见并发症，患者术前肝功能已有异常，且穿刺操作存在局部损伤风险。（五）知识缺乏：与对肝动脉化疗栓塞术流程、术后护理要点及疾病管理知识不了解有关患者询问“手术要做多久”“术后多久能吃饭”“回家后要注意什么”，对术前禁食禁水时间、术后肢体制动要求不清楚，不清楚抗病毒药物需长期服用，符合该护理诊断。依据：患者存在对治疗相关知识的疑问，且对关键护理要点及疾病长期管理内容不掌握。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：术后48h内患者疼痛VAS评分降至3分以下，能自主翻身、安静休息，无因疼痛导致的睡眠障碍。护理计划：①疼痛评估：术前每8h评估1次疼痛，记录VAS评分、疼痛部位、性质、持续时间；术后6h内每30min评估1次，6-24h每1h评估1次，24-48h每2h评估1次，若VAS评分≥4分，增加评估频率至每30min1次；②疼痛干预：遵医嘱术前30min给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，术后若VAS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱追加镇痛药物，同时指导患者采用深呼吸、缓慢翻身、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛；③环境管理：保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少噪音干扰，为患者创造舒适的休息环境。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3d内患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间达6h以上，能主动配合术前准备，情绪紧张时心率、血压恢复至正常范围。护理计划：①沟通与疏导：每日与患者沟通30-40min，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释TACE术的微创性（仅需局部麻醉、穿刺点约0.5cm）、手术流程（约1.5h）及科室近期手术成功率（近3个月52例TACE术患者均顺利完成，无严重并发症）；②经济支持指导：告知患者肝癌治疗纳入大病医保，TACE术报销比例约70%，协助其整理医保报销所需材料，减轻经济顾虑；③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰，共同参与护理计划制定，让患者感受到家庭支持；④睡眠干预：睡前协助患者温水泡脚，指导其进行渐进式肌肉放松训练，必要时遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服助眠。（三）针对“有出血的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无穿刺部位出血、渗血，无消化道出血、腹腔出血等情况，凝血功能指标维持在安全范围。护理计划：①术前干预：遵医嘱术前1d给予维生素K1注射液10mg静脉滴注，改善凝血功能；告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压升高；②术后穿刺点护理：术后协助医生用手指按压穿刺点15-20min（力度以能触及足背动脉搏动为宜），然后用弹力绷带加压包扎，沙袋（1kg）压迫6h；③体位与活动指导：术后嘱患者平卧，穿刺侧肢体制动12h，避免弯曲、受压，协助患者进行非穿刺侧肢体的踝关节屈伸、膝关节轻微活动，预防深静脉血栓；④病情监测：术后每2h观察穿刺点有无渗血、肿胀，记录穿刺侧肢体皮温、感觉、足背动脉搏动情况；监测血压、心率，若血压下降＞10mmHg或心率加快＞10次/分，及时报告医生，排查出血可能；观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧，警惕消化道或腹腔出血。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：术后72h内患者无严重栓塞后综合征（发热≤38.5℃、无频繁呕吐、腹痛VAS评分≤3分），肝功能指标（ALT、AST）较术前升高不超过50%，无穿刺部位血肿。护理计划：①栓塞后综合征预防与干预：术前遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉推注，预防恶心呕吐；术后每4h测体温1次，若体温＞38.5℃，遵医嘱给予温水擦浴或对乙酰氨基酚片0.5g口服，记录降温效果；若出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，遵医嘱追加止吐药物；②肝功能监测与保护：术后每日复查肝功能，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注、甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，保护肝细胞；告知患者避免使用肝损伤药物（如红霉素、对乙酰氨基酚过量）；③穿刺部位血肿预防：术后密切观察穿刺点周围有无肿胀、压痛，若出现局部肿胀且范围扩大，及时行超声检查，判断是否为血肿，若为小血肿，给予冷敷（术后48h内），若血肿较大，遵医嘱给予加压包扎。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：术前1d患者能准确说出TACE术流程、术前禁食禁水时间（术前8h禁食、4h禁水）、术后肢体制动要求（穿刺侧12h），出院前能说出术后复查时间（术后1个月）及抗病毒药物服用方法（恩替卡韦片0.5mg，每日1次，空腹）。护理计划：①知识讲解：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解TACE术流程（局部麻醉→股动脉穿刺→插管至肝动脉→注入化疗药物及栓塞剂→拔管→压迫止血）、术前准备（皮肤清洁、肠道准备）；②重点内容强化：用问答式教学巩固关键知识，如“术后多久能翻身”“忘记吃抗病毒药怎么办”，确保患者掌握；③出院指导：制定书面出院计划，包括饮食（清淡、高蛋白、高维生素，避免油腻）、活动（术后1个月内避免重体力劳动，可散步）、复查项目（肝功能、AFP、腹部CT）、异常情况处理（腹痛加剧、发热＞39℃及时就诊），并由患者复述确认。四、护理过程与干预措施（一）术前护理心理护理实施：入院当天，责任护士主动向患者介绍病房环境、主管医生、护士，带领患者熟悉卫生间、护士站位置，消除陌生感。通过沟通了解到患者担心手术风险及治疗费用，护士向其展示科室TACE术患者的康复案例（如56岁李某，肿瘤大小与患者相似，术后3个月AFP降至120ng/ml，已正常生活），解释手术仅需局部麻醉，术后24h可下床活动，创伤小、恢复快；同时告知患者医保报销流程，协助其联系医保办，确认报销比例，患者焦虑情绪明显缓解。入院第2天，患者夜间睡眠时间达6.5h，情绪紧张时心率降至80-85次/分，血压135-140/85-88mmHg。术前准备落实：①皮肤准备：术前1d协助患者清洁双侧腹股沟区皮肤，用剃毛刀剃除毛发，动作轻柔，避免损伤皮肤，剃毛后用温水擦拭，观察皮肤无破损；②胃肠道准备：术前晚20:00给予0.9%氯化钠注射液500ml清洁灌肠，告知患者灌肠目的是排空肠道，避免术中呕吐误吸及术后腹胀，患者配合良好，灌肠后排出清亮液体；③药物准备：术前遵医嘱停用患者自行服用的保健品（避免影响凝血功能），术前30min给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射、盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉推注，术前1h给予恩替卡韦片0.5mg口服（抗病毒治疗）；④术前评估：术前测量生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压136/86mmHg；确认患者已禁食禁水8h，无口渴、饥饿难忍；评估穿刺侧肢体（右侧）皮肤完整，足背动脉搏动有力。健康指导开展：向患者发放《肝动脉化疗栓塞术健康手册》，结合手册讲解术前注意事项（如术前避免剧烈活动、保持情绪稳定）、手术当天流程（上午9:00入介入室，术后返回病房需平卧）；通过提问确认患者掌握“术前禁食禁水时间”“术后肢体制动时间”，患者均能准确回答，对“术后能否吃水果”的疑问，护士解释术后6h可吃温凉的流质水果（如香蕉泥），患者表示理解。（二）术中护理手术于8月18日上午9:00开始，患者由责任护士护送进入介入手术室。①体位与麻醉配合：协助患者取平卧位，暴露右侧腹股沟区，连接心电监护仪，初始生命体征：心率80次/分，血压132/80mmHg，血氧饱和度99%。配合医生进行局部麻醉（2%利多卡因5ml），告知患者麻醉时可能有轻微胀痛，嘱其放松，患者无明显不适；②术中监测：手术过程中，每15min记录1次生命体征，观察患者面色、意识，询问其有无胸闷、腹痛、恶心等不适，患者表示仅穿刺部位有轻微酸胀感，无其他不适。手术进行至10:00时，患者心率升至88次/分，血压128/78mmHg，考虑为手术操作刺激所致，无其他异常，继续密切观察；③术后转运：10:30手术结束，医生按压穿刺点18min后，用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，护士协助患者平卧于转运床，再次确认穿刺点无渗血、生命体征稳定（心率85次/分，血压130/80mmHg），护送回病房，途中告知患者术后注意事项，嘱其保持穿刺侧肢体伸直。（三）术后护理病情监测与疼痛护理：返回病房后，立即给予持续心电监护6h，每30min记录1次生命体征，6h后改为每2h记录1次。术后1h，患者主诉右上腹疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30min后复查VAS评分降至2分，疼痛缓解；术后4h，患者体温升至38.3℃，无寒战，考虑为栓塞后综合征，遵医嘱给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），30min后复测体温37.9℃，1h后降至37.5℃；术后6h，解除心电监护，生命体征平稳：体温37.4℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压132/84mmHg。术后第1天晨，复查肝功能：ALT102U/L，AST90U/L，总胆红素21μmol/L，白蛋白33g/L，较术前略有升高，遵医嘱将还原型谷胱甘肽剂量调整为1.8g静脉滴注；术后第2天，复查肝功能：ALT91U/L，AST81U/L，总胆红素20μmol/L，指标较前下降，继续保肝治疗。穿刺点与体位护理：术后每2h观察穿刺点，无渗血、肿胀；穿刺侧肢体制动12h，期间协助患者进行左侧肢体活动（如踝关节屈伸、膝关节轻微弯曲），每2h协助患者翻身（向左侧）1次，避免压疮。术后12h，解除弹力绷带，观察穿刺点无异常，协助患者缓慢坐起，指导其在床上活动；术后24h，协助患者下床站立，逐渐行走，患者无头晕、乏力等不适，穿刺点仍无异常。饮食与并发症护理：术后6h，患者无恶心呕吐，遵医嘱给予少量温开水，观察无不适后，给予米汤50ml，告知患者少量多餐；术后8h，给予小米粥100ml，患者进食良好，无腹胀；术后第1天，改为半流质饮食（鸡蛋羹、软面条），指导患者进食清淡、易消化食物，避免油腻，患者每餐可进食约200ml；术后第3天，过渡到普食，进食清蒸鱼、炒青菜，无不适。术后第1天下午，患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液4mg静脉推注，30min后恶心缓解；整个术后期间，患者无穿刺部位血肿、消化道出血等并发症。心理护理与出院指导：术后每日与患者沟通，告知其手术效果（术后CT显示肿瘤血供明显减少，栓塞成功），缓解其对预后的担忧；针对患者“术后会不会复发”的疑问，解释术后需定期复查、坚持抗病毒治疗，可降低复发风险。出院前1d，再次强化健康指导：①药物服用：恩替卡韦片0.5mg，每日1次，空腹服用，不可自行停药；②饮食：清淡饮食，多吃高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）食物，避免饮酒、辛辣刺激食物；③活动：术后1个月内避免重体力劳动，可散步（每次15-20min，每日2次），逐渐增加活动量；④复查：术后1个月复查肝功能、AFP、腹部CT，若出现腹痛加剧、发热＞39℃、呕血、黑便，及时就诊。患者及家属均表示掌握相关知识，愿意遵医嘱执行。（四）出院护理患者于8月23日出院，出院时生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg；肝功能：ALT78U/L，AST65U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白34g/L；穿刺点愈合良好，无疼痛、发热等不适。出院时为患者整理病历资料、出院小结，告知其携带资料复诊，留下科室联系电话，方便患者咨询；协助患者办理出院手续，护送其至病房门口，叮嘱其注意安全，按时复查。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛管理及时有效：通过制定个性化的疼痛评估与干预计划，术后密切监测疼痛变化，及时给予镇痛药物，结合非药物干预，患者疼痛得到有效控制，术后48h内VAS评分稳定在3分以下，未出现因疼痛导致的睡眠障碍，提高了患者舒适度。焦虑缓解效果显著：通过针对性的沟通疏导、成功案例分享及医保指导，患者焦虑情绪明显缓解，从入院时的睡眠障碍、情绪紧张，转变为主动配合治疗，夜间睡眠时间恢复正常，为手术顺利进行及术后恢复奠定了良好基础。并发症预防到位：术后严格落实穿刺点护理、体位指导、病情监测，患者未发生出血、穿刺部位血肿等严重并发症；对栓塞后综合征（发热、恶心、疼痛）及时识别并处理，症状均在短时间内缓解，未影响患者恢复。健康指导效果良好：采用“口头讲解+图文手册+问答巩固”的方式，结合患者需求调整指导内容，患者出院前能准确复述手术流程、术后护理要点及出院后注意事项，提高了患者的疾病管理能力和治疗依从性。（二）护理不足之处疼痛评估细节不足：术后虽按计划评估疼痛，但未详细记录疼痛的诱发因素（如翻身时疼痛加重），对非药物干预（如放松技巧）的效果评价不够具体，仅记录患者“感觉疼痛缓解”，未量化评价（如VAS评分下降幅度）。情绪监测深度不够：术后关注患者疼痛、并发症等生理问题较多，对患者情绪变化的监测不够深入。患者术后第1天因发热、轻微恶心，出现短暂的情绪低落，未及时发现并给予针对性疏导，仅在常规沟通中提及，未能充分满足患者的心理需求。健康指导个性化不足：出院指导中，对患者术后活动量的建议（如“避免重体力劳动”）不够具体，未结合患者农民的职业特点，明确其术后1个月内可从事的活动（如能否种菜、喂鸡），可能导致患者出院后对活动量的把握仍不明确；对患者家属的指导较少，未充分发挥家属在患者术后康复中的支持作用。多学科协作不足：患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，术后需长期抗病毒治疗，但护理过程中未主动邀请感染科医生会诊，仅遵医嘱给予抗病毒药物，对患者抗病毒治疗的长期管理（如药物不良反应监测、耐药性检测）指导不够全面，可能影响患者长期治疗效果。（三）改进措施优